胎儿健康评估 2018
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0-6 分胎儿宫内缺氧, 7-8 分胎儿缺氧可能,
9-12 分胎儿宫内正常
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改良 Fischer 评分法评分项目及标准
项目 胎心率基线 (bpm) 振幅变异 (bpm) 周期变异 (cpm) 加速(次) 减速 0分 <100, >180 0~4 0~1 0 LD 1分 2分 100~119, 120~160 161~180 5~9,>30 10~30 2~6 1~4 VD >6 >4 无,偶发减 速
多普勒测脐血流
测量S/D血流比率及阻力指数来评估A血流 至少需评估3~5个波形 严重FGR舒张期血流缺乏或逆转 有统计学意义改善FGR的围产预后 围产死亡率舒张期血流缺乏 10 %,逆转为 33% 不能替代传统的胎儿监测方法
大脑中动脉血流测定
用于FGR代偿期,脑不受累,脑血管阻力降 低,血流增加 大脑中动脉 S/D 与脐动脉 S/D 的比值 ( 二 者同时异常愿意较大) 可反映胎儿受损的情况,尚在研究中
彩超脐带异常
一、脐带发育异常:脐带过长、脐带过短 、无脐带、单脐动脉、脐带过粗、脐带过 细、脐带水肿、脐带囊肿、脐带血肿 二、脐带血管性疾病:脐血管栓塞、脐静 脉曲张、脐带螺旋异常(扭转)、脐带缠 绕、脐带打结、脐带脱垂、脐带附着异常 三、脐带真性肿瘤
彩超胎盘异常
副胎盘 帆状胎盘,前置血管 轮状胎盘 球拍状胎盘 巨胎盘 胎盘静脉湖(胎盘血窦) 胎盘绒毛血栓及梗死
(3)可疑型 符合下列任何一条应列为NST可疑 型: ①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的 胎动; ②胎心加速幅度<15bpm,持续<15秒; ③基线变异减弱; ④胎心率基线水平异常(>160bpm或<120bpm); ⑤存在自发性变异减速。
(1)反应型 提示胎儿中枢神经系统发育良好, 99%以上的胎儿在一周内是较安全的;但高危妊 娠也存在假反应型。建议:①重复NST次数,每 天1-2次。②联合BPS、B超及脐动脉血流检测。 ③必要时CST检测胎儿宫内储备功能。 (2)无反应型 提示胎儿有窒息。无反应型NST 约有20%的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静 剂及胎儿睡眠情况。建议:①重复NST次数或延 长监护时间至120分钟。②应用各种方法刺激胎 儿。③如2次NST无反应可行OCT 或CST检测。 ④联合BPS、B超及脐动脉血流检测。
胎儿电子监护
预测胎儿宫内储备能力 1.无应激试验 (non-stress test, NST) 胎儿加速试验(fetal acceleration test,FAT) ——无宫缩及外界负荷刺激,以胎动时一过性 FHR加快为基础 2.缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test,OCT) 宫缩应激试验(CST) ——胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验
NST预测价值
反应型 产前胎死宫内发生率3-10%, 特异度>90%,敏感度平均50%,能较 好的除外有缺氧可能的胎儿,不能很好 的检出已缺氧得胎儿,尤其慢性缺氧。 结论: NST用作产前监护是可行的,但 不应作为单独的筛查手段,还应避免个 人判断的误差。
(1)反应型 ①胎心率基线120~160 bpm; ②20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动, ③胎动时胎心率加速幅度≥15 bpm,持续时间≥15秒; ④胎心率基线长期变异振幅6-25bpm,周期3-6cpm。 ⑤除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外,通常的自 发宫缩不出现减速现象。 ⑥出现胎儿醒睡周期(20-40分钟),如监护时间内无胎 动及加速,通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿,重复20分 钟而出现胎动及加速者,仍可诊断为反应型。
