多发性骨髓瘤的检验与影像诊断
多发性骨髓瘤的CT及MR诊断
中国现代医药杂志2012年12月第14卷第12期MMJC ，Dec 2012，Vol 14，No.12多发性骨髓瘤（MM ）是血液系统中较常见的一种恶性肿瘤，浆细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨质破坏；血清中出现克隆免疫球蛋白，尿中出现本周蛋白，最后导致贫血，肾功能受损。
而CT 和MR 可以敏感地发现骨质破坏，在临床诊断MM 中起着重要的作用。
1材料与方法1.1临床资料选取我院2010~2012年期间15例MM 患者，均经骨髓穿刺证实；其中男10例，女5例；年龄40~77岁；主要临床表现为骨痛、胸背痛、贫血、发热等症状。
1.2检查方法15例MM 均行MR 及CT 检查。
CT检查用西门子16排螺旋CT ，MR 检查用西门子1.5T 。
利用PACS 系统进行临床资料收集整理。
2结果2.1MM 的分布及数目15例中病变累及胸椎14例，腰椎5例，颅骨2例，肋骨2例，胸骨1例。
2.2MM 的CT 表现MM 行CT 检查，主要表现为溶骨性骨质破坏（见图1），发生于肋骨、脊柱常合并病理性骨折；侵犯髓外主要表现为软组织肿块（见图1）。
2.3MM 的MR 表现MM 行MR 检查，SE 序列T1主要表现为低信号（见图2），T2抑脂序列主要表现为等高信号（见图3）；胸腰椎椎体压缩变形；椎间盘信号正常。
3讨论3.1临床特点MM 好发于成年人，多在40~70岁，男性多于女性；MM 早期主要表现为骨痛，原因可能是瘤细胞在骨髓腔内增殖的同时，激活破骨细胞，导致骨质疏松及骨质破坏，据统计大多数患者都有不同程度的骨质破坏。
MM 好发于富含红骨髓的骨骼，如：脊柱、肋骨、颅骨、骨盆多见；此外胸骨及肩胛骨、锁骨也可见。
尸检证实约70%的骨髓瘤可见有髓外浸润，以肝脾肾、淋巴结多见[1]。
临床症状不典型，常与其他疾病混淆；CT 和MR 检查可较早发现骨质破坏，可为临床诊断MM 提供重要依据[2]。
作者单位：222000江苏省连云港市第二人民医院多发性骨髓瘤的CT 及MR 诊断丁继海张毅111··中国现代医药杂志2012年12月第14卷第12期MMJC，Dec2012，Vol14，No.123.2影像学诊断MM的CT表现：经过对本组病例的观察，骨髓瘤的骨质破坏并非如传统观念上都是成穿凿样骨质破坏，骨髓瘤的骨质破坏呈多样性，可能是与瘤细胞的浸润程度及生长活跃程度有关。
多发性骨髓瘤诊治
治疗:
1. 不适合自体干细胞移植者的初始治疗：化疗：由马法兰和泼尼松组成的MP方案是老年 患者或有移植禁忌者的重要治疗方案，可使50~70～55％的患者获得PR，但只有极少 患者(<5％)能达到CR。随着反应停应用于临床，用于治疗多发性骨髓瘤以来，发现其 通过抑制新生血管形成、免疫调节等作用对复发难治和初发多发性骨髓瘤均有一定疗效。 已有2个大型随机对照试验对MP和MPT方案进行比较。MPT方案具有治疗优势。
诊断评估：
多发性骨髓瘤的诊断需要综合实验室检查及临床 表现，即需要浆细胞克隆性增生的证据及由此造 成的相应器官受损的表现。
一．检测单克隆蛋白：
检测单克隆蛋白常用的实验室检测方法包括血清蛋白电泳、24小时尿蛋白电泳、免疫固定 电泳和血浆免疫球蛋白定量。免疫固定电泳除了检测单克隆蛋白，还可以用于治疗反应监测 及疗效评估。通过电泳检测发现MM中IgG型占70％ ，IgA型占20％ ，IgM 型不到1％。 另外有5％ 一10％患者仅有单克隆轻链，小于1％ 的患者为非分泌型骨髓瘤。大多数患者 在诊断时有非受累的免疫球蛋白的抑制(如IgA骨髓瘤时 gM和IgG明显降低)。IgA骨髓瘤患 者尽管有较高的初始反应率，但整体生存较差；目前针对不同类型骨髓瘤治疗方法没有区别。 双克隆或三克隆骨髓瘤发生率极低。
STEP1 STEP2 STEP3 STEP4
综合上述特点，世界卫生组织(WHO)提出新的相关浆细胞疾病的诊断标准:
MGUS：M蛋白<3O L；骨髓浆细胞<10％；没有其他B细胞增殖性疾病 证据；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。
SMM：M蛋白>30g／L，和／或骨髓克隆性浆细胞>10％ ；没有骨髓瘤相 关的器官或组织受损。
国际分期系统ISS
多发性骨髓瘤影像学
多发性骨髓瘤影像学
多发性骨髓瘤是一种以浆细胞在骨髓内异常增殖而引起的恶性肿瘤，临床表现多样，影像学检查是诊断该病的重要手段之一。
本文将介绍
多发性骨髓瘤的影像学表现和诊断要点。
在X线检查中，多发性骨髓瘤的骨质破坏表现为多发性小圆形透亮区，骨质呈“蜂窝状”改变。
这种表现称为“骨砂样改变”，是多发性骨髓瘤的特征性X线征象之一。
此外，骨瘤、软组织肿块和骨质破坏也可
见于X线片上。
CT检查对于评估骨髓瘤的生长情况和周围结构的受累程度具有重
要意义。
在CT图像上，多发性骨髓瘤呈多灶性分布，可见到病灶周围软组织肿块和邻近组织器官的受累情况。
