外购药品使用知情同意书
病人外带药物 药品知情同意书
病人外带药物药品知情同意书
背景
病人在离开医院期间有可能需要外带药物。
为了确保病人理解相关风险和责任并给予知情同意，需将此情况明确写入药品知情同意书。
药品知情同意
根据我方的咨询和讨论，我完全理解并同意以下内容：
1. 我已清楚知晓外带药物的性质和用途。
2. 我明白外带药物存在风险，包括但不限于使用不当可能导致副作用或不良反应。
3. 我将遵循医生或药师对外带药物的说明和建议，确保正确使用。
4. 我明白外带药物的责任由我个人承担，医院和相关医务人员不承担由于外带药物引起的任何后果。
5. 我同意在出现任何不适或副作用时立即联系医生，并遵守医生的进一步指示。
6. 我承担外带药物的安全和保管责任，并自行负责保证药物不流失或被他人滥用。
同意和签署
我确信自己已经理解了上述信息，并同意签署本药品知情同意书。
病人姓名：____________________
签名：________________________
日期：________________________
医生确认
我已详细向病人解释了外带药物的相关信息，并确认其已理解并同意签署本药品知情同意书。
医生姓名：____________________ 签名：________________________ 日期：________________________。
病人外带药剂 药品知情同意书
病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。
为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。
内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。
我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。
此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。
我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。
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留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。
外购药品使用知情同意书之欧阳法创编
外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善
保管好自己的药物。
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名：日期：年月日。
住院患者外购药品使用知情责任书
贵州医科大学附属医院住院患者外购药品使用知情责任书5.皮肤病学状况评估*（必填）5.1现在请收集患者的患病体表面积*（BSA） % 注释：一个手掌大约为体表面积的1%5.2现在请收集患者的PASI （银屑病皮损面积和严重程度指数）* 1）银屑疾病灶区的严重程度请为以下每个症状和部位选择一个数字。
5.3现在请收集患者的IGA mod 2011 评分*请根据下表中的具体描述，对患者的疾病严重程评分为 分 0 消退 无银屑病体征。
可能存在炎症后色素沉着过度。
1 几乎消退 正常至粉红色皮损；未增厚；没有或极轻微的灶性鳞屑2 轻度 粉红色至淡红色；勉强检测到或轻度增厚；绝大部分是细微鳞屑3 中度 暗亮红色，清楚可辨的红斑；清楚可辨至中度增厚；中等鳞屑4 重度 亮至深暗红色；重度增厚伴有硬边；几乎全部或全部皮损都覆盖有重度/粗的鳞屑皮肤病学生活质量指数（DLQI）（必填）您的皮肤问题在过去一周内对你的生活影响如何，请按照发生程度，在右面的相应选项选择。
请您对每一个问题勾选一个答案。
实验室检测结果年月日10.就诊的信息收集结果*（必填）年月日访视1-入组基线信息患者ID：伴随疾病和其治疗，必填访视1-基线信息患者ID：年月日？项你的工作状态全职（每周35小时以及更长时间）兼职或按小时计算失业学生退休您的婚姻状况如何？口未婚口已婚口离异口丧偶您的最高学历为？口无口小学学历口初中及同等教育学历口高中及同等教育学历口本科及以上学历口其他学历，请具体描述您的参保类型为（多选）?口城镇职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口除了商业保险以外的补充医疗保险（如企业补充医疗保险、社会互助）口公费医疗口外地医保口商业保险口银屑病大病医保口其他，请具体描述访视1-基线信息患者ID：年月日访视 1-入组基线信息 患者ID ：1. 入选/排除标准，必填*2.基本情况2.1* 在哪一年您首次被诊断患有银屑病？（必填*）2.2* 您的直系亲属中（孩子/父母/兄弟姐妹）是否有人患有银屑病？□是 □否 □不确定2.3* 您对目前接受的银屑病治疗满意度如何？（必填）□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意。
人血白蛋白外购同意书