(2)无反应型 ①胎心率基线120~160 bpm ; ②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速,经刺激 后胎心率仍无明显加速; ③伴胎心率基线长期变异减弱或消失,振幅<5bpm,周期 <3cpm; ④胎儿醒睡周期不明显; ⑤须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降压药物 外一般情况下很少>60分钟不发生胎动。
羊水量测定的间隔
Lagrew 10000次AFI测定 <41周AFI>8cm,4天内羊水过少发生 0.5%; Wing<41周AFI < 8cm,4天内羊水过少发 生1.7%; > 41周每周AFI 下降25%。 因此,一般认为: AFI>8cm可1次/周, 如> 41周或AFI < 8cm应2次/周。
无加速
基线及变异正常
胎动伴加速
无晚期减速
重复晚期减速
胎儿窘迫:胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧。危 及健康和生命的综合症状 急性胎儿窘迫多发生在分娩期,慢性胎儿窘迫常 发生在妊娠晚期,在临产后常表现为急性胎儿窘 迫。
产前胎心率电子监护评分表(Kreb评分法)
监护项目 0分 胎心率基线(bpm) 胎心率变异幅度(bpm) 胎心率变异频率(次/分) 胎动(次/30 分钟) 加速(次/30 分钟) VD/LD(次/30 分钟) <100 >180 <5 0 0 0 ≥2 评分 1分 100-119 161-180 5-9, >25 <3 1-4 1-4 1 2分 120-160 10-25 3-6 ≥5 ≥5 无或 ED
小于孕龄儿(SGA):出生体重低于同胎龄应有 体重第10百分位数以下或低于同胎龄平均体重2个 标准差的新生儿。 低出生体重儿:胎儿分娩时体重小于2500克。 胎儿生长受限(FGR):无法达到应有的生长潜 力的小于孕龄儿(SGA) 严重的FGR:胎儿的体重小于第3百分位数,同时 伴有多普勒血流的异常。
胎动计数 1、胎动减少 少于10次/2小时;减少50% 用10次胎动时间测定法:如0-15分为A级;1630分为B级;31-45分为C级;46-60分为D级;> 60分为E级。如为E级则胎儿可能有缺氧。 2、胎动消失 3、胎儿的生物行为可不同,因此28周后需了解自 己胎儿的胎动特点,异常时就医。
彩超羊水量 羊水过少
10th%
3.01 3.16 2.70 2.41 2.43 2.27 2.08 1.96 1.89 1.88 1.93 1.91
50th%
4.25 4.04 3.50 3.02 3.04 2.73 2.52 2.35 2.24 2.22 2.21 2.51
90th%
6.07 5.24 4.75 3.97 3.86 3.57 3.41 3.15 3.10 2.68 2.55 3.21
* 32w后,S/D应<3.0;36w后应<2.5。
大脑中动脉PI参考值:30-32w 1.89±0.62; 33-35w 1.78±0.62;36-38w 1.57±0.50; 39-41w 1.41±0.48。大脑中动脉S/D值: 25w 6.89± 1.48;足月 4.28±0.67。 MCA / UA的S/D比值≤1.0,MCA S/D< 4、RI<0.6,PI<1.4或MCA PI / UA PI < 1,提示胎儿缺氧。
NST 评分法评分项目及标准
项目 0分 1分
100~119, 161~180 5~9,>25 10~14 10~14 1-2
2分
120~160 10~25 >14 >14 >2
<100, 胎心率基线 >180 (bpm) 振幅变异(bpm)0~4 胎动时胎心上升 0~9 时间(s) 胎动时胎心上升 0-9 幅度(bpm) 0 胎动(次)
胎儿生物物理评分(BPP)
五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状 态,也反映慢性缺氧的有无。 优点:一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内 发生率为0.7‰,假阳性率1.5‰。(敏感, 假阴性率低) 缺点:时间至少30分或以上,需熟练的专业 人员操作。(超声技术,费时)