CT检查有助于及时明确病变
的范围和程度，指导临床治疗。
MRI检查是多发性骨髓瘤影像学评估的重要手段之一。
MRI技术对
软组织的显示更为敏感，可以清晰地显示骨髓瘤的部位、大小、形态
及周围组织的受累情况。
在MRI图像上，多发性骨髓瘤呈“低信号”或“等信号”影像，病变周围软组织也可能受累。
核素显像技术在多发性骨髓瘤的诊断中扮演着重要的角色。
放射性
同位素的摄取和分布情况能够清晰显示骨骼的代谢活动和异常改变，
对于病变的定位和评估至关重要。
核素显像技术可以帮助医生更准确
地进行诊断，为患者制定个性化的治疗方案提供依据。
综上所述，多发性骨髓瘤的影像学检查是诊断和治疗该病的重要手段。
X线、CT、MRI和核素显像技术各有优势，结合应用可以全面评估病变的特点和范围，为患者的治疗提供指导。
在临床实践中，医生应根据患者的具体情况选择适当的影像学检查方案，做到及时明确诊断，有效进行治疗。
多发性骨髓瘤的检验与影像诊断
通过检测尿液中游离的免疫球蛋白轻链，有助于多发性骨髓瘤的诊断和监测病情变化。
03
CHAPTER
影像诊断
CT检查可以发现骨质破坏的范围和程度，以及骨髓腔内肿瘤组织的浸润情况，有助于判断病情和制定治疗方案。
CT检查具有较高的分辨率和三维成像能力，对于多发性骨髓瘤的诊断和治疗具有较高的参考价值。
随着科技的发展，未来可能会有更多新型的检测技术应用于多发性骨髓瘤的诊断，如基因检测、蛋白质组学等，这些技术将有助于更精确地诊断疾病。
新型检测技术
随着对多发性骨髓瘤的深入了解，未来可能会发展出更加个体化的诊断方法，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
个体化诊断
目前多发性骨髓瘤的早期诊断仍存在一定难度，未来需要加强早期诊断的研究，提高早期发现率，从而更好地控制疾病进展。
目的
多发性骨髓瘤是一种复杂的疾病，其诊断需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查。随着医学技术的不断发展，检验与影像诊断方法在多发性骨髓瘤的诊断中发挥着越来越重要的作用。
背景
定义
多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞异常增殖并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段。
概述
多发性骨髓瘤的检验与影像诊断主要包括血常规、生化、免疫学、组织病理学和影像学等方面的检查。这些检查方法相互补充，有助于全面评估患者的病情，为制定治疗方案提供依据。
CT检查可以更清晰地显示骨骼的细节和内部结构，对于多发性骨髓瘤的诊断和分期具有重要意义。
MRI检查是一种无创、无辐射的影像学检查方法，可以多角度、多层面地观察骨骼和软组织的形态和结构。
MRI检查可以清晰地显示肿瘤组织在骨髓腔内的浸润情况，以及肿瘤对周围软组织的侵犯程度，有助于判断病情和制定治疗方案。
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
多发性骨髓瘤的检验与影像诊断
单克隆免疫球蛋白（M蛋白）
.
血M蛋白鉴定
血清蛋白电泳（SPEP）：M蛋白形成异常浓集带， 位于γ 区内，或β 、α2 区内可见一窄底的高峰。 由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时 尿蛋白电泳（UPEP）比SPEP灵敏。80%的MM 患者可发现M蛋白
.
血清蛋白电泳
血清蛋白电泳(醋酸纤维膜电泳技术)：在给定的PH （8.8）条件下，根据其所带电荷数将其分离成各种 片段。血清蛋白电泳由5个不同迁移率区带组成，每 一区带含有一种或多种血清蛋白质：Alb、α1、α2、 β、γ。
血清β2微球蛋白：增高
肾功能：BUN、Cr升高
血液流变学检查：血清粘滞度增加
CRP：升高
高尿酸血症
血清总蛋白、白蛋白、球蛋白
LDH增高
.
骨髓检查
骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显
增多。骨髓瘤细
胞在骨髓内呈弥漫性
分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位
穿刺，以免漏诊
数量：国内标准为浆细胞>15%,并有异常浆细 胞或组织活检证实
.
分型诊断- MM各型M成份分型特点
分型 IgG IgA IgD
发生率 50-60% 15-20% 1-5%
/比值
免疫球蛋白定 量
明显升高或倒置 IgG 〉35g/L
明显升高或倒置 IgA 〉20g/L
明显升高或倒置 IgD 〉2.0g/L
血清蛋白电泳
区 及前γ区 β-前γ区域
IgM
1%
明显异常
IgM 〉15g/L γ区
吕鸿雁，张金巧.多发性骨髓瘤1557 例误诊资料分析.河 北医药,2009，31（9）:1052-1054
.