人血白蛋白外购同意书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。
2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。
3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。
因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。
如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。
外购药品使用知情同意书
外购药品使用知情同意书【1】
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名：日期：年月日。
目录外药品使用知情同意书
xxxxxxxxxxx
新农合目录外药品诊疗项目使用知情同意书
按照xx县新农合有关政策的要求，对参合住院患者医疗需要超出《新农合用药目录》用药（项目），实行告知书暨签字单。
所有住院患者的任何药物和检查按规定必须写入病程记录。
根据患者病情和诊疗需要，需使用下列新农合目录外药品、新农合不予（部分）报销诊疗项目、医用材料:
因上述诊疗费用属自费药品（项目），新农合不予报销。
现根据新农合有关政策规定告知患者。
1、使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入新农合用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2、上述药品、项目的费用不在新农合住院病人报销范围内，须住院患者自理。
3、使用上述药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺使用后的效果。
4、使用上述药品、项目的患者有可能会出现一定的不良反应或并发症，甚至发生无法预知的影响生命安全的事件。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，签署同意使用上述药品（项目）。
告知人员签字：被告知人（代理人）签字：
日期：年月日。
外配药品代注射知情同意书
外配药品代输液（注射）知情同意书为了确保患者用药安全、有效，我院原则上不代输液（注射）外配药品。
我院对您所患病情及外配药品不良反应与药品性能等事项不详，因此缺乏对发生输液（注射）药物造成心、脑、肺等重要器官功能异常甚至死亡等严重风险的救治能力，为保证您的生命安全，本院慎重建议您到原配发医院注射使用。
如您在了解上述风险的情况下仍坚持要求本院代为输液（注射）使用的，在输液（注射）过程中发生的医疗意外及风险需要您自行承担。
另外，在我院代输液（注射）外配药品前，您需确定首次已在原配发医院输液（注射）且无不良反应，并携带完整门诊病历、原配发医院药品注射单和药品。
以上风险已再次说明并解释。
上述风险我已知晓，并理解上述内容，本人（填“要求”或“放弃”“）在上犹县人民医院代输液（注射）。
我在医院首次输液（注射）并无不良反应。
患者签名：（或）患者家属签名：关系：联系电话：年月日时分外配药品代输液（注射）知情同意书为了确保患者用药安全、有效，我院原则上不代输液（注射）外配药品。
我院对您所患病情及外配药品不良反应与药品性能等事项不详，因此缺乏对发生输液（注射）药物造成心、脑、肺等重要器官功能异常甚至死亡等严重风险的救治能力，为保证您的生命安全，本院慎重建议您到原配发医院注射使用。
如您在了解上述风险的情况下仍坚持要求本院代为输液（注射）使用的，在输液（注射）过程中发生的医疗意外及风险需要您自行承担。
另外，在我院代输液（注射）外配药品前，您需确定首次已在原配发医院输液（注射）且无不良反应，并携带完整门诊病历、原配发医院药品注射单和药品。
以上风险已再次说明并解释。
上述风险我已知晓，并理解上述内容，本人（填“要求”或“放弃”“）在上犹县人民医院代输液（注射）。
我在医院首次输液（注射）并无不良反应。
患者签名：（或）患者家属签名：关系：联系电话：住址：年月日时分。
(完整word版)院外自行购买药品知情同意书
(完整word版)院外自行购买药品知情同意书
曹县人民医院
使用院外自费购置药品见告赞同书
患者姓名性别年纪病历号
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
1.依据相关规定，以下药品因自行在院外购置，不属于或许部分不属于公费医疗、重病兼顾和社会基本医疗保险报销范围，此种药品的花费须由患者个人肩负。
患者可
以选择能否使用此种自费药品。
2.因在院外购置之药品没法保证其质量，在使用过程中出现全部不良反响及严重
结果，由家眷自己肩负，您能够选择能否赞同使用。
患者、患者家眷或患者的法定监护人、授
序院外权拜托人建议：
号购置相关此种药品 / 资料需要患者个人肩负费医生署名药品用及应用风险的状况，医生已经向我们详署名日期
细见告。
（患者或其受权的家属在此署名）
我赞同使用，并同我不一样意使用，对所
意个人肩负此种药发生的全部结果我自
品花费及风险。
