【病例讨论总结】困难气道
病例讨论气道狭窄
咳嗽
患者经常咳嗽，且痰液粘稠不易咳 出。
喘息
患者在活动或情绪激动时出现喘息 声，严重时甚至影响正常呼吸。
诊断过程
病史采集
医生详细询问了患者的 病史，包括家族病史、 个人生活习惯、工作环
境等。
体格检查
影像学检查
医生对患者进行了全面 的体格检查，包括听诊、
触诊和叩诊等。
医生建议患者进行胸部X 光和CT检查，以进一步 了解肺部和气道情况。
物理治疗需要在医生的指导下进行，患者需要积极配合，并注意观察病 情变化，及时调整治疗方案。
手术治疗
对于严重的、药物无法缓解的气 道狭窄，手术治疗是必要的选择。
手术治疗包括激光切除、球囊扩 张、气管内支架植入等，可以根 据患者的具体情况选择合适的治
疗方法。
手术治疗需要在医生的指导下进 行，患者需要了解手术风险和预
CT扫描
总结词
CT扫描是一种无创、无痛、无辐射的 检查方法，可以清晰地显示气道狭窄 的位置和程度。
详细描述
CT扫描通过多层螺旋扫描技术，能够 获取气道的三维图像，有助于医生更 准确地判断狭窄的位置和程度。
支气管镜检查
总结词
支气管镜检查是一种侵入性的检查方法，可以直接观察气道内部情况，是诊断气道狭窄的金标准。
病例讨论：气道狭窄
目录
• 病例介绍 • 气道狭窄的原因 • 气道狭窄的诊断方法 • 治疗方案 • 病例讨论 • 总结与展望
01 病例介绍
患者基本信息
01
患者姓名：张三
02
年龄：35岁
03
性别：男
04
职业：办公室职员
症状描述
呼吸困难
患者在活动或休息时都感到明显 的呼吸困难，尤其在夜间更为严
插管失败与困难气道病例分析
04
气管支气管异物：异物阻塞气管或支气管，导致气道狭窄
气管支气管畸形：先天性气管支气管畸形，如气管支气管扩张、气管支气管软化等
气管支气管肿瘤：气管支气管肿瘤压迫气道，导致气道狭窄
病理生理改变
气道重塑：气道结构改变，导致气道狭窄和呼吸困难
04
气道炎症：气道炎症导致气道水肿和呼吸困难
05
气道阻塞：气道狭窄或阻塞，导致呼吸困难
患者口腔内异物或分泌物过多，影响插管操作
患者咽喉部解剖结构异常，如狭窄、肿瘤等
患者存在严重呼吸困难，无法耐受插管操作
设备问题
01
气管插管型号不合适
02
气管插管质量不佳
03
气管插管操作困难
04
气管插管与患者呼吸道不匹配
困难气道的分类
解剖结构异常
气管狭窄：气管软骨环发育不良、气管软骨软化等
01
02
插管失败与困难气道病例分析
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
插管失败的原因
困难气道的分类
困难气道病例分析
预防与处理
插管失败的原因
操作技术问题
操作者经验不足，技术不熟练
气管插管位置不当，导致插管失败
气管插管深度不够，导致插管失败
气管插管角度不正确，导致插管失败
01
03
02
04
患者因素
患者意识不清，无法配合插管操作
气道阻塞：患者出现气道阻塞、呼吸困难等症状
03
气管插管困难：患者出现气管插管困难、插管失败等症的预后情况
治疗方案：根据病情选择合适的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等
治疗效果：根据治疗方案的效果，调整治疗方案
困难气道
困难气道处理的临床分析**医院麻醉科***困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，对麻醉医师是一次巨大的挑战。
“既不能气管内插管，也不能面罩通气”是每一位麻醉医师的噩梦。
近年来，多种新的通气技术应用于麻醉临床，为全麻手术及急救提供了便利。
现就我院麻醉科开展的各项困难气道处理技术的操作特点及个人体会作如下分析。
1、光棒引导气管插管1．1应用原理及范围光棒是利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性[1]。
当光棒和气管导管一起进入声门后，可在甲状软骨下出现明亮光斑，可在光棒引导下置入气管插管。
该方法简单易学，成功率高，实用廉价[2]（我科光棒为解医生自制），当临床上遇到张口受限、小下颌、牙齿缺损、口腔内出血等困难气管内插管时，光棒具有独特的优势。
光棒也可作为常规气管插管的工具。
若患者存在上呼吸道解剖异常、颈部肥胖、上呼吸道损伤时慎用光棒。
1．2操作方法使用前常规检查光棒亮度，并充分润滑光棒和气管导管内壁。
然后将光棒插入气管导管内，以灯泡置于气管导管前端约0.5~1cm处为宜，近端折弯60度~90度。
插管在患者头侧操作，特殊情况下也可在患者对面或侧面使用。
患者去枕平卧，关掉手术间灯光，操作者左手推开患者下颌，右手持光棒从口腔正中线进入，在喉结下方出现明亮光斑后，表明光棒引导的的气管导管已对准声门，将气管导管推入气管内。
打开手术间灯光，快速接呼吸机，手控并听诊，以确定气管导管正确插入气管内。
操作过程应轻柔，以免损伤口腔内组织及声门。
2、喉罩通气2．1应用原理及范围喉罩是常见的声门上气道工具。
我院现有的喉罩类型为带套囊型单管喉罩，其插入口腔后依赖喉周围组织作用于喉周套囊的反作用力封闭喉周区域。
广泛应用于全麻手术维持通气，已预料及未预料的困难气道，紧急气道及院外现场急救复苏等。
在饱胃、咽喉部疾病、肺顺应性降低、张口度小、预计手术时间长患者慎用。
2．2操作方法使用20ml注射器抽尽囊内气体并检查是否漏气。
未预料困难气道病例分析
气短等症状
4. 发热：患者体温升高，可能伴有寒战、 乏力等症状
5 . 肺部影像学检查：胸部X线、CT等检 查显示肺部异常，如肺炎、气胸等
诊断过程
患者主诉：呼吸困难、 胸闷、咳嗽等
A
实验室检查：血常规、 生化检查等
C
诊断结果：未预料困 难气道病例
临床经验教训
01
充分了解患者病史，包括 既往病史、过敏史等
03
制定详细的气道管理计划， 包括气道评估、气道管理策 略等
05