多发性骨髓瘤的影像诊断
多发性骨髓瘤的影像诊断徐光勇云南省普洱市人民医院放射科 ,云南普洱 665000[摘要] 目的探讨研究多发性骨髓瘤的影像诊断价值，以提高对多发性骨髓瘤的影像诊断水平。
方法分析在2021年7月—2021年7月入该院治疗的经过骨穿或是通过病检被证实确诊为多发性骨髓瘤的20例患者的不同影像技术资料，X线片、CT以及MRI，得出相应的影响诊断学特点。
结果 20例患者经过X线检查，其中15例(75%)患者出现了各类型的溶骨性损害，其损害部位主要在头颅(18例)、胸椎(16例)、腰椎(16例)、肋骨(10例)以及骨盆(10例)，其中12例的患者还伴有骨质疏松的并发症；而CT检查12例，不仅对于X线片的影像学诊断有检视，得出骨破坏，还有5例，检测出X线片未能明确显示、检出的肋骨、骨盆、椎体附件破坏和一些软组织破坏等问题；最后的脊柱MRI检查8例，其中正常型1例，其中灶型3例，弥漫型3例，灶型+弥漫型1例，椒盐型1例(阳性率90%)。
结论多发性骨髓瘤有利于影像诊断的特征，影像学的判断为临床提供了有效的数据支持，在进行X线检测确诊需要治疗或是未显示但临床可疑的患者可疑采取具有较高的密度分辨率的CT检查，作为X线片的补充，而有条件的或情况较复杂需要观察病变的采取MRI检查。
通过临床、影像、实验室和病理资料的多方联合提高诊断符合率。
关键词多发性骨髓瘤；影像学诊断；X线片；CT；MRI[中图分类号] R43 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2021)03(b)-0007-02The Imaging Diagnosis of Multiple MyelomaXU GuangyongDepartment of Radiology, Puer People’s Hospital, Puer, Yunnan Province,665000,China[Abstract] Objective To explore the imaging diagnostic value of multiple myeloma,in order to improve the imaging diagnostic level of multiple myeloma.Methods Different kinds of imaging data, such as X-ray films,CT and MRI of 20 cases of patients diagnosed as multiple myeloma in our hospital from July,2021 to July,2021 by bone marrow puncture or pathological examination were analyzed, and the influence of the corresponding characteristics of diagnostics was concluded.Results By X-ray examination,it was found that of the 20 patients,15 cases(75%)had various types of osteolytic damage;the damage parts were mainly in the head (18 cases), thoracic vertebra(16 cases),lumbar vertebra(16 cases),ribs(10 cases), and the pelvis(10 cases);12 cases of patients complicated by osteoporosis. And 12 cases by CT examination,not only for X-ray film imaging diagnosis were reviewed, it was concluded that bone damage; rib, pelvic,vertebral appendages damage,soft tissue damage and other problems of 5 cases weredetected by CT but the X-ray failed to clearly show.The final 8 cases underwent spinal MRI, including 1 case of normal type,3 cases of focal type,3 cases of diffuse type, 1 case of focal type and diffuse type,1 case of salt and pepper type(positive rate 90%).Conclusion For imaging diagnosis of multiple myeloma tumor characteristics, imaging judgment provides effective data support for clinical practice.CT examination with high density resolution, as the supplement of X-ray examination,can be given to the patients diagnosed by X-ray examination and needed treatment,or whose symptoms were not detected by X-ray examination but the patients were suspected to have the disease in clinical practice.MRI examination can be given to patients who have good economic conditions or need observing lesions because of complex symptoms.The diagnostic coincidence rate can be improved through the combined use of clinical, imaging examination, laboratory examination, and pathological data. [Key words] Multiple spinal cord tumor; Imaging diagnosis; X-ray film; CT; MRI[作者简介] 徐光勇（1968-），男，云南普洱人，本科，主治医师,研究方向：放射诊断。
