内耳眩晕症病历
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内耳眩晕症病历
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溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名性别年龄病室床位住院号
入院记录一
姓名吴章忠婚况已婚
性别男职业农民
年龄 63 岁籍贯溆浦
民族汉住址西湖1组
入院时间 2012-09-08 记录时间 2012-09-08
病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠
主诉:眩晕,呕吐2天。
现病史:
患者昨晚无明显诱因出现眩晕,头痛,伴恶心欲吐,不敢睁眼,不敢活动,动则眩晕更剧,静卧则稍缓,面色苍白,皮肤湿冷,为求进一步治疗,由家属用摩托车送入我院治疗,病后神清楚,精神极差。
既往史:既往有“低血钾”病史,无“结核、肝炎、伤寒”等传染病史,无手术、外伤史,无输血、药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生本地,无长住外地史,无特殊环境、毒物接触史。
婚育史:22岁结婚,生2女,爱人及子女均健。
家族史:家族中无特殊病史可询。
体格检查:
T 36.5C P 73次/分 R 19次/分 BP 115/60mmHg
溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名性别年龄病室床位住院号
入院记录二
发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,面色苍白,低头闭目, 皮肤湿冷,不敢活动,表情痛苦,检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染,未见皮疹和出血点,浅表淋巴结不肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,无鼻翼煸动,鼻腔内无分泌物,鼻旁窦无压痛,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉未见明显充盈,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓形态正常,触无异样,叩呈清音,双肺呼吸音清淅,未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心前区无隆起,心界不大,心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0.5cm处。心率73次/分,律齐,未闻及明显杂音。舟状腹,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,未扪及包块,上腹部稍有压痛,胆囊点和麦氏点无压痛和反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛。二阴未查,脊柱及四肢未见明显异常,生理反射可,未引出神经系统病理反射。
辅助检查:缺
入院诊断:内耳眩晕症
溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名性别年龄病室床位住院号
病程记录一
2012.9.8 7:00
一、病例特点:
1、患者吴章忠,男,63岁,病程2天。
2、突然出现眩晕,头痛,伴恶心欲吐,不敢睁眼,不敢活动,动则眩晕更剧,静卧则稍
缓,面色苍白,皮肤湿冷。
3、既往有“低血钾”病史。
4、体查:T 36.5℃ P 73次/分 R 19次/分 BP 115/60mmHg神志清楚,精神较差,面
色苍白,低头闭目, 皮肤湿冷,不敢活动,表情痛苦,双肺呼吸音清淅,未闻及干湿
性罗音和痰鸣音。心率73次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹部(-),双肾区无叩击
痛,双下肢无水肿。
5、辅助检查:缺。
二、初步诊断:内耳眩晕症。
三、诊断依据:
1、患者吴章忠,男,63岁,病程2天。
2、突然出现眩晕,头痛,伴恶心欲吐,动则
眩晕更剧,静卧则稍缓。3、神志清楚,精神较差,面色苍白,低头闭目, 皮肤湿冷,不敢活动,表情痛苦,双肺呼吸音清淅,未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹部(-),双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。支持诊断。
四、病例分型:A型
五、诊疗计划:
1、内科护理常规,‖级护理。
2、完善相关检查。
3、抗晕止呕,改善内耳血液循环及对症支持治疗。