及时调整气道管理策略，根 据患者病情变化进行调整
02
仔细评估患者气道情况，包 括气道解剖结构、气道功能 等
04
加强团队协作，包括麻醉医 生、外科医生、护士等
06
总结临床经验，提高气道管 理水平，减少未预料困难气 道病例的发生
解剖适应性： 如患者年龄、 性别、体重等 因素对气道解 剖的影响
病理因素
2019
呼吸道疾病：如 慢性阻塞性肺疾
病、哮喘等
2021
麻醉药物反应： 如过敏反应、 呼吸抑制等
01
02
03
04
解剖结构异常： 如先天性气道畸 形、喉部肿瘤等
2020
神经肌肉疾病： 如肌无力、神经 肌肉接头疾病等
2022
操作因素
气管插管后管理：确保气管 插管位置正确，保持气道通 畅，监测患者生命体征，及 时调整气管插管参数
辅助工具应用
喉镜：用于，
保证通气
呼吸机：用于辅 助呼吸，维持患
者生命体征
吸痰器：用于清 除气道分泌物，
保持气道通畅
4
总结与启示
困难气道病例讨论
胸科麻醉困难气道病例讨论【】【】【】阅读: 2831次来源:摘要:无病例一：患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。
2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。
2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。
术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。
拟行手术：右开胸探查术。
术前用药：阿托品：术前15min皮下注射。
入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。
舒芬太尼TCI效应室浓度ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。
声门暴露清楚，插入单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。
镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。
连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/，PEEP：0cmH2O。
旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。
在气管镜引导下置入Coopdech 支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。
左侧卧位行右开胸探查。
打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。
呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。
Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。
暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。
困难气道的处理
困难气道的处理之相礼和热创作困难气道(airway difficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难.麻醉医师在临床麻醉中必须一直坚持病人的气道迟滞.经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行无效气体交换，气道欠亨畅数分钟，就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至殒命.在麻醉殒命的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经细致的术前诊视检查就能加以辨认，经过充分预备，选择得当的方法处理都能处理.一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义１、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正轨训练的麻醉医师外行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难. ２、困难气管插管，即经过正轨训练的麻醉医师运用惯例喉镜正确地进行气管插管时，经三次测验考试仍不克不及完成.３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无别人帮忙的状况下不克不及维持正常的氧和和（或）适宜的通气.不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2<90%，不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮宇量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律正常. 虽然这些临床运用的定义在直觉上似乎曾经很分明，但将这些定义回纳整理并加以推行运用对于及时发现和处理困难气道是非常紧张的.（二）困难气道的类型（三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难根据能否存在通气困难分为：１、急症气道：一样平常指通气困难同时插管也很困难的非常风险的病人，必要采纳特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难每每发在诱导后.２、非急症气道：一样平常指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只需维持好通气，容许选择其他的插管方法完成气管内插管.