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。
其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。
常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。
随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。
此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。
病因和发病机制病因不明。
遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。
尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。
遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。
临床表现1.骨骼损害骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。
活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。
MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
2.贫血贫血为本病的另一常见表现。
因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。
贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
3.肾功能损害蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。
急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。
慢性肾衰竭的病因是多方面的：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高钙血症引起肾小管和集合管损害；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
4.高钙血症食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变和肾功能不全所致。
5.感染正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染甚至败血症。
多发性骨髓瘤应该做哪些检查,有什么常见的检查方法？
多发性骨髓瘤应该做哪些检查，有什么常见的检查方法？多发性骨髓瘤常见的检查方法肾功能检查、血液生化六项检查、四肢的骨和关节平片、脊椎平片、CT检查多发性骨髓瘤一般都有哪些检查方法一、检查实验室检查对MM的诊断、分型、临床分期及预后判断都有重要意义。
1、外周血贫血见于绝大多数患者，随病情进展而加重。
一般属正细胞正色素性贫血，但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变，也可因有失血而表现小细胞低色素性贫血。
红细胞常呈缗钱状排列，血沉也明显加快，常达80～100mm/h 以上，此因异常球蛋白包裹红细胞表面使红细胞表面负电荷之间排斥力下降而相互聚集的结果。
红细胞聚集现象可能给红细胞计数、血型检查造成困难。
白细胞计数正常或减少。
白细胞减少与骨髓造血功能受损及白细胞凝集素的存在有关。
白细胞分类计数常显示淋巴细胞相对增多至40%～55%。
外周血涂片偶可见到个别瘤细胞，若出现大量瘤细胞，应考虑为浆细胞白血病。
血小板计数正常或减少。
血小板减少的原因是骨髓造血功能受抑和血小板凝集素存在的缘故。
当血小板表面被异常球蛋白覆盖时，功能受到影响，可成为出血的原因之一。
2、骨髓象骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。
瘤细胞数量多少不等，一般都占有核细胞5%以上，多者可达80%～95%以上。
骨髓一般呈增生性骨髓象，各系统比例与瘤细胞数量有关，当瘤细胞所占比例较小时，粒细胞和红细胞系比例可大致正常，巨核细胞数也可在正常范围;当瘤细胞数量较多，所占比例较大时，粒细胞系、红细胞系及巨核细胞均可明显减少。
值得提出的是，在部分患者，特别在病程早期，骨髓瘤细胞可呈灶性分布，单个部位骨髓穿刺不一定检出骨髓瘤细胞，此时应作多部位骨髓穿刺或骨髓活检，方可发现瘤细胞。
瘤细胞易位于涂片尾部，应注意检查涂片尾部。
骨髓瘤细胞形态呈多样性。
分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或浆母细胞形态。
同一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。
骨髓瘤的临床与影像学诊断
骨髓瘤的临床与影像学诊断多发性骨髓瘤（multiple myetoma，MM或骨髓瘤）为一复杂而特殊的恶性肿瘤。
据统计，其发病率（0.2～0.4/10万人口）较其它全部恶性肿瘤的总和还多，其死亡率也较其它恶性肿瘤高3～10倍，而临床诊出率则仅为其发病率的0.5%左右，误诊率高达54%～100%。
因此，研究骨髓瘤的病因、病理、临床表现及影像学特征，对提高此病的正确诊断率，减少误（漏）诊率均具有重要意义。
1骨髓瘤的病因、病理及分类骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，属浆细胞病的一种。
它通常分为孤立性骨髓瘤、多发性骨髓瘤、髓外骨髓瘤和浆细胞白血病四种类型。
目前多数学者按病灶数目将其分为单发性骨髓瘤和多发性骨髓瘤两种；也可按瘤细胞的病理分化程度分为高分化型（小细胞型）和低分化型（大细胞型）；根据蛋白电泳特点（按M蛋白性质不同）分为IgG(50～60%)、IgA7%～42%）、IgD、IgE等型。
骨髓瘤的病因目前尚不明确，一般认为C-myc基因重组、淋巴因子中的白介素（IL-b）等因素与其发病有关。
病理上，病变始于红骨髓，呈局限性或弥漫性大量浆细胞浸润，瘤细胞聚集成堆，可占骨髓内细胞的5%～90%，引起某处或多处的骨质疏松或骨质破坏，其中以脊柱、肋骨、颅骨最多见，并且尸检证实约70%的骨髓瘤有髓外浸润，以肝、脾、肾和淋巴结最多见，瘤细胞聚集于脏器与组织间形成实质性肿块。
