医嘱规范与质控 - 360文档中心

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相关资质

•由本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具执行

•执行医嘱的人员，必须是本院具备护士资格的人员，其他人员不得执行医嘱

医嘱分类

临时医嘱

口头医嘱

长期医嘱两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

一次性完成的医嘱，

如一次性的检查、治疗、用药等指令，有效时间在24小时内。

指在抢救患者、需立即处置，医师口头直接下达的医嘱。

医嘱规范--新开医嘱

新入院病人、转科、手术后病人的医嘱，应在病人达到病房一小时内开出

急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱查房2小时内开出

病情变化随时开具。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下达

每项医嘱一般只包含一个内容，开具医嘱后，要复查核对

医嘱内容：

•护理级别

•隔离种类

•饮食

•体位

•各种检查和治疗

•药物名称、剂量、用法

长期医嘱一般顺序

•护理常规，如内科护理常规

•护理级别，如一级护理

•饮食，如普食，糖尿病饮食

•病情，如病危、病重，如一般疾病不用写

•体位，如卧位，绝对卧床，抬高患肢

•特殊处理，如测血压、雾化吸入等

•各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写

•临时医嘱

•按医学指令的时间顺序书写，立即执行医嘱必须在规定时间内执行（15分钟内）

处方权申请、审批、授予流程

新进医生到医务科完成执业医师注册或

变更流程

医生填写处方权申请，科主任签字，

医务科考试

医师到医务科、药房签字留样，

信息科开通

医嘱执行的流程

•医生开医嘱---提交护士站---护理人员复核---护理信息系统生成---护理人员执行

信息系统对医嘱的管理

•系统自动根据医生所开医嘱的时间、使用频次来获取该条医嘱当日需执行几次

•例如：11-16 10:50 10%葡萄糖注射液 100ml 静滴bid 首日次数2

•首日次数即为该条医嘱当日需要执行几次

规范

01.不规范现状及原因02.质控要点03.闭环管理

04.

CONTENTS

门诊处方不规范现状

使用时间过长

处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

适应症不适宜

急诊处方超过3日用量

，门诊处方超过7日用量

不规范医嘱现状

1.药物名称错误

2.溶剂选择不当、配伍不当、剂量不当、用法不当、用药频次不当、用药浓度不当

3.执行科室错误：医生未根据医嘱内容选择不同的执行科室，延误医嘱执行。

4.长期医嘱与临时医嘱混淆

5.医嘱不完整

6.录入医嘱时间与实际执行时间不符

7.医嘱停止不及时:会导致每日计费、发药等现象

8.用药或治疗频率开具错误

9.出院带药不规范

10.重复开具检查

11.对收费项目不清楚

12.有医嘱无对应的报告单

护士执行医嘱中常见问题

1.遗漏执行医嘱

2.经验不足，未校对出问题医嘱

医嘱不规范的原因

1.医嘱变动较大，频繁修订医嘱导致不规范医嘱增多

2.进修、规培、实习医生对用药的名称、剂量及使用方法欠熟悉

3.对电子病历系统设置不熟悉

4.门诊已做检查，待入院时部分检查尚未完成，医生不知情时可能再次开具相同检查。或者患者病情变化需急诊检查时，没有停止对应的普诊检查医嘱，导致检查预约后需退费处理

不规范医嘱导致的不良后果

1.被护理人员在检查和执行医嘱时及时发现并有效规避，避免差错或事故

2.增加护理工作量，医护关系不和谐

3.导致医疗差错或事故，医疗纠纷

（一）提高自我防范意识

1.加强卫生法律法规的培训与学习

2.熟练掌握电子医嘱应用

加强新进医生电子病历系统培训

3.录完医嘱，核对提交；处理医嘱时，再次核对（二）认真落实各项规章制度和操作常规

1.加强责任心教育

2.“谁执行谁负责”的原则