DAS成人未预料的困难气管插管管理指南

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
唤醒病人
术后监护与随访 制定紧急气道处理计划 监测并发症 完成困难气道警示表 亲自与病人沟通并记录 向全科医生和当地数据库递交书面报告
反复强调优先氧合
强调肌松药使用
涵括了全麻常规诱 导和快速顺序诱导 中遇到的未预料困 难气管插管问题
将视频喉镜和声门上气道工具位置提前 明确气道操作的尝试次数上限
强调及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败
20-25度头高位预给氧、持续正压通气已表明可延迟肥胖病人缺氧的 出现。呼吸暂停期间,呼吸暂停到去氧合的时间也能通过正压通气得 到延长。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
鼻腔给氧被证实可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间。 通过特定鼻导管的、经鼻湿化高流量氧气(高达70L/min)已被证实 可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间,尽管它作为预给 氧方法的有效性还没有得到全面评估。 呼吸暂停的预给氧是近来一个研究点,需要进一步证据。 除去标准预给氧和面罩通气外,在高风险病人,推荐鼻导管给氧。
首次提出保证氧合后“停下来,想一想”
环甲膜切开用刀不用针 强调人员和加强训练的重要性等
Fra Baidu bibliotek
术前评估和计划
气道管理潜在问题在术前都得到确认时是最安全的;
术前气道评估应该常规进行,来确认可能导致面罩通气困难、SAD置 入、气管插管或颈前紧急气道的因素;
误吸风险的评估是气道管理计划中一个关键组成部分。 术前应采取数个步骤来减少胃内容物的体积和PH值,如禁食和
所有病人在全麻诱导前都应该预给氧。
呼吸系统内合适流速的、100%纯氧可达到去氮,维持有效面罩密封 直到呼末氧气比例达到0.87-0.9。
预给氧增加氧储备、推迟缺氧出现,为喉镜暴露、气管插管、以及万 一插管失败时气道救援争取更多的时间。
在健康成年人,呼吸室内空气时呼吸暂停到去氧合的时间(定义 为:呼吸暂停出现到外周血氧氧合度降低到小于等于90%的时间间隔) 被限制到1-2分钟,但是通过预给氧可延长到8分钟。
面罩通气
100%氧气面罩通气在麻醉诱导后应该尽快开始。 如果遇到困难,应该最优化气道体位、尝试比如压额或抬颌在内的气 道策略。 应该考虑口咽或者鼻咽通气道,应该使用四手手法(双人或者压控机 械通气)。 嗅花位增加咽部空间、改进面罩通气。 麻醉不足或者肌松不足使面罩通气更加困难。
喉镜选择
与方便的直视喉镜相比,可视喉镜提供了更好的视野、现在是一些麻 醉医生的首选或者默认设备。 软性纤支镜或者可视探针,可以作为熟练掌握的医生的选择。
体位
最大化喉镜暴露和气管插管成功的机会。 在大多数病人,应用直视喉镜的最佳体位是在寰枕关节颈部屈曲、头 部伸展的经典嗅花位。 在肥胖病人,应该常规使用斜坡位来确保外耳道和胸骨上切迹的水平 对齐,这可改善直视喉镜视野。也改善了气道开放和呼吸参数、在呼 吸暂停时易化被动氧合。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
按压环状软骨被用在意识丧失到置入带套囊气管导管期间,来保护气 道免于污染,是快速顺序诱导的标准组成。
如果在快速顺序诱导期间,喉镜最初尝试困难,环状软骨压迫应 该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行;发生反流时, 环状软骨压迫应该立即再次执行。
Plan A 关 键 点
首要任务是保证氧合; 强调体位的重要性,尤其是头高位和斜坡位的突出优势; 建议所有病人常规预充氧; 对高风险病人,建议窒息氧合技术; 强调肌松药的使用; 认可可视喉镜在困难气管插管中的使用; 所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜; 建议喉镜插管次数不超过3次(3+1); 气管插管困难时避免环状软骨按压
推荐二代SAD 更换种类或型号(最多3次) 通气和氧合
↓宣布SAD通气失败
Plan C:面罩通气
如果无法面罩通气,保证充分肌松 做最后的面罩通气尝试 作双人面罩通气
↓宣布CICO
Plan D:颈前紧急气道
手术刀环甲膜切开术
成功 成功 成功
若遭遇困难→及时求助
呼气末CO2证实插管成功
停下来,想一想
权衡利弊,分析进退 1. 唤醒病人 2.经SAD气管插管 3.使用SAD继续手术 4.气管切开或环甲膜切开
喉外操作
喉外操作主要指,麻醉医师的右手或者麻醉助手后、上、右方压迫环 状软骨,可能改善喉镜视野。
气管插管的确认
一旦气管插管完成,必须确认导管正确置入到气管中。包括直视确认 导管在声门口中、双侧胸廓起伏、听诊、二氧化碳图。 持续呼末二氧化碳波形、合适的吸入和呼末CO2数值是确认肺通气的 金标准。二氧化碳图应该在每一个需要麻醉的地方可用。 呼末CO2缺失提示肺通气失败,这可能是因为插入到食管中或者完全 气道梗阻(很少见的完全支气管痉挛)。在这种情况下,最安全的是 假定插到了食管中。 可视喉镜检查、用纤支镜检查或者超声被用于确认导管准确到位。
用药; 可以考虑在有严重胃排空延迟或者小肠梗阻的病人,通过鼻胃管
机械吸引来减少残余胃容量。
快速顺序诱导
放置有套囊的气管导管是预防误吸的最佳保护方案;
琥珀胆碱是可选择的传统的肌松药; 罗库溴铵1.2mg/kg,起效速度和插管条件与琥珀胆碱相差无几,可 用舒更葡糖(sugammadex)(正确剂量16mg/kg)快速拮抗罗库 溴铵的作用。
气管导管选择
较小型号的气管导管更容易插进去,因为在导管进入声门口时能保持 喉入口的较好视野。较小型号的气管导管引起气道损伤的几率也较小。
喉镜暴露
每次尝试都应该在最佳条件下进行,因为反复尝试喉镜和气道设备与 预后差以及发展成CICO状态相关。
如果插管困难,重复相同操作基本没有意义,除非做出一些改变 来提高成功几率。这可能包括病人体位、插管设备或者镜片、附属设 备如引导物或者探条、神经肌肉阻滞深度、以及人员。 喉镜暴露次数应该限制在3次。第四次尝试仅适用于更加有经验的麻 醉医师。
诱导药物选择
丙泊酚,最常用的诱导药物,抑制喉反射、比其他药物提供气道管理 的更好条件。 强调了在反复气管插管尝试期间,确保病人有合适的麻醉深度很重要。
神经肌肉阻滞
如果插管困难,在没有完全神经肌肉阻滞时,进一步尝试不应该继续。 神经肌肉阻滞消除喉反射、增加胸廓顺应性、易化面罩通气。气
道管理时遇到任何困难,都应该确保完全神经肌肉阻滞。 罗库溴铵起效迅速,能被舒更葡糖立即拮抗,尽管过敏的机率可能比 其他非去极化肌松药更高。
2015年DAS成人未预料的 困难气管插管管理指南
LOGO
2015DAS成人未预料困难气管插管管理流程
Plan A:面罩通气与气管插管
优化头颈部体位 常规预充氧 保证充分肌松 直接/可视喉镜(最多3+1次) 喉外手法 探条 移除环状软骨按压 维持氧合和麻醉
↓宣布气管插管失败
Plan B:保证氧合 置入SAD
相关文档
最新文档