骨髓瘤引起骨质疏松或骨质破坏的机理是：瘤组织在骨髓腔内形成灰红色结节，随着瘤细胞群体的不断增殖，瘤细胞激活破骨细胞，使其数量增多，活性增加，促进骨质溶解吸收；瘤组织广泛增生可引起骨质疏松。
由于骨质溶解吸收加快，肾小球滤过率减低，使得血钙增高，骨质脱钙，从而加重了骨质疏松的程度。
2临床表现及实验室检查骨髓瘤好发于50～60岁的男性，以颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等部位最易受累。
骨痛常为早期和主要症状，并随病情发展而加重。
以腰骶部和胸背部疼痛最为常见，可出现病理性骨折和软组织肿块。
多发性骨髓瘤的综合治疗方案
多发性骨髓瘤的综合治疗方案多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）是一种恶性肿瘤，主要发生在骨髓中的浆细胞。
该疾病的特点是骨髓中存在大量异常的浆细胞，导致骨骼破坏、贫血、肾功能损害等一系列临床表现。
由于多发性骨髓瘤的病因复杂，临床表现多样，因此综合治疗方案是治疗该疾病的关键。
一、诊断与分期多发性骨髓瘤的诊断主要依靠骨髓活检和相关实验室检查。
骨髓活检可以确定浆细胞的存在和数量，而实验室检查可以评估肾功能、贫血程度、钙水平等指标。
此外，还需要进行骨骼X线、骨骼CT、核磁共振等影像学检查，以评估骨骼破坏的程度和范围。
根据国际多发性骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的标准，多发性骨髓瘤的分期主要依据β2微球蛋白（β2-MG）和白蛋白（ALB）的水平。
根据β2-MG和ALB的值，将患者分为三个阶段：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。
分期的目的是评估疾病的严重程度和预后，以指导治疗方案的选择。
二、综合治疗方案多发性骨髓瘤的综合治疗方案包括化疗、干细胞移植、靶向治疗和支持治疗等多种手段。
具体治疗方案的选择应根据患者的年龄、身体状况、疾病分期和相关实验室检查结果来确定。
1. 化疗化疗是多发性骨髓瘤的基础治疗手段，可以通过抑制浆细胞的增殖和减少异常蛋白的产生来控制疾病的进展。
常用的化疗药物包括梅赛德斯（Melphalan）、环磷酰胺（Cyclophosphamide）、硼替佐米（Bortezomib）等。
化疗方案的选择应根据患者的年龄、身体状况和疾病分期来确定。
2. 干细胞移植干细胞移植是多发性骨髓瘤的重要治疗手段，可以通过高剂量化疗杀灭骨髓中的恶性细胞，然后再通过输注患者自身的干细胞来恢复骨髓功能。
干细胞移植分为自体干细胞移植和异体干细胞移植两种，其中自体干细胞移植是目前主要的治疗方式。
3. 靶向治疗靶向治疗是近年来发展起来的一种新型治疗手段，通过针对特定的分子靶点来抑制肿瘤细胞的生长和增殖。
多发性骨髓瘤、原发性甲状旁腺功能亢进骨病、骨转移瘤的临床影像学诊断与鉴别诊断概论
病理生理和临床表现（二）
M蛋白引起的临床表现
当前20页，共82页，星期日。
M蛋白引起的临床表现
1、感染(Infection)
• 体液免疫缺陷 • 细胞免疫下降
最多见的是肺炎，其次为尿路感染。
病原菌：G-、G+菌，真菌多见。如阴沟杆菌、肺炎克雷白菌、大肠艾
稀菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。
诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有①、③两 项者属不分泌型；仅有①、②两项者须除外反应 性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症 （MGUS）。
当前39页，共82页，星期日。
原发性甲状旁腺功能亢进（性骨病）
定义：
原发性甲旁亢(primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲状旁 腺本身病变引起的 PTH 合成、分泌过多而导致的钙、 磷
当前5页，共82页，星期日。
病理生理和临床表现（一）
骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现
1. 骨骼疼痛和破坏 2. 髓外浸润 3. 贫血表现
当前6页，共82页，星期日。
病理生理和临床表现（一）
骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现
骨骼疼痛和破坏：
骨质疏松、溶骨性破坏和骨折 骨痛为早期主要症状 主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢 长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串 珠样结节者为本病特征。 少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性 骨髓瘤。
当前7页，共82页，星期日。
病理生理和临床表现（一）
骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现
骨骼破坏：
骨痛：开始一过性、轻微、短暂而局限。咳嗽负 重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨折时 可呈放射性束带感。
椎体多发性骨髓瘤的影像诊断与鉴别诊断
遗传预后因素
• 预后不良因素：染色体13q14（存在于高达50%的患者）提示预后不良； 17p13的缺失（20%患者）与侵袭性病程经过和短的生存期相关；染色体 1q21的扩增（40%患者）；失去P53肿瘤抑制基因；t（4; 14）、t（14; 16）、t（14; 20）易位。
化边。 • 特征性表现：椒盐征；软组织肿块呈“围管性”生长；穿凿样、虫蚀样骨质
破坏、连续性。
谢谢
病理表现
透明细胞癌
乳头状细胞癌
嫌色细胞癌
集合管癌 及未分类癌症
• 大体病理：多发性溶骨性病变，从髓腔开始浸润生长，可破坏骨 皮质，常导致病理性骨折。
• 镜下：胞质嗜碱性且组织分化良好的肿瘤性浆细胞取代正常骨髓 组织，核周空晕，核偏于一侧，染色质凝聚成车辐或钟面状。
主要临床表现及检查
• CRAB： • C calcium elevation高钙血症 :呕吐、乏力、意识模糊等。 • R renal insufficiency肾功能损害：蛋白尿、急慢性肾衰。 • A anemia贫血。 • B bone abnormalities骨骼损害：骨痛；骨质破坏及骨质疏松，可导
