DAS成人未预料的困难气管插管管理指南

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急诊气管插管操作指南(成人)

1.戴手套口罩帽子；2.确认现场环境安全，记录抢救时间（看手表汇报“现在是北京时间X点X分”）；3.拍双肩双耳喊“先生你怎么了”，汇报“患者无反应”；4.摸颈动脉同时看胸廓起伏，数“1001”到“1008”，汇报“患者有脉搏，无呼吸，立即行气管插管”；5.站到患者头侧检查患者口腔内无异物、有分泌物，先进行吸痰：确认“吸痰包包装完整、有效期内”后打开吸痰包，右手戴上包内的手套并送管入口内，左手堵住负压端的侧口，螺旋形上升吸痰管吸15秒，出管，缠绕在右手上连同手套一同脱下来，仍至污染区；6.开放气道（嗅花位），面罩去氮给氧（E-C手法），交予助手持续通气2min，一次数“1001”，两次之间相隔6s，间隔不通气时要拿开面罩；7.助手通气同时操作者准备气管导管：确认“气管导管包装完整、有效期内”后开包（男性患者选择7.5-8.5的气管导管）→检查充气套囊是否漏气（蓝色那个气囊打15-20ml气进去后不瘪下去则为不漏气，打气时注射器一定要顶住套囊内黄色的气门芯）并汇报“充气套囊气密性良好”，检查气密性完毕后抽空气体，注射器内预留10ml气体→确认“导丝包装完整、有效期内”后开包并插入导丝→将套管与患者气道外观对比并塑形→棉签涂上石蜡油后按照上、下、左、右、尖端的顺序依次润滑气管导管，置于一旁备用；8.选择中号喉镜镜片并与患者口角到耳垂的气道部分外观对比（确认距离适当），注意切勿用手触摸镜片前端→组装喉镜对着手掌心检查并汇报“光源聚光良好”→关闭灯光（在铺巾上磕一下磕松即可）备用；9.准备牙垫、胶布（一长一短共两条，以操作台为度量衡），听诊器戴好；10.右手拇指与示指掰开患者右侧口角，左手持喉镜自右侧口角插入口腔，将舌头向左侧推开，喉镜镜片自舌面缓缓向下滑入舌与会厌之间；11.喉镜手柄向上向前提，充分暴露声门，必要时请求助手帮忙抬高患者头部呈过伸位，注意喉镜与上门齿要有一定距离（不能有撬动门齿的声音）、且进入深度不得过深；12.右手持气管套管插入，过声门即让助手拔掉导丝；注意不要误插入食管，否则气囊通气时仅表现为胃部扩张胀气；13.继续将导管向下送，直至到门齿距离达22-24cm；（这个时候不要急着撤掉喉镜！！！）14.左手固定插管和喉镜（插管靠在喉镜柄的小槽内？），右手放置牙垫（先打横进口再转成竖向，塞入口内紧贴牙齿和牙龈，不能在口外贴着嘴唇）→撤掉喉镜，手始终要固定好插管防止滑脱，未打气固定好导管前手千万不能松开！！！；15.助手将患者头轻柔复位；16.助手自充气套囊打入10ml气体以固定气管导管；17.助手按压气囊通气，同时操作者戴好听诊器确认导管位置正确（先听胃泡区、再弓字形听双肺四个点，汇报“未闻及胃泡区气过水音，双肺呼吸音对称，插管成功，准备固定”）；18.胶布固定（长胶布自患者左侧口角旁开始贴，第一圈只绕气管导管，第二圈只绕牙垫和充气套囊管；短胶布将气管导管、牙垫、充气套囊管三者一同缠绕两圈再贴至对侧；长短两条胶布贴成相互交叉的形状）。

成人重症患者气管插管管理指南(2020完整版)