根据术前估计分为：１、曾经确定或者意料的困难气道.２、未能意料的困难气道：术前估计未能发现气道成绩和未作术前检查而惯例诱导，诱导后发生了困难气道，这是发生急症气道的稀有缘故原由.二、困难气道的预测气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0.0001%~0.02%.（一）一样平常表示病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等.（二）张口度上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用惯例喉镜进行插管. 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等.（三）甲颏距离头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离. 成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm 插管多不成功.（四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭；Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ仅可见硬腭.约能预测50%插管困难.Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难.Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难.（五）寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35°，根据伸展度降低的程度分为4级：Ⅰ级伸展度无降低；Ⅱ级降低１/３；Ⅲ降低2/3；Ⅳ级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关.根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管困难双要素分析表：注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性分明（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%）.（六）喉头分明分级Ⅰ级：可表现会厌和声门；Ⅱ级：可表现会厌和部分声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌. Ⅰ级、Ⅱ级一样平常无插管困难；Ⅲ级：可能存在插管困难；Ⅳ级：非常困难.三、困难气管插管的处理（一）已知的困难气管插管的处理准绳１、术前充分预备，包含操纵技术和仪器设备等.２、防止用同一种方法长工夫反复试插，以免加重损伤和并发症的发生.３、在确保病人生命安全的前提下选择得当的插管方法；①吸入麻醉诱导；②清醒气管插管，充分表麻＋得当冷静. ４、若插管失败（由于病人分歧作；东西分歧适以及操纵者本人的缘故原由），此时可选择：①取消手术，重新预备；②假如极分歧作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必须完成，可选择局麻动手术或手术"建立气道". （二）未意料到的困难气道插管的处理准绳１、首先应坚持患者呼吸迟滞，利用面罩维持正常通气，坚持正常氧和程度，清除CO2.２、根据喉镜表现状况判别插管程度.３、叫人来辅佐.４、假如有较好的状况下（即指相当有经验的麻醉医师操纵，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采取两种处理方法：①只需能维持病人正常通气，则改用其他方法；②可以使病人清醒，转为清醒插管. ５、留意事项：①切忌惊慌失措，否则会延误处理成绩的机遇，只需坚持病人无效通气，便不会有生命风险.②若没有别的插管的方法，最理的法子是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管；③插管操纵应轻柔、精确、切忌运用暴力，同时防止长工夫行气管插管.（三）清醒插管技术清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部美满概况麻醉，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难.１、病人预备①一样平常预备：病人的生理预备，术前用药，各种监测，EKG、BP、P、SPO2、吸收安装等.②插管预备：对Ⅱ级喉头表现困难，导管选择同正凡人，对于Ⅲ级和Ⅳ级者，导管选择应较正常患者细1号.预备适宜的口咽或鼻咽通气道，分歧型号的喉镜片.③局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因；④冷静药：得当用冷静药，可以缓解病人的恐惧，进步痛阈，使病人耐受气管插管操纵.但运用冷静药应保存病人的认识形态可以配合操纵，并能保存自主呼吸和呼吸道迟滞.一样平常可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼1~1.5ug/kg. （四）非清醒插管技术１、采取非清醒插管的缘故原由①对清醒插管无法耐受，以致于病人拒尽医治或放弃医治；②对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人；③对14以下小儿，感情紧张或神态不清又分歧作的病人，从根本上拒尽或不克不及耐受清醒插管；④麻醉诱导后才发现气管插管有困难的病人；⑤各种新技术在处理困难气道方面的广泛运用，如喉罩、联合导气管和经气管放射通气等.