X/CT表现
• 病理性骨折：常见于脊柱和肋骨；椎 体后缘骨质中断或破坏，为肿瘤侵犯 硬膜外的可靠征象。
• 软组织肿块：位于破坏区周围，椎旁 软组织肿块很少跨越椎间盘水平至邻 近椎旁。
• CT优势：X线平片更早期显示骨质细 微破坏、骨质疏松和骨外侵犯的程度， 特别是脊柱、骨盆病变，以CT显示清 楚。
• PET的最显著优点在评估治 疗，骨髓浸润情况。
鉴别诊断溶骨性转移瘤
骨髓瘤的影像诊断与鉴别诊断
临床表现
实验室和其它检查; ① 可见红细胞，白细胞和血小板减少。 ② 血沉加快，高蛋白血症，高钙血症。 ③ Bence-Jones蛋白尿。 ④ 骨髓涂片可找到骨髓瘤细胞，大小形态不一，成堆出现，单核
或多核，骨髓瘤细胞免疫表型CD38(+）、CD56（+)。 ⑤ 蛋白电泳、免疫固定电泳、血清免疫球蛋白定量测定、血清游
骨髓瘤的影像诊断与鉴别诊断
骨髓瘤
概述 临床与病理 影像表现 鉴别诊断 小结
概述
➢终末分化的浆细胞恶性增殖性疾病。 ➢病因尚不明确，遗传、环境、化学物质、病毒感染、慢性炎症及抗 原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。 ➢血液系统仅次于淋巴瘤的第二常见的恶性肿瘤（10-15％）。 ➢除转移瘤外，颅骨最常见的恶性肿瘤。 ➢约占骨恶性肿瘤的4％。 ➢我国MM发病率约为1/10万，西方国家约为4/10万。
降）。 ⑥ 肾功能损害 （蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭）。 ⑦ 高粘滞综合征 （血清中M蛋白增多，血液粘滞性增高，血
流缓慢，组织淤血、缺氧。头昏，眩晕，意识障碍等）。
临床表现
➢ 临床表现：
⑧ 出血倾向（鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜多见）。 ⑨ 髓外浸润（器官肿大：肝、脾、淋巴结肿大；神经损害：椎
体破坏压迫脊髓所致；髓外浆细胞瘤；浆细胞白血病）。
X线、CT表现
➢ 主要表现有： ① 广泛性骨质疏松，以脊柱和肋骨明显。 ② 多发性溶骨性骨质破坏，生长迅速者，骨质破坏区呈穿凿样、鼠咬
状改变，边缘清楚或模糊，无硬化边和骨膜反应（多见于颅骨、脊 柱、骨盆，以颅骨最多见和典型）。
X线、CT表现
➢ 主要表现有： ③ 生长缓慢者，破坏区呈蜂窝状、皂泡状改变，伴有骨膨胀性改变，
分型
➢根据血清M蛋白成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、 IgM、IgE型、轻链型、非分泌型以及双克隆或多克隆免疫球 蛋白型8种类型，其中以IgG型最常见，其次为IgA型。 ➢血清β2微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有 显著相关性。
多发性骨髓瘤诊治规范
4 .骨骼破坏
90％ 以上的MM患者有骨骼破坏。60％ 的患者可以出现 病理性骨折。骨髓瘤骨病的特征是成骨细胞活性明显受抑
制或缺失。骨髓瘤所致骨骼破坏可以出现在任何部位，最 常见的依次为脊柱(49％)、颅骨(35％)、骨盆(34％)、肋 骨(33％)、肱骨(22％)、股骨(13％)和下颌骨(10％)。影像 学表现最常见为溶骨性破坏、骨质疏松或压缩性骨折。80 ％的患者有骨痛。15％的患者有高钙血症。影像学可以发 现80％患者骨骼受累的证据。但X线平片敏感性较低，只 有当骨小梁丢失超过30％ 以上时才能被发现。同时也不 能很好地评估治疗反应。对高度怀疑骨骼病变而平片没有 发现者，可以使用CT平扫、MRI或PET检查。MRI发现无 症状骨骼病变不仅比x线平片更敏感，还具有一定的预后 作用，MRI检查发现7个以上局部病灶时提示预后不良。
综合上述特点，世界卫生组织(WHO)提出新的相 关浆细胞疾病的诊断标准:
MGUS：M蛋白<3O L；骨髓浆细胞<10％；没有 其他B细胞增殖性疾病证据；没有骨髓瘤相关的 器官或组织受损。
SMM：M蛋白>30g／L，和／或骨髓克隆性浆细 胞>10％ ；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。
MM：血浆或尿中有M蛋白；骨髓克隆性浆细胞或 浆细胞瘤；有相关器官或组织受损。
国际分期系统ISS
分期
标准
平均生存期(月)
I 血清B2微球蛋白<3.5mg/L 62
白蛋白≥35g/L
II 介于I与III
44
III 血清B2微球蛋白>5.5mg/L 29
ISS分期系统简单、实用，与预后密切相关，但缺 乏与肿瘤生物学特性相关的细胞遗传学因素。几 乎所有的骨髓瘤患者都有基因重排现象，但由于 骨髓瘤细胞的低增生活性，只有三分之一的患者 在诊断时可以检测到异常。几乎一半的患者有超 二倍体，都有较多的染色体数目(平均54条)。超 二倍体患者有较好的整体生存。t(4；14)，t(14； 16)，t(14；20)及部分或完全13q缺失的患者通常 提示预后较差。而t(11；14)，t(6；14)通常提示 预后较好。
多发性骨髓瘤的影像诊断
多发性骨髓瘤的影像诊断【关键词】多发性骨髓瘤；影像诊断多发性骨髓瘤是恶性浆细胞疾病中最常见的一种类型，是单克隆浆细胞异常增生所致的一种恶性肿瘤，发病率约占血液系统肿瘤的10%，多见于中老年人，平均发病年龄68岁，男性多于女性。
近年来发病率有增多趋势［1］，并且发病年龄提前。
本病起病缓慢，早期多无症状，临床表现复杂，早期诊断困难，漏、误诊断率高。
我们搜集2002年1月至2007年12月底资料完整并经过骨髓穿刺证实的骨髓瘤20例，分析其X线和CT表现特点，以提高对本病的认识。
1 临床资料20例患者，男性16例，女性4例，年龄38～70岁，平均59岁。
临床表现：骨痛18例，贫血15例，发热16例，病理性骨折8例。
实验室检查：白细胞降低15例，血小板降低6例，红细胞与血红蛋白不同程度降低10例，血红蛋白升高10例，红细胞沉降率升高6例，血清球蛋白升高，致白蛋白与球蛋白比例倒置9例，血钙升高10例，尿本-周蛋白阳性8例。
所有病例做骨髓穿刺检查，骨髓涂片；骨髓瘤细胞15%～90%。
全部病例摄头颅、脊柱、四肢长骨X线平片，骨盆和胸部正侧位片。
部分病例选择性头颅、胸部、脊柱和骨盆CT检查。
2 结果20例骨髓瘤中，X线阴性4例，X线和CT检查均为阴性2例。
其余16例均有不同程度及不同类型的骨质异常。
(1)颅骨（10/20）：单纯广泛颅骨骨质疏松2例。