成人重症患者气管插管管理指南（2020完整版）前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。

但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。

不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。

尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。

对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。

急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。

气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。

ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。

ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。

此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。

危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。

液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。

常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。

其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。

ICU 发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。

尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。

病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。

在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。

成人重症患者气管插管管理指南2-方案A

成人重症患者气管插管管理指南2-方案A方案A：准备、氧合、诱导、面罩通气、插管团队组建和插管前小结插管前准备好检查列表（图.2)。

团队负责人保证人员分工明，策略(方案A、B/C和D)都已知晓且征询过意见，包括是否还需要专家。

准备设备和药物并把流程摆放在明显位置(图.3)。

插管失败发生时是否唤醒患者的计划也已达成一致。

同时可以着手开始预充氧技术。

初始气道管理的体位摆放当耐受时，令坐起或倾斜使患者置于头高位25-30°然后摆放头颈位置：颈椎下部屈曲上部伸展——“伸缩位，或嗅物位”。

倾斜床头整体抬高有利于怀疑有颈椎损伤的患者。

置于斜坡位(外耳道与胸骨上切迹处于同一水平)有利于肥胖患者，而且头应沿着颈部尽量伸展使面部呈水平位。

处于最佳体位更容易保持上气道通畅和易于进入，增加功能残气量，并且可能降低误吸风险。

床垫要足够牢固以利环状软骨施压（环状软骨压迫）、头部伸展、环甲膜切开等操作。

监测标准监测应包括血氧，二氧化碳分析仪波形，血压，心率，心电图，如果有应监测呼气末氧浓度。

预充氧和保证氧合预充氧重症患者特别容易缺氧且容易出现缺氧损害，而“标准”预充氧仅部分患者有效。

没有呼吸衰竭时，使用面罩紧贴面部预充氧，给10-15 L/min 100%纯氧3分钟。

不推荐使用Hudson型面罩预充氧，无论是否有储氧气囊。

使用带有调节阀的回路能够提供持续气道正压，但不能精确控制压力水平。

二氧化碳波形轮廓消失或衰减表明漏气严重，使用双手或者大小合适的面罩可以减少漏气。

预充氧是否充分最好采用呼气末氧浓度（＞85%）监测。

对于缺氧患者，CPAP和无创通气可能是有益的。

已证明使用无创通气给予CPAP(5–10 cmH2O)和呼吸支持(潮气量7–10 ml/kg)能够改善氧合。

CPAP能降低与呼吸100%纯氧相关的吸收性肺不张。

气道压力超过20cmH2O时可能发生胃扩张。

对于气管切开伤口未完全愈合的患者，为了CPAP必须闭塞漏口。

2015年DAS成人未预料的困难气管插管管理指南

唤醒病人
术后监护与随访制定紧急气道处理计划监测并发症完成困难气道警示表亲自与病人沟通并记录向全科医生和当地数据库递交书面报告
↓宣布CICO
Plan D：颈前紧急气道
手术刀环甲膜切开术
反复强调优先氧合强调肌松药使用将视频喉镜和声门上气道工具位置提前
涵括了全麻常规诱导和快速顺序诱导中遇到的未预料困难气管插管问题
体位
最大化喉镜暴露和气管插管成功的机会。在大多数病人，应用直视喉镜的最佳体位是在寰枕关节颈部屈曲、头部伸展的经典嗅花位。在肥胖病人，应该常规使用斜坡位来确保外耳道和胸骨上切迹的水平对齐，这可改善直视喉镜视野。也改善了气道开放和呼吸参数、在呼吸暂停时易化被动氧合。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
快速顺序诱导
放置有套囊的气管导管是预防误吸的最佳保护方案；琥珀胆碱是可选择的传统的肌松药；罗库溴铵1.2mg/kg，起效速度和插管条件与琥珀胆碱相差无几，可用舒更葡糖（sugammadex）（正确剂量16mg/kg）快速拮抗罗库溴铵的作用。按压环状软骨被用在意识丧失到置入带套囊气管导管期间，来保护气道免于污染，是快速顺序诱导的标准组成。如果在快速顺序诱导期间，喉镜最初尝试困难，环状软骨压迫应该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行；发生反流时，环状软骨压迫应该立即再次执行。
除去标准预给氧和面罩通气外，在高风险病人，推荐鼻导管给氧。
诱导药物选择
丙泊酚，最常用的诱导药物，抑制喉反射、比其他药物提供气道管理的更好条件。强调了在反复气管插管尝试期间，确保病人有合适的麻醉深度很重要。
神经肌肉阻滞
如果插管困难，在没有完全神经肌肉阻滞时，进一步尝试不应该继续。神经肌肉阻滞消除喉反射、增加胸廓顺应性、易化面罩通气。气道管理时遇到任何困难，都应该确保完全神经肌肉阻滞。罗库溴铵起效迅速，能被舒更葡糖立即拮抗，尽管过敏的机率可能比其他非去极化肌松药更高。