困难插管病人，插管成功前让其丧失认识，次要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只需可以维持呼吸道迟滞和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和温馨地度过麻醉插管.２、术前预备和麻醉用药准绳①术前预备，一样平常预备同清醒茶社，应预备纤维喉镜，应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频放射通气安装等.②麻醉用药准绳a、对于未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的住院医师以及估计重度困难插管的病人（如Ⅲ级喉头表现）和必要纤维喉镜的病人，次要采取全凭静脉和吸入麻醉.使麻醉深度达吞咽反射消散，而自主呼吸不受分明影响，必要时制止麻醉的病人可很快清醒.b、对于纯熟掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难，喉头表现为Ⅱ~Ⅲ级的困难插管方法，可采取惯例麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，假如试插失败和插管困难程度比估计的重，应面罩给氧3′~5′，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚麻醉插管.③麻醉方法：a、全凭静脉麻醉：芬太尼1~2ug/kg，氟哌利多0.1mg/kg，2.5%硫喷妥钠4mg/kg，缓慢静注诱导，继之在2′内静脉利多卡因4mg/kg作为负荷量，必要时给予维持量：0.08%利多卡因，2ml/kg•min30′后改为1 ml/kg•min，该方法对咽喉刺激有较强的抑制造用.同时，不抑制呼吸中枢和呼吸肌，停药后病人清醒快.b、静吸复合，2.5%硫喷妥钠或异丙酚2.5mg/kg，继之利多卡因4 mg/kg，根据病人反应面罩吸入安氟醚，七氟醚等，插管中麻醉较浅，可再加吸入麻醉剂加深麻醉，运用利多卡因，由于它对抑制喉痉挛等气道反应有特异性的作用. （五）插管方法及其操纵要点１、直接喉镜全部插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟习的方法.操纵要点：①喉镜操纵要正确，镜片顶端肯定要达到会厌谷，喉镜柄上提.②病人头部后仰中意（所谓嗅花位）.③克制喉结，具体方法：压甲状软骨、环状软骨和舌骨，向其后向头侧挪动，在90％的状况下，按压喉结能使喉头表现分明改善，使Ⅱ级－Ⅰ级，Ⅲ级－Ⅱ级，Ⅳ级－Ⅲ级.④气管导管弯成肯定的弧度，如鱼钩状.⑤探求气流经过气管导管的气流声（完全肌松气管插管病人可用轻压胸廓法听气流声）.如能听到气流经过导管的声响，即可推进导管，多可使导管顺利滑入声门.如推送导管中遇到阻力，向左或向右轻转导管，多可使导管顺利滑入声门.⑥经口左侧气管插管处理困难插管，用中号喉镜从口腔左侧放入，将舌体、舌根推向口腔左侧，运用上磨牙作为支点，表现会厌及声门拔出气管导管.⑦导管引管器的运用，引导器包含树胶性导管探针和光索.２、可曲的纤维光导内窥镜，包含纤维支气管镜和纤维喉镜.３、逆行性引导法.４、喉罩引导法.（六）面罩不克不及通气且气管插管困难病人的处理上述急症气道发生率极低，大约为0.0001%~0.02%.１、食道气道联合插管.２、喉罩通气.３、经气管放射通气，用大口径静脉套管针（G14），公用环甲膜穿刺针，经环甲膜穿刺，高频放射呼吸机，麻醉机的快速充氧按钮.４、气管切口.结束语:困难插管是麻醉科最富有应战性的技术难关，最为麻醉科医师在一样平常工作中应该在专业技术上做好各种训练，并得当装备各种必要的东西设备，一旦出现气管插管困难，可以从容不迫，技术运用自若，采纳各种必要本领，以包管病人生命安全，达到减少麻醉失误，进步医治服从的最终目的.气管管理的基本目的是包管通气氧和，防止缺氧，当气管插管困难时，不克不及只顾插管而遗忘病人通气，应该牢记：病人只会死于通气和氧和失败，而不会死于插管失败.。
困难气道管理病例报告
➢脑梗塞病史1年，无显著后 遗症。
2
2/23
1.2
➢心电图:窦性心律,ST段、T
辅
波异常。
助
➢X线:主动脉硬化。
检
➢化验检验：血常规、凝血时
验
间、血糖、肝、肾功效、离
子均无显著异常。
困难气道管理病例报告
3
3/23
2
麻
醉 管
2.1 术 前
理评
定
困难气道管理病例报告
✓ 喉镜 ✓ 硬质可视插管镜 ✓ 纤支镜 ✓ 可视插管型喉罩 ✓ 气管导管、管芯、表麻喷壶等。 ✓ 气管切开器具。
8
8/23
2.3 插 管 前 准 备
困难气道管理病例报告
2.3.2 麻醉诱导期方案
A. 使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇 静、表麻下经口明视清醒插管。
B. 假如清醒插管失败，面罩通气良好。 采取丙泊酚、短效肌松剂诱导，使 用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤 支镜插管。
23
23/23
困难气道管理病例报告
2.2.4 气道评定指标：
✓ 张口度：小于2.5cm提醒置入 喉镜困难。
✓ 头后仰度：小于80°提醒插管 困难。
✓ 颏甲距离：小于6.0cm提醒插 管困难。
✓ Mallampattis分级：Ⅲ～Ⅳ 提醒插管困难。
7
7/23
2.3 插 管 前 准 备
困难气道管理病例报告
2.3.1 气管插管前用具准备
困难气道管理病例报告
2.2.1 围手术期主要风险为：
✓ 气管插管失败，难以用其它伎俩 建立人工气道，继而危及生命。
✓ 手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以 自主通气，继而危及生命。