综合生物物理评分(BPP)
1980 Manning提出评估5项指标 NST,FM, FT,FR,AF 8 - 10 分为正常, 6 分可疑,次日重复, <6 分,增加围产病率及死亡率 12,620例中假阴性率0.6/1000
缩宫素激惹试验(OCT) /宫缩应激试验(CST)
缩宫素诱导宫缩或临产后(10分钟有3 次中等强度的宫缩时)观察20分钟宫缩 时胎心率变化情况,了解胎儿储备能力
适应症: NST无反应性或可疑 可能有胎盘功能不良的高危妊娠
缩宫素激惹试验(OCT) /宫缩应激试验(CST)
阴性
阳性
变异减少
总分为10分:表示宫内情况良好,一 般一周重复一次; 8分羊水正常:表示胎儿情况良 好,复测如上; 8分羊水少:可疑慢性缺氧; 6分:可能胎儿缺氧; 4分:很可能胎儿缺氧; 0分:肯定胎儿缺氧。
处理:
8分羊水少:如≥37周可分娩,否则复查。 6分羊水少则分娩,羊水正常≥36周宫颈成 熟 → 分娩;<36w重复≤6 分→ 分娩,>6 分观察、复查。 4分当天复查如 ≤6 分→ 分娩。 0-2分 即刻分娩。
彩超胎儿生长检测 胎儿生长受限(FGR):生长潜力低下的 小于孕龄儿(SGA)。 子宫长度、腹围值连续3周均小于10th% 头围/腹围(HC/AC)小于正常同孕周第10百 分位数(10th%) 股骨长 妊娠晚期双顶径增长每周小于1.7cm
与FGR相关的检测参数的保护模式
大脑中动脉多普勒MCA:增加舒张期血流---脐动脉多普勒UA:首先降低,然后舒张 末期血流消失AEDF----羊水过少----静脉导 管多普勒DV:降低舒张期血流----脐动脉多 普勒UA:舒张末期血流逆转REDF----静脉 导管多普勒DV:舒张末期血流逆转REDF---生物物理评分小于6/10----NST:不确定的 胎心监护NRFHR
无应激试验——NST
有反应
无反应 正常或异常 变异可减少或消失 胎动减少,加速减
胎心率正常
基线变异正常 胎动伴加速>3 次
少或消失
无减速
有或无减速
NST临床意义
有反应
无反应
绝大部分胎儿在一
周内情况是良好的。
胎儿宫内窘迫
胎盘功能不良
假阳性 镇静降压药物影响
若有羊水过少,需
积极处理。
胎儿健康评估
临床医学行为的主要依据 经验医学: 医学教科书+高年医师指导+个人经验 +个别 文献报道
循证医学: 医疗决策、治疗方案、医疗指南,以当前最 好最新客观研究结果为依据制定。
胎儿宫内情况监护
胎动计数
彩超羊水量、胎盘、脐带
彩超胎儿生长检测 彩超血流动力学监测 胎儿电子监护 胎儿生物物理评分
我国目前常用胎盘钙化分度: 一度胎盘胎盘切面见强光点。多见于妊娠 29-36周。 二度胎盘切面见强光带。多见于妊娠36周 以后。 三度胎盘切面见强光圈(或光环)。胎盘 已成熟并趋向老化。
彩超多普勒超声血流动力学监测
正常胎儿脐动脉S/D值与孕周
孕周
16 20 24 28 30 32 34 36 38 40 41 42
胎盘附着异常:包括胎盘粘连、胎盘植入 及胎盘穿透 胎盘前置 胎盘早剥 胎盘血管瘤 胎盘肿瘤
彩超胎盘成熟度
0级:绒毛膜板直而清晰,光滑平整;实质回声均匀;基 底膜分辨不清。胎盘未成熟,多见于中孕期。 Ⅰ级:绒毛膜板轻微的波状起伏;胎盘实质散在强回声点 ;基底膜呈低回声似无回声。胎盘开始趋于成熟,多见于 妊娠29周—36周。 Ⅱ级:绒毛膜板出现切迹,并伸入胎盘实质内但未达到基 底膜;实质内出现点状、斑点状强回声;基底膜出现呈线 状排列的点状强回声,其长轴与胎盘长轴平行。胎盘成熟 期,多见于妊娠36周后。 Ⅲ级:绒毛膜板出现深达基底膜的切迹(至少两个);实 质内出现环状强回声和不规则的强回声点、强回声斑,可 伴声影;基底膜出现粗糙的强回声,也可伴声影。胎盘已 成熟并趋向老化,多见于妊娠38周后
妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度AFV≤2cm。 羊水指数AFI<5cm。
超声半定量测定方法
Chamberlaia提出最大羊水池深度(MVP) <1cm过少,1-2cm偏少,>2- <8cm正常, > 8cm羊水过多。 吴连方发现羊水<1cm和1-2cm围产死亡分 别增加47倍和13倍,羊水> 8cm增加1倍多。 缺点:①孕周不同MVP有很大差异,用同 一标准欠合理;② <1cm占足月妊娠的1% 以下。