2022年ASA《困难气道管理实践指南》解读【2024版】

新版ASA指南的更新内容
▪ 制定困难气道处理策略
▪ 新版ASA指南中困难气道处理流程将“可视喉镜辅助插管作为初始的处理困难气道的无创方法”和“经鼻或经口盲探插管”删除，原因在于目前的文献资料不足以评价在处理困难气道的过程中使用哪一种工具和方法或哪一种使用顺序最有效；也不足以评价在首次插管失败后再次使用哪一种工具和方法最有效。
新版ASA指南的主要内容
▪ 困难气道管理的准备
（1）建议困难气道车应该配备以下工具：呼吸球囊、吸痰管及吸引设备、各种型号的面罩、口咽和鼻咽通气道、喉镜片和喉镜柄、气管导管、探条、管芯、紧急有创气道工具、声门上工具、润滑剂、鼻导管和吸氧面罩、可视喉镜、监护仪、麻醉诱导和维持的药物、抢救药物、插管钳、可用于插管的支气管软镜、牙垫、喷射通气设备、各种型号的气管交换导管、呼气末二氧化碳监测仪、困难气道处理步骤或流程图、去雾剂等。
新版ASA指南的主要内容
▪ 未预料和紧急困难气道的处理（1）寻求帮助。（2）尽可能给患者维持氧合，如：在尝试插管期间，低流量或高流量经鼻给氧。（3）在处理未预料的困难气道时，评估使患者苏醒和(或)恢复自主呼吸的益处，评估无创和有创方法各自的优势。无创方法和已预料困难气道的处理类似，如遇到不能插管也不能通气的情况，可采取环甲膜穿刺、环甲膜切开和气管切开等有创方法，在适当的时候可启用ECMO。
▪ 术前评估新增了误吸风险的评估、超声测量和3D打印技术
▪ 在术前评估气道时，新增了对患者误吸风险的评估。针对困难气道的体格检查、特别是体表解剖标志的测量预测困难气道时，新增了颈围与甲颏间距之比、身高与甲颏间距之比、颏舌间距以及超声在困难气道评估中的应用，如：利用超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离来预测困难气道。新版ASA指南还新增了3D打印等先进技术在气道评估中的应用。

成人气管插管操作规范和评分标准p课件

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7、插入气管导管: 操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离常在21～23cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。
5、准备时间不超过2分钟（超过扣25分）。 6.准备顺序颠倒（扣2.5分），未发现套囊漏气的
导管用于插管（扣10分）。
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（二）操作（共75分）
1、喉镜使用得当，手柄握位恰当（5分），镜片深度适中（2.5分）。不能有撬动门齿的声音（5分），声门暴露充分(2.5分)。
2、气管导管进入深度适当，模拟人未出现单肺通气(10分)。
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3、准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。
4、准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。
5.准备固定胶布和听诊器。
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6.暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门。
（一）准备（共25分） 1、病人体位摆放得当，抬颏推额，气道开放满意
（2.5分）。体位保持好、无回位（2.5分）。 2、去氮给氧：动作正确，面罩位置恰当，通气时
无漏气（5分）。 3.准备动作流畅、操作轻柔（2.5分），相关物品放