困难气道的处理和体会
气管插管是临床麻醉急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸管理的前提和重要保证。
在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管困难或失败，影响临床工作的顺利开展。
甚至威胁病人的生命安全。
据报道，在麻醉事故死亡病例中，有30%与困难气道处理有关。
因此，在对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。
手术前尽可能早期识别充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的处理方法，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生，以免造成不良后果。
一．困难气道的定义和分级1．面罩通气困难（1）麻醉前Spo2>90%的病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90%。
（2）在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。
2.喉头暴露困难（1）Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ不能暴露声门，能看见会厌；级：声门和会厌均看不见。
（2）Wilson分级法（五级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均看不见。
3．气管插管困难ASA：插管超过3次，时间超过10分钟。
CSA；使用传统喉镜不可能看到声门，插管超过一次，更换过一次镜片，或者用过其他设备。
我国：受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：（1）3次上方获成功（或不成功）（2）操作时间超过10分钟。
二．困难气管插管的原因任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异可导致声门暴露和气管插管困难。
导致困难插管的原因除与病人的自身的发育或解剖和其他变异外，还与操作者的技术水平、经验以及条件有关。
三、困难气管的预测可以用于预测的方法很多。
困难气道的麻醉——【病例讨论总结】
困难气道的麻醉——【病例讨论总结】困难气道的麻醉1、困难气道的分类：1)困难通气，即一个有经验的、经过正规训练的麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和或正常的通气。
2）困难插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时经三次尝试仍不能完成。
2、困难通气解决方案：1)口咽、鼻咽通气道2)两人合作通气3)喉罩4)气管食管联合导管5)硬质支气管镜6)有创气道7)环甲膜穿刺高频通气3、困难插管解决方案：1)气管导管引导器（Bougie）2)可视喉镜3)灯杖4)纤支镜引导插管15)清醒插管（可视喉镜或纤维支气管镜）6)逆行气管插管7)不同型号的喉镜片8)经鼻或经口盲插9)有创气道4、清醒插管施行气道麻醉的准备工作：1)止涎：阿托品0.5-1mg，iv/im2)镇静：避免过度镇静，右美托咪定，瑞芬太尼，芬太尼，咪唑安定3)局麻药：可卡因，丁卡因，利多卡因（浓度2-4%，2-5min达作用高峰，维持30-45min，安全剂量3-4mg/kg体重）4、气道神经支配：1)鼻腔：腭神经（来源翼腭神经），前筛状神经（来源嗅神经）2)咽侧壁、扁桃体、舌后1/3、会厌舌面：舌咽神经3)会厌及远端气道：迷走神经5、气道反射：1)咽反射、呕吐反射：传入舌咽神经，传出迷走神经2)声门关闭反射：传入喉上神经，传出迷走神经3)咳嗽反射：感受器位于咽部和气管，传入迷走神经，传出迷走神经。
16、气道麻醉的方法1)鼻腔：缩血管药和局麻药棉条填塞2)雾化吸入3)喷雾装置4)Spray-as-You-Go 技术（随动随喷技术）5)神经阻滞：●舌咽神经阻滞：口内入路（局麻药注射及纱布浸润），茎突入路●喉上神经阻滞：超声引导●环甲膜穿刺：超声引导下可见舌骨、甲状软骨、喉上动脉、喉上神经及环甲膜7、上、下气道梗阻的临床表现：1)上呼吸道梗阻：肺内负压增高，临床表现吸气性呼吸困难，体征：三凹征2)下呼吸道梗阻：呼出不畅，临床表现呼吸性呼吸困难，体征：哮鸣音8、呼吸音：1)支气管呼吸音：●呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音●音调较高，音响较强。
【临床病案分析】气道管理和困难气道
临床病例一
• 再次面罩加压给氧，但通气效果较差，SpO2有降 低趋势，此时接到求助的上级医师赶到，插入喉 罩后通气得到改善 • 待自主呼吸恢复、意识清楚后，在表面麻醉慢诱 导下经口用硬纤维喉镜完成气管插管
问题
• 麻醉诱导方法的选择和实施有何不妥？ • 急症气道出现的原因分析？ • 出现急症的应对措施是否妥当？有无其他替代的 方法？
困难气道推车的装备和处理
• 每个麻醉科都应有一个以上困难气道设备车 • 麻醉医师处理困难气道时应选择自己最熟悉和有 经验的技术和方法
已预料困难气道处理方案
• 对预知气道处理困难的病人，麻醉医生应事先拟定插管方案 • 首先考虑可能发生的问题： • 插管困难 • 通气困难 • 病人难以配合 • 其次确定基本处理方法及可行性： • 最初插管应用非外科技术或外科技术 • 试插期间是否保持自主呼吸 • 清醒插管或全麻诱导插管
临床病例三
• 1.麻醉诱导和气管插管的途径和方法如何选择？ • 应采用清醒表麻下纤维支气管镜引导（经口或经 鼻）气管插管，口咽和气管内表麻可在口咽部神 经阻滞及纤维支气管镜的吸引孔道喷射局麻药来 完成