“穿凿样”骨质破坏8例，表现为单发或多发直径1mm～30mm不等的圆形骨质缺损区，边界清晰，无硬化环。
(2)肋骨（8/20）：骨质疏松2例，轻度膨胀性骨质破坏伴软组织肿块3例，单纯溶骨性破坏3例。
(3)脊柱（15/20）：骨质疏松3例，骨质破坏12例，表现多个椎体骨质弥漫性斑片状溶骨性破坏，伴有或不伴软组织肿块。
椎体破坏伴病理性骨折5例，15例骨质破坏中，8例X线平片显示椎弓根破坏，CT发现12例椎弓根破坏，4例伴有椎板、棘突、横突等附件骨质破坏，椎间隙保持完整。
(4)骨盆（10/20）：骨质疏松3例，溶骨性破坏7例，伴有或不伴有软组织肿块。
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多发性骨髓瘤血象
多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）
骨髓活检
更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。病 变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。阳性率近100%
M蛋白定义
本质上属于免疫球蛋白或其片断 是由克隆性的浆细胞分泌 在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特 型上相同的均一的免疫球蛋白 其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相 同
其它影像学检查
DEXA扫描、PET扫描、PET/CT显像也开始应 用在多发性骨髓瘤的骨显像上，在评价骨 髓瘤骨病方面都有各自的优势
PET-CT所见（L5横断面）
PET-CT所见（L5横断面）
MM诊断流程(2016NCCN)
血常规 LDH 血钙、血白蛋白 b2微球蛋白 C反应蛋白 免疫球蛋白定量 24小时尿总蛋白 SPEP和免疫固定电 泳 24小时UPEP和免疫 固定电泳 骨检查 骨髓活检以及穿刺 细胞遗传学检测 FISH
孤立性浆细胞瘤
•
冒烟型（非症状型） 或 I 期骨髓瘤
•
活动性（症状型） II期 / III 期骨 髓瘤
Thanks
染色体测定
染色体G显带技术，FISH，比较基因组杂交技术（CGH）及 光谱核型分析技术（SKY）使MM染色体数量和结构异常的 检出率高达90%以上 预后相关的染色体改变：如t（4；14）、 t（14；16）、 部分或全部13q缺失及17p13缺失，提示高剂量化疗后预后 不良 超二倍体和t（11；14）预后较好 硼替佐米能逆转t（4；14）和染色体13缺失 del(13q14) FISH检测可达40%阳性，该异常为预后不良的 指征 del(17p13) FISH检测可达55%阳性,与侵袭性病程经过和 短的生存期相关
CD19 CD20 CD28
CD86
CD38 CD56 CD95（Fas抗原）
与疾病进展有关
MM高表达，在MGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达 MM高表达，在MGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与 预后不良有关 不表达与突变有关，意义不明
浆细胞标记指数（PCLI）
通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标 记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的 方法，可反映MM患者恶性克隆的增殖程度 高和低PCLI与疾病进展时间呈反比 PCLI是初诊MM患者一个重要预后因素
血清总蛋白、白蛋白、球蛋白
LDH增高
骨髓检查
骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细 胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次 多部位穿刺，以免漏诊
数量：国内标准为浆细胞>15%,并有异常浆细胞或组织活检证实
国外最低标准为异常浆细胞≥10%或组织活检证实 形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（2-3个核），核仁1-4 个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶 见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏 松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列
可预测椎体骨折的风险
冒烟型骨髓瘤的患者可发现异常的MRI显像
在孤立性骨浆细胞瘤（SBP）的初诊及对骨和骨外病变的 随访中是首选的检查方式
对预后的意义：同时有局灶性和弥散性病变的常提示有 较高的肿瘤负荷
①正常型②弥漫型③局灶型④混合型⑤盐和胡椒型
MRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫
影像学检查-放射性核素扫描-ECT
MM的危险分层
High-Risk (25%)
FISH ♦ Del 17p ♦ T(4;14) ♦ T(14;16) Cytogenetic Deletion 13 Cytogenetic Hypodiploidy PCLI≥3% Standard-Risk (75%) All others including: ♦ Hyperdiploidy ♦ T(11;14) ♦ T(6;14)
在评估骨折风险和不稳定性方面有其特有的优势
CT所见溶骨性破坏
肋骨3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以 左侧为著
后肋，形态 不规整，可 见骨痂形成
影像学检查-MRI
评价骨髓病变的一种较好的影像学检查方法
能对肿块的大小及其侵袭硬膜外腔的程度以及肿块对脊 髓或神经根压迫的水平和程度进行精确的评估
MRI：脊柱压缩性 骨折及骨孤立性浆 细胞瘤 CT：骨骼外浆细胞 瘤的评估 PET/CT：骨浆细胞 瘤 组织活检：诊断孤 立的骨骼内/外浆 细胞瘤 骨髓免疫组化 骨髓流式细胞 浆细胞标记 骨髓和脂肪垫的淀 粉样物质的检测 血清游离轻链检测 血粘度检测 HLA分类
临 床 表 现
•
10%－30%
阴性 可有
分型诊断- MM各型M成份分型特点
分型
IgG IgA IgD IgM IgE 轻链型 不分泌型MM