气管插管困难应急预案

气管插管困难应急预案---值得借鉴指导思想:准备充分,处理果断,团结协作,确保安全根据我院我科实际情况与条件,结合临床麻醉中具体病情,分别制定以下十一套气管插管困难应急预案.每套方案皆须具体问题,具体分析,合理对待,灵活运用.方案按顺序进行操作处理.各种麻醉和插管的具体方法不赘述一择期手术气管插管困难应急预案麻醉器械,药品的日常准备与定期消毒,维护平时需经常检查与准备的物品:氧源,监护仪,麻醉机及零配件,螺纹管,面罩,气囊,钠石灰,简易呼吸囊,气管切开包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型气管导管,普通麻醉喉镜,插管钳,导管芯,衔接管,牙垫,口咽通气道,局麻药喷雾器等.急救及麻醉药品:肾上腺素,麻黄素,多巴胺,间羟胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶碱,利多卡因,罗哌卡因,咪唑安定,氟哌啶,氟吗西尼,芬太尼,吗啡,哌替啶,曲马多,纳洛酮,氯胺酮,异丙酚,安氟烷,司可林,卡肌宁,万可松,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,聚明胶肽,右旋糖酐,苏打等术前访视病人须认真细致,根据病情判断插管困难程度,初步决定麻醉及插管方式,并向病人和家属作好解释,求得病人理解与合作,并签字.如麻醉风险和插管难度很大,经与主管医生协商,请示院领导,可考虑停止手术,转上级医院治疗麻醉前访视及评估内容: ① 查看病历② 问诊:了解现病史,手术麻醉史,心肺疾病史,头颈外伤及放疗史,有无"打鼾". ③ 一般视诊:观察有无上呼吸道及头颈结构异常,包括过度肥胖,颈项粗短,颈部巨大肿块,口颈斑痕挛缩,唇腭裂,巨舌,颞颌关节强直,腮腺肥大,喉结过高,小下颌等. ④ 观察张口度.正常 3.5-5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜. ⑤ 察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等. ⑥ 观察口咽部结构,并作马兰帕蒂(Mallampati)分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败. ⑦ 检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如. ⑧ 测量颌甲间距.>6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,<6.0cm,插管困难大. ⑨ 必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大. ⑩ 呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况作好麻醉前小结和科内讨论,必要时请求院内会诊,最终确定麻醉插管方案及备用方案.麻醉前一日及施术前再次检查麻醉器械,药品和应急用物是否齐全,做到准备充分,随取随用,心中有数,镇定自如.如无困难,按常规快诱导麻醉下经口明视气管插管方案进行操作方案Ⅰ: a 估计插管有很大困难,病人其他情况良好,在取得病人充分理解与合作的基础上,采用普通喉镜直视下清醒或半清醒插管通过助手按压喉结,更换小一号气管导管,气管导管插入管芯,将导管前端弯成"L型"或"鱼钩型",等方法试插如不成功,试行清醒盲探气管插管请高年资麻醉医师试插如仍失败,综合考虑失败原因,若系病人紧张,难以忍受等原因,清醒插管确有困难,在慎重权衡利弊并充分准备后,可施行方案Ⅱ或方案Ⅲ(见后述最终失败,应考虑停止手术,转上级医院治疗方案Ⅱ: a 估计插管有较大困难,气道控制问题不大,面罩加压给氧无困难,在严密监护下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒气管插管法处理同方案Ⅰb. 若是反射过强可考虑加深麻醉.