临床病例三
• 2.人工气道建立过程中的注意事项是什么？ • 术前仔细向患者解释操作步骤，以期在操作中获 得患者的配合 • 可使用β受体阻滞剂等调控操作中的心血管反应 • 尽管气管最狭窄处的直径为5mm，但由于肿物的 质地有一定弹性，故可选择粗于5mm的气管导管， 如内径6.5或6.0的气管导管 • 选用加强型气管导管，避免肿物压迫造成人工气 道狭窄梗阻；导管尖端应越过气管狭窄处
清醒气管插管
Key points
• 充分评估患者气道情况，麻醉诱导前做出气管插 管的方案 • 需要特别注意的患者状况：舌根部的损伤、最近 出现的声音嘶哑，上呼吸道梗阻，睡眠呼吸暂停 • 困难气道评估的核心：张口度、下颌前伸幅度、 头后仰程度
病例讨论-纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用
2021/1/8
术后随访
病人被问及插管时的记忆内 容病人表示完全记得但没有不适 感，伤口不疼证明镇痛完全，也 未见全麻以及插管后的并发症。
2021/1/8
本病例主要讨论清醒插管的一些 流程，具体情况还要具体分析，最重 要的是要取得病人的理解、支持和配 合。做好术前访视，发现问题，完善 术前的麻醉准备工作。
直 yes
接
喉镜观察声门
插
管
No
选择非急症气道工具
喉罩可通气
面罩不能通气
置入喉罩
喉罩不能通气
2021/1/8
调整喉镜
选择可视喉镜
插管探条与光棒 喉罩/喉罩插管
纤维气管镜
寻求帮助
急症气道 工具
唤醒病人
食道-气管 联合导管
可视光棒
环甲膜穿刺 通气
不同的目标
观念上要学会放弃
非急症气道 ——————微创
急症气道 ——————抢救生命
此时会厌上的表面麻醉基本结 束，静脉缓推右美托咪定1ug/kg， 进行清醒镇静和镇痛。
2021/1/8
经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通 过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此 时可见会厌及声门，经纤支镜给药通 道将2%利多卡因3ml喷到声门处。待患 者咳嗽过后即可将纤支镜通过声门此 时再用2%利多卡因5ml喷入气管内，退 出纤支镜。此时声门下的表面麻醉结 束。
实验室检查未见异常
2021/1/8
特殊情况
术前访视时发现患者因长期于颞下颌 关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌 关节活动度减低，张口度只有不到2cm。 颏甲距4横指，颈部活动正常。术前也未作 纤维喉镜检查。
2021/1/8
2021/1/8
进入手术室后的准备
未预料困难气道病例分析
麻醉过程
▪ 19:25 患者入手术间，开放静脉通道，行常规监测：BP 128/80 mmHg，P 82次/分，R 19次/分，血氧饱和度（SpO2）95%。
▪ 19:45 预充氧后行全麻诱导：静脉推注盐酸戊乙奎醚1 mg、咪达 唑仑3 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯20 mg、顺阿曲库铵12 mg，3 min后，患者下颌松弛，进行气管插管。
追问病史
▪ 第一次手术：既往患有寰枢关节脱位、小脑扁桃体疝，于2010年 在北京301医院行手术治疗，在全麻气管插管下做的经口齿状突 切除术。
追问病史
追问病史
▪ 第二次手术：术后出现肺部感染伴呼吸困难，行气管切开，痊愈 出院，未见呼吸困难。3个月后，在全麻气管插管下行后路环针融 合术（髂骨移植）。
病例介绍
▪ 既往史：患者平素体健，无既往疾病史；有颈椎间盘切除伴椎板 切开术既往手术史；无既往传染病史；无既往外伤史；无既往输 血史；无既往过敏史；预防接种史不详。
入院情况
▪ 体格检查 ▪ 体温（T）36.4 ℃，心率（P）84次/分，呼吸（R）21次/分，血
压（BP）99/62 mmHg，鼻中隔偏曲，通气差，黏膜充血、水肿， 可见大量脓性分泌物附着，鼻腔内可见淡粉色荔枝样新生物，鼻 甲肥大，未发现其他阳性体征。
▪ 外伤后：2017年，患者因外伤后出现上肢肌力减退，呈共济失调 步态，张口度受限，不能长时间平卧，进食有哽噎感。诊断为颅 底凹陷、环枕融合并颈髓受压。
追问病史
追问病史
▪ 重新进行气道评估
追问病史
追问病史
追问病史
该患者是否存在颅底凹陷导致的困难气道？ ▪ 通过查阅文献，发现重庆医科大学附属第一医院麻醉科曾经报道
插管经过
▪ 麻醉诱导后，面罩通气阻力较大，双侧胸廓起伏度较小， SpO2 99%~100%，使用普通喉镜暴露声门困难，看不到会厌和 声门，试插3次均未成功，继续托下颌面罩正压通气，紧急求助上 级医师。
呼吸困难病例讨论
转归情况
3.1循环好转 3.4脱机拔管 3.6转心内科 4.9室颤抢救无效死亡
谢谢！
SVRI（1760-2600）
PVRI(45-225) RVSWI(4-8) LVSWI(44-68) SHg） MPAP（11-16） PAWP（6-12） 376
↑↑
5 13 ↓↓↓ 66%
↑ 27 ↑ ↑
参数解读
1、右心： CVP：14↑、 MPAP： 37 ↑ ↑ RVSWI：5 提示：右心前负荷足够或过多，后负荷明显升高， 做功尚正常 2、左心：PAWP： 28 ↑ ↑ MAP：88mmHg， LVSWI：13↓ ↓ ↓ SVRI： 3200↑↑ 提示：左心前负荷过多，后负荷增加，做功减小，提 示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭。
心电图
入院诊断
• 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合症？ 急性左心功能衰竭 ？ 心房颤动 • 2.重症肺炎？ • 3. 高血压病3级极高危组 • 4.股动脉切开取栓支架植入术后；