行肩负责任。
注：对于药品和耗材其余见告内容详见详细的使用说明书。
院外购药知情同意书
大学附属第二医院院外购药知情同意书
尊敬的患者您好：
目前根据您的病情需要，所需使用药品为我院药品目录内无替代的药品/医保定点药店可报销，而在医院需自费的特殊药品，需携处方至院外购买使用。
具体告知内容如下：
一、外购药品必须从正规的医疗机构成正规的药品经销企业购买，同时索要和留存有效购销凭证。
根据药品要求，存储保管。
二、任何药物都有可能产生不良反应，包括但不限于消化不良，恶心、呕吐、头疼、皮疹、贫血等，用药过程中如有不适需及时告知医生。
三、注射药品院内使用需提供外购药品的购买发票（患者本人）、注射证、门诊病历/住院医嘱、《院外购药知情同意书》，药品包装完整，说明书齐全。
以上材料缺一不可。
同时需遵守以下规定：
（一）使用时间：
1门诊、急诊患者：为保证患者的用药安全，外购药品（仅限已备案药品）只在白班（7：30-17：00）注射，中夜班只接受急诊输液。
靶向药首次需在病房注射。
2.住院患者：办理住院手续后，按医嘱用药。
（二）药品要求：
外购药品原则上由病人自己保管。
若外购药品出现包装破损、外观不整、标示不清、过期变质、说明书不完整、无我国法定部门批准的药品批准文号（进口药品注册证号、医药产品注册证号）、或外观不易判断药品质量等情况时，急诊科输液（注射）室及病区护理单元概不使用该药品。
非整支余量使用必须是我院护士签字封存。
本人已充分了解上述要求，同意院外购买！
患者或法定代理人和近亲属意见并签名：
亲属与患者的关系：医师签名：
签字日期：年月日就诊科室:
门诊号/住院号:。
外院带药使用知情同意书
望城凯帝医院
外院带药使用知情同意书
科别：住院号：
姓名：性别：年龄：岁
诊断：
您要求使用院外购买药品：
由于我院医务人员无法监控您所带药品的储存过程，不能对外观无异常药品的内在质量进行判断，在治疗过程中有可能发生药物过敏反应、加重病情、甚至危及您的生命等危险。
因此，建议您，应在原诊疗的医疗机构进行治疗，如您坚持在本院治疗，由此引起的不良后果，由您自行承担。
医师讲明本院不承担外院所开药物或自购药物可能引起的一系列药物反应所造成的后果及法律责任。
我院经治医生已履行了告知义务，本人已了解上述情况，自愿承担药物的一切不良反应及后果。
患者或家属签字：
谈话医师：
日期：。
医院目录外药品使用知情同意书
医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。
现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。
被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。
目录外药品使用知情同意书
目录外药品使用知情同意书目录外药品和项目使用知情同意书
根据《襄阳市基本医疗保险药品目录》关于医保用药病人告知书暨签字单。
所有住院病人的任何药物和检查按照规定必须写入病程记录.
一、根据患者的病情和诊疗需要,需使用下列目录外药品和（项目），该药品（或项目）属自费药品(项目)，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2、该药品、项目的费用不在医保住院病人报销范围内,须住院病人自理.
3、使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用该药品。
患者明白在治疗开始前，可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定.
告知单位: 被告知患者（或家属）签字：
日期：。
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。
关于外带治疗药物知情同意书
关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书
为了保证您的用药和治疗安全，根据上级要求对于外带药物我中心原则上不予使用。
若您认为药物质量可靠，一定要求我们给您使用，虽经我们的肉眼观察药品外观未发现问题，但并不能保证您的药品质量安全可靠，使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。
为确保病人的用药医疗安全，本中心对外带药做如下规定：
1 对输液用的外带抗生素，本中心一律不予执行。
2 其它输液的外带药物，均需持有上级医院开具的正规输液治疗单到本中心办理相关手续后方可执行。
3 对外带药物，本中心执行过程中及之后发生的药物不良反应及迟发反应。
本中心医务人员将按常规进行积极的抢救，但对于此外带药输液的后果不承担相应的责任。
以上规定本人或家属认真阅读，知情同意并签字。
告知人签名：时间：
患者签名：
患者授权人签名：
时间：。
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外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名：日期：年月日。