第一季度院内会诊总结

第一季度院内会诊总结

一、抽查情况：xx年第一季度共抽查有院内会诊的院内病历114份，涵盖全院27个临床科室，包括环节病例60份，终末病历54份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊8份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况，现将检查情况总结如下：

1、存在问题：抽查的有院内会诊的54份终末病历中，44份按照医院会诊制度要求执行，合格率为

81、48%。会诊制度执行不到位的终末病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：1）未在病程记录中书写会诊记录；2）会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通及会诊意见的执行情况）；3）未采纳会诊医师意见没有加以分析；4）会诊时限乱写。受邀会诊科室：1）未按规定时限完成会诊；2）纸质会诊单未填写或未签名。

2、所有抽查的病历能较好的把握会诊指征；参加科间会诊的医师资质均为应邀科室的总住院医师或主治以上医师、参加急会诊医师为有资质的值班医师或总住院医师，所有的应邀会诊医师均能按要求填写会诊意见。（我院为提高会诊质量，自行要求申

请医师在会诊记录中书写“与患者沟通会诊医师意见”情况）全文结束》》年第一季度抽查会诊病历会诊制度落实情况统计（表一）月份抽查病历数（份）合格病历数（份）合格率1月3826

68、42%2月3730

81、08%3月3928

71、80%合计11484

73、69%xx年第一季度院内会诊制度执行情况缺陷统计（表二）月份存在问题1月2月3月合计占被抽查病历比例会诊申请填写不合格52613

11、40%未按时完成会诊记录书写或书写错误73515

13、16%未按会诊意见执行，无分析121

43、50%

二、存在问题原因分析：

1、部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。

2、部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。

3、个别医师随意修改会诊时限，导致会诊时限出现非10min 或48h的情况。

三、改进措施

1、加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。

2、建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。

3、会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。

医务科全文结束》》年4月8日