入院治疗情况
• 1. 气管插管，呼吸机辅助； • 2. 建立基本血流动力学检测： 深静脉置管； 有创动脉血压。 • 3. 头孢他啶抗炎； • 4. 左卡尼汀(可益能)营养心肌，乌斯他丁抑 制心肌抑制因子释放。
参数解读
• SVRI： 3200↑↑CI：1.8 提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性药物相关 补液试验：提示可补液，但实际补液后循环恶化，需考虑心 肌顺应性下降有关。
病理生理推理
左 心 室 收 缩 功 能 下 降
左室舒张末 容积增加 肺淤血 PAWP↑ PA ↑ 右心存在后 负荷增高 梗阻性
10小时后
Monitored CO（5-6L/min） HR MAP CVP（6-12mmHg） 4.0 98 93 10 Calculated CI（2.8-3.6） SV（60-90） SVRI（1760-2600） PVRI(45-225) 2.2 41 2686 185
小儿困难气道病例讨论
病例概要
? 李东阳，男， 14月，体重未测
? 术前诊断：全身大面积38%Ⅱ、Ⅲ烧伤（头颈部、双
手及会阴），呼吸道烧伤 ? 拟施手术：气管造口术 ? 病史概要：
17 ：30饱食（肉+米饭）， 18 ：00左右发生汽油烧伤， 24 ：00入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊， 24 ：50 入手术室行气管造口术
力 / 哭声乏力、发绀、体位、声音 ? 呼吸运动情况：喘鸣、胸壁运动、吸气深度、
辅助呼吸肌肉参与
? 下颌及颈部活动度 ? 病史：呼吸窘迫发作周期、诱发因素、窒息史、
近期疾病情况、既往气道处理经验
小儿与成人相比气道解剖特点
? 气道适应能力差 ? 声门位置高 (出生时位于 C3-4)
? 鼻孔和下颌小
? 3个月以内小儿鼻呼吸为主 ? 头大，特别是枕部 (仰卧位时颈部自然屈曲 ) ? 软组织多 (扁桃体、腺样体、舌头等 ) ? 会厌细长 (可能短而成角 ) ? 声带倾斜向前 (后联合更接近头端 ) ? 最狭窄位置位于环状软骨水平，喉呈圆锥形而不是圆
筒状
? 肋骨水平 ? 气管短 (小儿5.5 cm ，成人 12-14cm)
小儿与成人相比气道生理特点
? O2 消耗增加 (小儿≥ 6ml ?kg -1?min -1 ，成人 3ml ?kg-
1?min -1）
? CO2产生增加 (6ml ?kg -1 ?min -1 ) ? 潮气量6ml/kg (与成人公斤体重相同 ) ? 呼吸频率快 (小儿35/min ，成人16/min) ? 肺泡通气量是成人 2倍 ? 肺功能残气量： 30ml/kg
? 身体穿孔 ? 创伤 /烧伤
? 肥胖
? 首先判定：需要外科方法建立气道（ Surgical airway ）还是非外科方法建立气道 （Nonsurgical airway ）
困难气道_精品文档
气道检查
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困难气道处理的前期准备
提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。 ASA推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。 ASA推荐：应对已知困难气道的四条原则。 1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险
2.确保至少有一名助手。 3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。 4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可
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结语
每个麻醉科都应该准备一个困难气道设 备车或箱，内容包括上述紧急和非紧气 道工具，可以结合本科的具体条件有所 调整，但应当至少有一种紧急气道工具。
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结语
平时要加强各种气道方法与工具的培训， 便每一位麻醉医生都可以熟练掌握除直 接喉镜以外的至少一种气道处理办法。
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结语
气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定 完备的计划，除了上述的气道流程处理外，还 应明确和强调以下四点：首选气道方法(最适 用、最熟悉的)、备选方法（至少一种）、以 上方法失败时的通气方法（唤醒病人、取消手 术等）、紧急气道处理方法（LMA、联合导管 等）。要有所侧重，层次突出，切忌各种困难 气道方法轮番尝试而毫无重点的策略。
（4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是 临床可行的气道处理方法,无需特殊设备
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建立气道的工具和方法
非紧急有创方法 （1）逆行气管插管 （2）气管切开术
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建立气道的工具和方法
紧急无创方法： （1）双人加压辅助气：置入口咽和/或鼻咽气
道
（2）喉罩 （3）食管-气管联合导管
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建立气道的工具和方法