若是因吞咽活动,肌张力过紧等原因影响操作,在直视可见Ⅰ,Ⅱ级气道情况下,可慎重考虑加用肌松剂(首选司可林)协助插管盲探气管插管及手指触探引导插管请高年麻醉医师试插以上方法均告失败,在有效面罩给氧下,等待患者苏醒,情况稳定后转上级医院方案Ⅲ: a 估计插管难度较大,在保证气道通畅,面罩加压给氧有效和严密监护下,可施行短效肌松剂司可林快诱导直视下气管插管如失败可立即盲探气管插管如仍不成功,在面罩控制通气和密切监护下,等待患者苏醒,恢复自主呼吸,情况稳定后转院方案Ⅳ: a 估计插管难度不大,面罩给氧有效,在快诱导麻醉下施行普通喉镜直视气管插管处理同方案Ⅰ准备盲探或手指引导气管插管换高年麻醉医生代插仍不成功,继续面罩控制通气,等待病人苏醒,必要时使用拮抗剂,稳定后转院治疗方案Ⅴ: a 快诱导全麻后突然出现的气道管理困难,如面罩加压给氧无效,不能压气入肺,spo2迅速下降,病人不能保持有效氧合,面临缺氧的极度危急境地,最为凶险.此时麻醉者应保持冷静,临机应变,争分抢秒,迅速判断原因,如是喉痉挛,支气管痉挛,还是误吸等.立即调正确整托下颌方法,置入口咽通气道,如无改善马上气管插管如插管失败应争分抢秒试行盲探插管1次盲插不成功,立即作环气管膜粗针头穿刺,成功后以简易接头(可以自制)接麻醉机Y型螺纹管,作快速冲氧钮高频正压通气,以暂时保证氧合.(可见<现代麻醉学>第三版气管插管章之困难气管插管节,应诗达教授着作紧急气管切开术气管切开后插入气管导管行麻醉机机械控制通气等待患者苏醒,做好后续处理工作,如找家属谈话,保留气管导管或更换气管套管,导管留置期间的处理,并发症的处理等做好心跳骤停,心肺脑复苏的准备,一旦出现立即按心肺复苏程序组织实施抢救及时转院治疗二急症手术及不能和未能预料的气管插管困难应急预案麻醉医师不应惊慌,保持头脑清醒非常重要.此时应立即观察病人呼吸,心跳,神志情况,如无呼吸,心跳,按心肺脑复苏程序处理迅速判断病情,明确病因.如外伤,急腹症等,区别对待.若系宫外孕,肠梗阻等之类手术,应争分抢秒简要询问病情,如进食情况等,简单检查气道情况,如前述④⑤⑥⑦⑧,监测生命体征,迅速作出病情及麻醉插管困难评估,拟订麻醉及插管方案准备麻醉药品,用具,面罩给氧.求助其他同事.找家属签字方案Ⅵ: A 不管有无插管困难,优先考虑采用清醒或半清醒直视下气管插管方案.要重视面罩给氧和监护盲探气管插管如高年资麻醉医师到场,请其试插在面罩给氧配合下,行环气管膜逆行引导插管迅速作紧急气管切开气管插管成功后诱导实施麻醉,注意术中监测方案Ⅶ: A 患者不配合情况下,如烦躁,激动等,在保证气道通畅,面罩给氧和严密监护下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒气管插管法实行盲探及手指触探引导插管换高年医师代插在面罩有效通气下行环气管膜逆行引导气管插管紧急气管切开气管插管成功后追加肌松剂实施麻醉,严密观察方案Ⅷ: A 初步判断插管难度较大,在保证气道通常,面罩加压有效和密切监护下,实行司可林快诱导直视气管插管法直视插管失败应迅速盲探插管1次在面罩加压给氧下等待呼吸恢复,同时作环气管膜逆行引导插管.成功后追加非去极化肌松剂作紧急气管切开插管术,机械控制呼吸继续实施手术及麻醉,做好后续处理方案Ⅸ: A 判定插管难度不大,面罩通气有效的情况下,可施行快诱导麻醉明视气管插管盲探插管高年麻醉者试插面罩给氧下行逆行环气管膜引导插管做气管切开插管术,行机控通气若以上措施皆失败,当按心跳骤停对待,及时准备心肺脑复苏方案Ⅹ: A 病人有急性上呼吸道梗阻,如喉痉挛等,一时无法解除,若面罩通气无效,应迅速调整托下颌方法,置入口咽通气道,并立即气管插管如失败立即作环甲膜或环气管膜穿刺通气,待情况稍有好转,再施行气管插管环甲穿刺通气无改善,spo2不能维持在90%以上,立即做紧急气管切开术若需继续手术,则行麻醉诱导,经气管切口插管控制呼吸,完成麻醉方案Ⅺ: A 急症手术已行快诱导麻醉下，出现面罩加压通气无效,此为最危急情况.此时应沉着冷静,迅速置入口咽通气道.若无改善,立即施行气管插管争分抢秒试行盲插1次盲插失败立即做环气管膜粗针头穿刺,成功后以简易接头接麻醉机"Y"型管,作快速充氧钮高频正压通气,暂时缓解无氧状态作紧急气管切开术气管切开后插入气管导管行机械控制通气如须继续手术,作好麻醉管理和后续处理。