发生率
50-60% 15-20% 1-5% 1% 极罕见 1520% 约1%
/比值
免疫球蛋白定 量
血清蛋白电泳
区 及前γ区 β-前γ区域 γ区
明显升高或倒置 IgG 〉35g/L 明显升高或倒置 IgA 〉20g/L 明显升高或倒置 IgD 〉2.0g/L 明显异常 IgM 〉15g/L
X线所见溶骨性破坏
虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏
椎体压缩性骨折
普遍性骨质疏松
影像学检查-CT
可发现早期病灶 典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边 缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。 CT扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横断面 图像。 能准确描述相关软组织肿块的程度，并可以为做组织 学诊断而直接行针吸活组织检查
细胞免疫表型
正常浆细胞免疫表型为：CD38+、CD138+、 CD19+、CD56-
骨髓瘤细胞为：CD38+、CD138+、CD19-、CD56+
MM恶性浆细胞的表面抗原
标志 CD10 特征 少数MM细胞表达，平均25%（10%-60%），表达此抗原的瘤细胞恶性度 低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进 展期患者血中有CD10表达的肿瘤细胞 极少表达，数量与预后成反比 极少表达，数量与预后成反比 与疾病进展有关
核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变 核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其 对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化 全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较X线 提前3-6个月。
骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异 常，由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目 前已不推荐用于骨髓瘤的诊断
70%左右在血清电泳中没有M成份 ;30%的患者血清蛋 白电泳中在α2-γ区出现低峰值的小M成份
双/三克隆型 ＜1%
血清游离轻链（sFLC）的检测
1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度 敏感的方法，通过免疫比浊法分别测定出血清中 的游离轻链κ和λ的比率。 2.κ/λ正常范围为0.26-1.65，比值低于0.26或 高于1.65都说明κ和λ轻链量的异常。提示MM克 隆性增殖。 3.用于诊断并监测95%以上的各种类型的MM，淀粉 样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MM。是严格 CR的标准之一。
影像学检查
90%出现溶 骨性病变
多发性骨髓瘤 60%发生病 理性骨折 10%出现弥 漫性骨量减 少或骨质疏 松
影像学检查-X线检查
好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（49%）、颅骨 （35%）、骨盆（34%）、肋骨（33%）、肱骨近端 （22%）、股骨（13%） X线表现： 正常：约10%临床确诊病例，X线表现为正常。 骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。 多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡 状、蛋壳样。 骨质硬化：很少见，治疗后较多出现 软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不 跨越椎间隙。
多发性骨髓瘤的检验与影像诊断
江津区人民医院肿瘤血液科 彭春芳 2016.10.13
我国多发性骨髓瘤的诊断状况
查阅2000至2008年国内有关MM误诊分析的文献 49篇 平均65. 17%误诊率（全国1557例大样本调查） 发病到确诊时间差异大，误诊时间15 d一10年
多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风湿科、 肾内科、消化科、呼吸科
常规检查 生化检查 骨髓检查 M蛋白鉴定 分型诊断 免疫分型 浆细胞标记指数 染色体测定 基因异常检测 影像学检查
常规检查
血常规 正细胞、正色素性贫血 白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞 血小板正常或减少，晚期血小板常减少
血沉 加快 红细胞呈缗钱样排列
血液生化检查
血清钙磷和碱性磷酸酶：增高 血清β2微球蛋白：增高 肾功能：BUN、Cr升高 血液流变学检查：血清粘滞度增加 CRP：升高 高尿酸血症
基因异常
Ras家族基因突变：对患者长期生存及药物治疗反 应均有负面影响
t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因为 FGFR3，其表达失控为BMSC提供了持续生长的信号 ，激活Stat3，阻断Fas介导的细胞凋亡。
重链基因重排：MM患者占55%-73%，与分期有关， IgG型常见。治疗期间利用PCR技术检测可作为疗效 观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。
吕鸿雁，张金巧.多发性骨髓瘤1557 例误诊资料分析.河 北医药,2009，31（9）:1052-1054
误诊原因
首发临床表现复杂多样
80~90%患者的首诊科室为非血液科室
临床医生对MM缺乏认识
诊断MM
1.应选用哪些实验室检查？
2.各种检查的意义？
3.如何对检查结果进行解释？
MM的检验与影像诊断
单克隆免疫球蛋白（M蛋白）
血M蛋白鉴定
血清蛋白电泳（SPEP）：M蛋白形成异常浓集带， 位于γ 区内，或β 、α2 区内可见一窄底的高 峰。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻 链时尿蛋白电泳（UPEP）比SPEP灵敏。80%的MM患 者可发现M蛋白