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结语
完善的人员准备对于困难气道的处理至 关重要，对于已预料的困难气道，应确 保至少有一位对困难气道有经验的高年 资麻醉医生主持气道管理，并有一名助 手参与。对于未预料的困难气道，人员 和工具往往准备不足，应尽快请求帮助， 呼叫上级或下级医生协助处理。
困难气道病例汇报
困难气道的原因
四、其他
饱胃 妊娠 循环功能不稳定 呼吸功能不全
困难气道的处理
纤维支气管镜
困难气道的处理
光棒（光索、光杖）
困难气道的处理
McCoy喉镜
困难气道的处理
面罩
困难气道的处理
气管食管联合导 管（Combi管）
困难气道的处理
环甲膜穿刺、射频通气
恶性高热病例
• 研究者检索中国文献据库，收集1978年1月 至2004年3月报道的MH病例34例，
麻醉前评估
ASA分级：Ⅲ级 心肺及肝肾功能无明显异常 气道评估：面罩通气困难；头颈活动度及 张口度无异常，甲颌间距＞6.5cm，有牙 齿缺失及活动牙齿。
麻醉中及术后可能遇到的问题
1、面罩通气困难，如何建立气道。 2、围术期血压、血糖的调控和血液保 护。 3、术后气管导管拔出的时机及拔管后 如何保持气道通畅。
谢谢您的聆听！ 欢迎批评指正！
术中从患者鼻腔取出一弯盘鱼肉样肿瘤组织，创面较大，填塞油纱 条压迫止血，为防止术后病人渗血入气道，术后病人入ICU。
术后管理
继续局部加压止血，应用止血药物，输注红细胞悬液2u。
应用抗生素和化痰药物预防肺部并发症。
9月4日下午拔出气管导管。患者鼻腔仅少量渗血，意识恢复，呛咳反射良 好，查血气Hb 80g/L，循环稳定，吸空气SPO2 94%。
易患MH病人的处理
• 阻滞麻醉：
• 不用预先给予dantrolene，严密监测 •
• 全身麻醉：
• 1. 麻醉机，去掉蒸发罐，更换钠石灰，呼吸 囊，螺纹管
• 2.用10L/min氧气冲洗麻醉剂20min • 3.准备好急救药品和设备 • 4.优先安排手术，通知ICU安排必要的人力 • 5.可以用dantrolene做预防。
气道塌陷的相关问题——病例讨论总结小结
气道塌陷的相关问题一、术后常见低氧血症的原因：1.吸入氧浓度过低2.通气不足3.低通气血流比4.肺内右向左分流增加➢右心流出的去氧合混合静脉血未经肺脏的重新氧合而流回左心的过程➢分流的总体效应是降低（稀释）动脉血O2含量➢绝对性分流：解剖分流和V/Q=0的肺单位（增加吸入氧浓度无效）➢相对性分流：V/Q比降低但不等于0的肺区（增加吸入氧浓度有效）➢肺内右向左分流增加：静脉血掺杂（Q S）/总心输出量（QT）>15%➢肺内右向左分流增加的常见原因有：肺不张，气胸，弥漫性气道塌陷，肺水肿，肺栓塞，弥散性缺氧等。
老年病人、心排量减少或氧耗量增加（如术后寒战）会加重肺内分流患者术后的低氧血症。
二、气道塌陷分为：1.容量性气道塌陷：低肺容量时，径向的牵引力消失使小气道产生的阻力增大，使得气道阻力与肺容量呈反比关系。
2.流量性气道塌陷：➢用力呼气时，正常透壁气道压的逆转可以使小气道萎陷➢EPP：等位点，气道中管道内压力等于周围组织压力或胸膜腔压力的点➢肺气肿患者，小气道壁的弹性结构被破坏，肺实质对气道的支撑作用较差，EPP和塌陷点接近肺泡；当打呼样呼气、PEEP、持续正压通气可重新建立有效的胸内跨壁压。
三、弹性阻力与非弹性阻力：1.弹性阻力 ---- 产生正常呼吸动作的基础➢胸廓有向外扩张的趋势，肺有萎陷的趋势➢胸廓的弹性来源于其抗变形的结构成分➢肺的弹性来源于其丰富的弹性纤维及肺泡气-液接触面存在的表面张力（更为重要）2.非弹性阻力➢气道对气流的阻力：主要来自中等大小的支气管（第7级之前）➢组织的非弹性阻力：主要表现为气流与组织间的粘性阻力3.顺应性➢单位压力改变所引起的容积变化➢通常用来评价弹性回缩力➢包括胸廓顺应性、肺顺应性和两者之和（总顺应性）➢肺顺应性=肺容量的变化/跨肺压的变化胸廓顺应性=胸腔容量的变化/跨胸壁压的变化1/总顺应性=1/肺顺应性+1/胸廓顺应性四、肺容量：Vt：潮气量（正常成人平均值约500ml）IRV：补吸气量（正常成人平均值约3000ml）ERV：补呼气量（正常成人平均值约1100ml）RV：残气量（正常成人平均值约1200ml）TLC：肺总量，等于RV+ERV+Vt+IRV（正常成人平均值约5800ml）FRV：功能残气量，等于RV+ERV（正常成人平均值约2300ml）。
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困难气道处理
一、评估困难气道（LEMON法）
L－Look：肥胖、小颌症、高腭弓、大胡子、假牙或缺齿、门齿过长、巨舌症、脖子粗短、颈部外伤（包括放疗）、胸大
E－Evaluate（3-3-2 法则）：门齿间距> 3指；颏甲间距> 3指；颏舌间距> 2指
M－Mallampati Score：
Ⅰ级：可见软腭、悬雍垂、咽喉、腭咽弓，插管无困难；
Ⅱ级：可见软腭、悬雍垂、咽喉，插管无困难；
Ⅲ级：可见软腭、悬雍垂根部，插管困难程度中等；
Ⅳ级：仅见硬腭，插管严重困难。
O－Obstruction：观察是否存在上下气道梗阻，如异物吸入，会厌炎，伪膜性喉炎，脓肿，其他外科情况，肿瘤或放疗后
N－Neck Mobility（颈部活动度）：创伤、颈托、类风湿关节炎、退行性关节炎、颈椎手术史
二、困难气道插管
（一）评估没有困难，诱导后发现的困难气道
1．方案A（无困难通气）
（1）彻底吸引口腔；
（2）放置合适的口咽或鼻咽通气道；
（3）面罩通气；
（4）使用Mac.喉镜试插1次。
（5）失败后改用可视喉镜
2．方案B（无困难通气）
（1）彻底吸引口腔；
（2）继续使用合适的通气道；
（3）面罩手控呼吸；
（4）Mac. 喉镜＋Bougie或可视喉镜+ Bougie。
3．方案C（无困难通气）
（1）试用方案A, B失败；
（2）面罩通气良好；。