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。

此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。

根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。

以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。

因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。

虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。

术程顺利，耗时30分钟。

术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。

A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。

此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。

然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。

反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。

气管插管困难应急预案

气管插管困难应急预案气管插管困难是在临床工作中常见的一种问题，给医务人员带来了许多困扰。

为了能够更好地应对这种困难情况，医疗机构需要制定相应的应急预案，以确保患者的安全和顺利进行治疗。

本文将从三个方面介绍气管插管困难的应急预案。

一、准备充分在面临气管插管困难的情况下，医务人员首先需要做好充分准备。

这包括准备好所需的设备和药物。

首先，应确保气管插管设备齐全，在数量和类型上做好准备。

其次，应保证气管插管所需的各种药物充足，如镇痛药、肌松剂等。

同时，还需要合理安排好人员，确保在应急情况下能够迅速组成稳定的团队。

二、熟练掌握相关技术在应急情况下，医务人员需要熟练掌握气管插管的相关技术，以确保操作的准确性和安全性。

首先，需要了解各种气管插管的特点和适应症，选择适当的气管插管方式。

其次，需要掌握好气管插管的操作要点和注意事项，如正确的插管位置和力度、插管前的准备工作等。

最后，应熟悉并掌握各种应对气管插管困难的技术，如使用气管镜、纤维支气管镜等。

三、快速反应和密切监测在应急情况下，医务人员需要迅速反应和密切监测患者的状况。

首先，应立即采取相关措施，如调整患者体位、给予氧气支持等，以维持患者的生命体征。

同时，需要密切监测患者的呼吸、心率等指标，及时判断患者的状况是否稳定。

若患者状况恶化，应立即采取相应措施，如紧急气管插管或其他呼吸道管理方法。

四、团队协作在应急情况下，医务人员需要紧密协作，形成一个高效的团队，以确保患者的安全和顺利进行治疗。

团队成员应明确各自的角色和职责，进行密切配合。

在操作过程中，应进行有效的沟通，并相互支持和监督。

此外，还应注意团队的动态平衡，避免出现过度干预或不足的情况。

综上所述，面对气管插管困难的情况，医疗机构需要制定相应的应急预案，并进行相关的准备工作。

医务人员需要熟练掌握相关技术，并在应急情况下迅速反应和密切监测患者的状况。

团队协作也是十分重要的，只有形成一个高效的团队，才能够确保患者的安全和顺利进行治疗。

2015年困难气道协会关于成人预期外的困难气管插管管理的指南

保护呼吸道免受污染
延长脱氧时间返流时，立即应用环状软骨按压喉镜的选择影响了气管插管成功的机会
可视喉镜可以提供更良好的视野，是目前临床实践的首选。
气管导管的选择
• 根据其外科手术性质选择气管导管
• 更小的管子更容易插入。
• 在灼状软上的“受阻”是导管斜面面向左时容易发生的事件。 • 通过反时针旋转改变斜面的方向来克服
2015年困难气道协会关于成人预
期外的困难气管插管管理的指南
新疆生产建设兵团第一师医院麻醉科主任浙江大学附属第一医院麻醉科援疆专家张德林
The Royal Free Hospital-180 Years
Barnet Hospital-170 Years
Chase Farm Hospital-130 Years
面罩通气
麻醉诱导后面罩给100%纯氧。
如果遇到困难,调整气道位置并行开放气道操作托下颌，提颏口和鼻咽通气道四手的技术(应该使用两个人或压控机械通气) “嗅物位”的增加咽部空间，改善面罩通气麻醉深度不够或神经肌肉松弛不完全增加面罩通气困难。
环状软骨按压及选择喉镜
环状软骨按压：
到，大多数麻醉师都不经常使用。 Nhomakorabea术后管理和随访
应在手术结束时进行讨论困难气道的相关问题以及术后管理
口头交接并记录气道管理计划尽早识别相关并发症并进行及时处理
困难插管和气道损伤之间关系密切
困难插管时咽和食道是最易部位，但诊断很困难。 50%的患者发生气胸，纵膈气肿，或手术引起的肺气肿气道贯通伤后的纵隔炎死亡率很高三重疼痛 ( 严重的喉咙痛，深部颈痛，胸痛），吞咽困难，吞咽疼痛，发烧,和捻发音。
DAS 困难气道插管指南

经鼻盲探气管插管

20世纪20年代，Magill进一步推广该项技术，并与1930年在BJA发表了“Technique endotracheal anaesthesia"一文，描述了经鼻盲探气管插管(Blind Naso Tracheal Intubation,BNTT)
经鼻盲探气管插管
套囊充气法经鼻盲插
套囊充气法经鼻盲探插管
快捷、容易，成功率高，且对病人体位要求不严，病人容易接受管理容易，病人能够更加舒适，可以进食并发感染少不改变原气道结构，容易拔管易于口腔护理，放置时间可以较长，甚至1-2个月
经鼻盲探气管插管
背景介绍
1902年Kuhn首次描述了经鼻气管插管技术，其认为经鼻气管插管更符合生理特点
50%
经鼻盲探气管插管
优缺点
优点
➢ 全麻后进行，提高患者的舒适度和满意度
➢ 减少因插管需要的颈椎后仰度，对合并颈椎损伤的患者尤其有利
➢ 不需要嘴巴张口，对张口受限，牙关紧闭的患者同样可以进行
➢ 口腔额面部手术需求 ➢ 牙齿松动患者避免损
伤
缺点
➢ 可能会损伤鼻腔粘膜 ➢ 注意操作手法，手法
经鼻盲探气管插管
各种困难插管工具的优缺点
视可尼
需要一定的张口度，一定的颈椎活动度，如果患者比较肥胖，颈前光斑不容易显示，而且硬质的材料容易损伤粘膜及可能导致环勺关节脱位
视野较小，如果口底出现肿胀、出血，空
纤支镜间窄小，可能不容易暴露，而且价格昂贵，不是每个医院都配备
同样需要一定的张口度，一定的颈椎活动
可视喉镜，对牙关紧闭，张口度非常狭小的患者可能出血置入困难，同样不是每个医院配备
经鼻盲探气管插管
背景介绍
随着可视技术的发展，气管内插管变得越来越简单，但一些特殊患者，尤其是处于基层医院的麻醉同仁，设备、仪器相对简单，而一些经典的技术可能越来越被忽视

未遇见的困难气管插管处理流程

未遇见的困难气管插管处理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!在临床医学中，气管插管是一项常见的医疗操作，用于维持患者呼吸道通畅，确保足够的氧气输送到肺部。

英国困难气道学会：英国DAS气管拔管指南

英国困难气道学会：英国DAS气管拔管指南(中英文)气管拔管是麻醉的高风险期。

拔管时发生的绝大部分问题性质都比较轻微，但是这些小而多的问题也可能导致损伤甚至死亡。

在许多国际性的气道管理指南中都提及过拔管策略，但是都未进行细致而深入的讨论，而且其策略的重点主要集中于困难气道患者的气管拔管。

2012年，英国困难气道学会更新了成人围术期气管拔管安全管理指南。

该指南讨论了拔管期和恢复期可能出现的问题，并提出了拔管策略和方法。

它着重于强调计划和准备工作，并包括临床上使用的技术和拔管后处理建议等。

本文对该指南部分内容进行选译，结合之后的指南解读一文，供广大麻醉医师学习与讨论。

目前很难有对每位患者实施“一刀切”的拔管策略，但普遍认为，良好的准备是气道管理及为每位患者实施合理拔管策略成功的关键。

指南的核心内容是它的基本原则。

指南提出，拔管是一个选择性过程，计划和实施操作非常重要，目标是确保氧供不中断，避免气道刺激，并且需要指定备案，使得拔管有退路，在拔管失败能后快速有效地恢复通气或进行重插管。

