乳腺纤维腺瘤病程

2016.10.31. 09:16

患者唐文玉，女，26岁，因“发现右侧乳房包块2+月”于2016年10月31日09:11入院，其病史特点如下:

1.患者唐文玉，女，26岁，病程较长，发病较缓。

2.现病史：入院前2+月，患者偶然扪及右乳腺肿块，不伴有疼痛，可以在乳房内活动，约“蚕豆”大小，不伴有皮肤水肿与凹陷，无乳头内陷固定，无乳头溢血溢液，无乳房疼痛。于绵阳市肿瘤医院彩超提示：右乳实性结节，未予特殊处理；今为求手术治疗来我院乳腺科门诊，复查乳腺彩超提示：1.右侧乳腺弱回声（考虑纤维腺瘤），BI-RADS 3类2.左侧乳腺弱回声结节BI-RADS 3类；以“双乳多发性纤维腺瘤”收入院手术治疗。患者发病以来精神状况良好，大小便正常，体重无明显改变。

3.既往史：5年前于我院行“左侧乳房纤维腺瘤切除术”，余未问及特殊病史。

4.查体:T: ℃,P: 次/分,R: 次/分,BP: / mmHg，发育正常，意识清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，心肺未见明显异常。双侧乳房对称，皮肤无桔皮样水肿，无酒窝征，乳头无内陷固定，无乳头溢血溢液。右侧乳房12点据乳头约2cm处扪及肿块约2×1cm，质地略硬，边界清楚，可以在乳房内推动，无压痛。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，肾区无叩痛。脊柱无畸形,活动自如，双下肢无水肿。双侧乳房对称，皮肤无桔皮样水肿，无酒窝征，乳头无内陷固定，无乳头溢血溢液。

5.辅查:我院门诊彩超示（2016-10-30）：1.右侧乳腺弱回声（考虑纤维腺瘤），BI-RADS 3类2.左侧乳腺弱回声结节BI-RADS 3类。

综上所述，考虑入院诊断为：双乳多发性纤维腺瘤。

诊断依据：1、患者青年女性，以双侧乳房多发包块结节为主要表现，不伴有皮肤水肿与凹陷，无乳头内陷固定，无乳头溢血溢液；2、查体：双侧乳房对称，皮肤无桔皮样水肿，无酒窝征，乳头无内陷固定，无乳头溢血溢液。右侧乳房12点据乳头约2cm处扪及肿块约2×1cm，质地略硬，边界清楚，可以在乳房内推动，无压痛；3、辅助检查：乳腺彩超 1.右侧乳腺弱回声（考虑纤维腺瘤），BI-RADS 3类2.左侧乳腺弱回声结节BI-RADS 3类；故考虑诊断。

鉴别诊断:乳腺癌依据：本病多为乳房单发包块为主要表现，伴有乳房变性，如桔皮样水肿、酒窝征、乳头无内陷固定等表现，查体包块固定，边界不清等表现，故不考虑；可术后行病理检查鉴别。1.乳腺脓肿乳房处疼痛明显，局部皮肤发红、皮温升高，可扪及波动感，彩超可鉴别；2.乳腺癌患者年龄小，体重无明显下降，双侧腋下未见肿大淋巴结，乳房处皮肤无桔皮样改变，需术后病检支持。

诊疗计划:普外科2级护理，普食，完善凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质、心电图等术前检查，择期手术治疗。

医师签名: 李建2016.11.01. 08:25 刘林波主治医师查房记录

今日刘林波主治医师查房指出：患者青年女性，以发现右侧乳房包块为主要表现，不伴有疼痛，不伴有皮肤水肿与凹陷，无乳头内陷固定，无乳头溢血溢液，无乳房疼痛，无畏寒、发热，无胸闷、气紧，无心慌、心悸等不适，查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见确切异常，右侧乳房12点据乳头约2cm处扪及肿块约2×1cm，质地略硬，边界清楚，可以在乳房内推动，无压痛。右侧乳房9-10点据乳头约1cm处扪及两个约1.5×1cm结节，质地略硬，边界清楚，可以在乳房内推动，无压痛。左侧乳房未查见确切异常，辅助检查：肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片等检查未见异常，目前考虑诊断：双乳多发性纤维腺瘤诊断依据：患者青年女性，以双侧乳房多发包块结节为主要表现，不伴有皮肤水肿与凹

陷，无乳头内陷固定，无乳头溢血溢液，查体：双侧乳房对称，皮肤无桔皮样水肿，无酒窝征，乳头无内陷固定，无乳头溢血溢液。右侧乳房12点据乳头约2cm处扪及肿块约2×1cm，质地略硬，边界清楚，可以在乳房内推动，无压痛。右侧乳房9-10点据乳头约1cm处扪及两个约1.5×1cm结节，质地略硬，边界清楚，可以在乳房内推动，无压痛，辅助检查：乳腺彩超1.右侧乳腺弱回声（考虑纤维腺瘤），BI-RADS 3类2.左侧乳腺弱回声结节BI-RADS 3类；故考虑诊断。鉴别诊断：乳腺癌依据：本病多为乳房单发包块为主要表现，伴有乳房变性，如桔皮样水肿、酒窝征、乳头无内陷固定等表现，查体包块固定，边界不清等表现，故不考虑；可术后行病理检查鉴别。处理：现患者术前检查未见确切异常，与患方沟通后患者选择行彩超引导下双侧乳腺包块旋切术，密切观察病情变化。

医师签名：刘林波/ 李建

2020年06月16日09时22分陈涛副主任医师查房记录今日陈涛副主任医师查看患者后指出：患者术后第一天，神志清楚，精神、食欲等一般情况可，二便正常，诉手术切口稍感疼痛不适，可忍受，无畏寒、发热，无胸闷、气紧，无右侧乳房及胸壁感觉异常，手术切口加压包扎，无渗血，治疗上观察1天切口无异常可安排明日出院。

上级医师签名：陈涛手签：医师签名：田昊手签：2020年06月17日09时00分张子豪主治医师查房记录今日张子豪主治医师查看患者后指出：患者术后第二天，一般情况可，未诉疼痛等特殊不适，无畏寒、发热，无胸闷、气紧不适，查体手术切口愈合可，无裂开、红肿、渗液，手术切口周围无感染异常，现患者病检未回，嘱患者追踪病检结果，可安排出院。

上级医师签名：张子豪手签：医师签名：田昊手签：