病历质量考核标准

住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。

[住院病历评定说明]

1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。

3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。（1）缺首次病程记录；

（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；

（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；

（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；

（6）缺出院记录或死亡记录；

（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；

（8）缺整页病历记录造成病历不完整；

（9）传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：

（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；

（2）手术患者缺手术或麻醉记录；

（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分

即评为丙级；

7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。