指南提出的拔管步骤包括以下四步：一、计划拔管（Plan Extubation）拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并在实施拔管前进行全面审查。

该计划应该包括气道和一般危险因素评估，回答以下问题可以帮助麻醉医师在制定策略前判断拔管是“低风险”还是“高风险”：第一，是否存在气道危险因素，例如在诱导时气道是否正常；气道是否发生变化。

第二，是否存在一般危险因素。

低风险拔管（处理流程如图1）是指比较一般的拔管，这种气道在诱导时期表现正常，一直到手术结束也保持正常，并且不存在一般危险因素。

高风险拔管（处理流程如图2）是指可能存在潜在并发症风险的拔管，其气道风险因素包括：第一，术前困难气道与饱胃；第二，术中气道恶化（血肿、水肿和手术致解剖异常）；第三，术后插管／气切受限（颌骨内固定、颈椎内固定等）。

二、拔管准备（Prepare for Extubation）所有拔管前准备的最终目标是气道的优化，常规因素的评估都是为了保证具备成功拔管的所有条件。

2015年DAS成人未预料的困难气道指南解读DELE

术前评估及计划
• 术前常规气道评估，判断是否潜在：面罩通气困难、SAD 放置困难、气管插管困难、颈前紧急气道开放困难 • 困难气道评估并不完全可靠 • 麻醉诱导前应制定好气道管理方案，且应在手术安全核查的sign in 阶段与团队简要讨论 • 评估误吸风险 • 禁食及相关药物减少胃内容物及降低PH值，必要时放置胃管
Plan B 维持氧合：声门上气道工具
II. 环状软骨按压和SAD的放置
• • 环状软骨按压减少下咽腔空间，阻碍SAD的置入无返流发生时，如PlanA阶段因喉镜插管困难解除了环状软骨按压，则在SAD放置时应继续保持解除环状软骨按压
III. 第二代SAD
•
• •
可靠的有效性，高密闭性，能分隔气道与食道，可兼容使用纤支镜引导插管 i-gel，PLMA，ILMA，air-Q 操作者的经验也很重要
讨论
• • • • • • • 气道管理并发症是罕见的据统计：22000例全麻中只有1例严重并发症；死亡或脑损害并发症的是 1：150000 指南和规范化管理所有麻醉医生应能熟练进行外科环甲膜切开术气道管理并发症不应该制约气管插管方案的执行特别指出该指南针对的是“未预料的困难”气道管理术前评估张口度、颈活动度、确认环甲膜位置均有助于帮助判断营救技术的成功率指南的执行不应除外当地水平的需要特别强调平时定期培训和实践，既要有对流程的演练，也要针对气道方法展开训练，特别对CICO时手术刀环甲膜切开术的训练
Plan B 维持氧合：声门上气道工具
• 成功放置SAD • Stop and think 停下来，想一想唤醒病人再次尝试气管插管使用SAD继续手术直接转气管切开或环甲膜切开 • 最多尝试3次放置SAD仍不能维持氧合，则应实施PlanC

气管插管困难和处理

气管插管困难和处理
第7页
OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线
气管插管困难和处理
第8页
气管插管困难预测
张口度（成人）
最大张口时上下门齿间距离
正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm
Ⅰ度 2.5~3.0 cm
Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm
气管插管困难和处理
第9页
颈部后仰度
90% 4%
54% 24%
38% 28%
58% 10% 64% 12%
第20页
用喉镜窥视喉部结构分级 (778例)
分级窥视到喉部结构例数百分比
1 窥见到全部声门 636 81.7%
2 窥见到二分之一声门 101
13.0%
3 仅见杓状软骨
29 3.7%
4 仅见会厌
10 1.3%
5 不能窥见会厌
气管插管困难和处理
第32页
Sheridan 中号导引管
气管插管困难和处理
第33页
喉罩引导法
先置入 3 号或 4 号喉罩当通气罩位置正确时
经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管
气管导管将滑入气管首次成功率 75% 总成功率 90%
气管插管困难和处理
第34页
A C
气管插管困难和处理
B D
第35页
气管插管困难和处理
2 0.3% 第21页
气管插管困难处理
标准上对无插管把握病人尽吸可能保持能正确应答和自主呼诱导期普通不使用肌松药
小儿、情绪担心及不合作病人不宜采取清醒插管
饱胃病人应防止反流和误吸
气管插管困难和处理
第22页
经鼻盲探插管

北医李睿医考：成人困难气道插管处理

2015 年，困难气道协会更新了关于成人未预料的气道插管处理指南。

对于成人难以预料到的气道插管困难，该指南根据已发表的证据、困难气道社会成员的反馈和专家意见，提供了处理策略。

该指南发表在近期的British Journal of Anaesthesia 上。

对于危机处理意识的进步，该指南认可了在气道处理过程中的困难声明。

目前在常规气管插管和快速序列诱导采用简单、单一的算法具有难以预料的问题。

特别对于紧急手术方面，失败插管的预计应形成预诱导简介的一部分。

该指南重点放在评估、准备、定位、预吸氧、氧合维持和最小创伤气道干预，且对于气道干预的次数是有限的，应通过视频或光纤引导插管取代盲探技术用或通过声门上气道装置。

如果气管插管失败，可以考虑采用声门上气道装置提供氧合途径。

当气管插管及声门上气道装置插入均失败时，使患者清醒就是默认选项。

在该阶段，肌肉放松情况下戴面罩氧是不可能的，应立即手术。

应当首选由麻醉师实施的环甲膜切开术，该设计能确保简便且易于遵循。

自2004 年困难气道协会（DAS）出版了对于成人未预料的气管插管的处理，临床实践就发生改变。

皇家麻醉医师和困难气道的社会大学的第四次国家审计项目（nap4）提供了关于导致不良预后与气道处理和强调关于判断、沟通、计划、设备、培训等方面的不足，也介绍了新的药理活性剂和可视喉镜，协会进一步研究侧重于通过提高吸氧和优化患者角色，来延长呼吸暂停时间。

最新的指南提供了一系列用于气管插管失败时的备用计划，并设计优先考虑氧合。

为了最大限度地减少创伤和并发症同时限制气道干预，麻醉师在实施主要技术之前的原则仍适用备用计划。

这些指南是针对未预料到的困难插管，包括在儿科麻醉、产科麻醉和拔管术中。

包括颈前通路，每个患者都应该由指南的标准来对气道处理的各个方面进行评估。

指南的目的是对于可能危及生命的临床问题提供一个结构化的应对措施，并考虑了当前的做法和未来的事态发展。

每个不良事件都是独特的，结果会被很多因素影响，如将患者的并发症、过程中的紧迫性、麻醉师的技能以及可利用的资源。

DAS成人未预料的困难气管插管

指南中提出了“STOP AND THINK”，即在保证氧合基础上拿出一点儿时间“停下来，想一想”接下来如何处理，等于给了一个缓冲的机会。事实上临床上我们也在不断的实践这个“停下来，想一想”，新版指南中明确强调这一点，也反映出该指南的细致程度和务实性。
2 四个Plan框架
DAS指南的ABCD四个Plan的框架，在理解的基础上，很好记。它带来了两个便利：
（1）.气道评估与准备更加清晰：
该版指南在气道评估方面其实是更加强调了，按照面罩通气困难、气管插管困难、SAD置入困难和颈前紧急气道建立困难的思路展开评估，每个病人都要细致评估，更可贵的是，强调无论什么预测和评估方法，都不能确保诱导以后不发生困难，正因为如此，要求每个麻醉医生都应该做好充分的准备，这个准备包括签署知情同意书，在三方核对上注明可能发生未预料的困难气道，还应该把Plan ABCD对应的措施都准备好，例如喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、颈前环甲膜切开工具等，很清晰。
2015版指南重构了流程图，尽管保留了 Plan ABCD的框架，但在具体内容上有较大变化，其中Plan B是变化最大的部分。尽管都是有关于喉罩的内容，2004版Plan B中喉罩是作为备选气管插管方案，而2015版中则变为保证氧合的方案，实际是对应2004版的 Plan C，把强调通气氧合的位置提前了，也等于把SAD位置提前了。
由于该指南主要针对未预料的困难气管插管这一特定领域，读者容易形成这样的误区：困难气道的定义和术前评估不重要了?清醒插管保留自主呼吸不要了？当然都不是，它只是局限在最棘手最可怕的范围，但是与原来的清醒插管流程并不违背，不相驳，各指南之间是相辅相成的关系。从名字上就告诉我们，还有一类困难气道是已预料的，不在该指南之列，这也是该版指南和ASA以及CSA困难气道管理指南不同的地方，这点上不能混淆。尽管该指南并没有像其他指南一样，给困难气道做明确定义，但是实际上它把面罩通气困难、气管插管困难、SAD氧合困难和困难颈前气道都提出来了，而且加上了次数的明确限制，其实是更具体更清晰了