美国医疗保险模式详解幻灯片
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我所了解地美国地健康保险及其运用健康管理地情况演示课件.ppt
fgfh
23
残疾管理（2）
• 残疾管理主要目标是： – 防止残疾恶化 – 注重功能性能力而不是疼痛 – 设定实际康复和返工的期望值 – 详细说明限制事项和可行事项 – 评估医学和社会心理学因素 – 与病人和雇主进行有效沟通 – 有需要时考虑复职情况 – 实行循环管理
fgfh
24
综合人群健康管理
• 综合人群健康管理模式通过协调不同 的健康管理策略来对人群中的个体提 供更为全面的健康和福利管理。
况
fgfh
2
我将讨论…
• 我所了解的美国的健康保险 • 美国健康保险机构运用健康管理的情
况
fgfh
3
美国的健康保险和管理式服务
• 健康保险(Health Insurance)在美国的历 史不长。
• １９２９年德州贝勒医院为１５００名教 师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的 诞生。
• １９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾 健康保险计划。
• 生活方式管理策略可以是各种体群健康管理 的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行 为改变的干预技术。
• 四类促进健康行为改变的干预措施： –1. 教育
–2. 激励
–3. 训练
–4. 市场营销
fgfh
16
四类促进健康行为改变的干预措施
健康行为改变策略
干预技术
有效的证据
教育：改变知识、态 度和行为
激励：激励改变行为， 加强合适的行为，减少 不合适的行为
选择适当的激励策略并且开发 干预措施以支持激励：
² 正强化作用 ² 负强化作用 ² 反馈易化 ² 惩罚 ² 反馈消化response cost ² 消除extinction （Elder et al. 1994） 应用技术训练方法，包括六个 组成步骤：
医疗保险模式的国际比较PPT课件( 31页)
•
8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！
•
10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。
•
11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。
•
12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。
•
13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。
代表国家：
英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
一、国家医疗卫生制度的形成和发展
19世纪， “共济会”、“友谊会”
1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医
疗服务。
▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，
其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织 同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险 基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会 按规定支付给医生。
雇员 雇主 政府
健
医保机构 合同 医院
康
合
基
同
金 开业医师协
门诊医生
会
（二）对医疗服务需求方的支付
1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下， 参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。
视频：Sicko
第四、第五小组 美国、新加坡的医疗保险模式 以小组形式完成(6月3日 周四)； 制作PPT，约20分钟； 将小组整理的相关资料(PPT) （附小组成
国外医疗保障制度汇编(PPT 33张)
国外医疗保障制度
Health Care System of the Foreigners
Dept. of Health Economics,NJMU linzhenping
1
一、医疗保障制度的概念
医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资
金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民 提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的 总和。 其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。
29
（2）保健储蓄计划的待遇
保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、
17
1、商业性医疗保险的主要特征：
（ 1）社会人群通过自愿入保，共同分担意外
事故造成的经济损失；
（2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契
约关系，双方履行权利与义务；
18
1、商业性医疗保险的主要特征：
（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但 也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字） （4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化， 根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求 关系由市场调节，适应社会多层次需求。 （5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上 开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提 供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗 保险费用。
12
（二）社会医疗保险模式
1、主要特征：
（ 4 ）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保 障基本医疗服务。
（5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。
（ 6 ）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提 供者 实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日 本、韩国等。
13
2. 德国模式 （1）基本模式 代表委员会
Health Care System of the Foreigners
Dept. of Health Economics,NJMU linzhenping
1
一、医疗保障制度的概念
医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资
金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民 提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的 总和。 其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。
29
（2）保健储蓄计划的待遇
保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、
17
1、商业性医疗保险的主要特征：
（ 1）社会人群通过自愿入保，共同分担意外
事故造成的经济损失；
（2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契
约关系，双方履行权利与义务；
18
1、商业性医疗保险的主要特征：
（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但 也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字） （4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化， 根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求 关系由市场调节，适应社会多层次需求。 （5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上 开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提 供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗 保险费用。
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（二）社会医疗保险模式
1、主要特征：
（ 4 ）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保 障基本医疗服务。
（5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。
（ 6 ）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提 供者 实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日 本、韩国等。
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2. 德国模式 （1）基本模式 代表委员会
第三章 医疗保险模式 (1).ppt
提供初级医疗服务 family practice
由全科医生(General Practitioner)、 护士和接待员、注册接生员组成
9
五、国家医疗保险模式的作用和局限 视频 全球医保体制调查－－英国
10
（1）对英国医疗保险模式的评价
特点：
第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗
第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）
第三，患者自付部分（3%） 第四，其他收入
挂号费、处方 费、门诊药费 以及一些专科 治疗费
8
四、医疗服务的提供
中央医疗服务机构 提供疑难病的诊治与医学研究
大区医疗服务机构
提供综合医疗服务与专科医疗服务， 由医院的专科医师(Specialists)进行
社区医疗服务机构
宏观上财政也对免费医疗不堪重负。
11
六、英国国家医疗保险模式的改革
1991年梅杰政府 引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服 务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院 间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地 区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医 疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。
的必要吗？
6
三、医疗保险的组织和筹资
（一）组织结构
卫生部 大区卫生局
经费 全科医生委员会
(管理全科医生， GP General practitioner)
区卫生局
社区卫生服务委员会
（建议、评价、监督）
7
三、医疗保险的组织和筹资
（二）筹资方式
第一，国家财政拨款（80%以上）
社会保险费 用于医疗保 险开支的部 分
发达国家社会医疗保障体系及制度改革简介(PPT 41张)
投保人自由 实行分散管理， 选择保险机 缴费率由各经办 构；保险机 机构自行确定。 构与医疗服 鼓励竞争。经办 务提供方签 机构按地区、职 订合同，并 业和行业共分8 支付医疗费 类：地方、企业、 用。一般情 手工业、农业、 况下，被保 职员、工人、海 险人无需支 员、联邦旷工保 付费用，即 险局 所谓的“实 物原则”
发达国家社会医疗保障 体系及制度改革简介
运营管理中心 2015年5月
发达国家社会医疗保险的四类模式 四 种 社 会 医 疗 保 险 模 式
第一种：以政府为主导的国家医保模式，如英国、加 拿大、澳大利亚、北欧国家等。医保作为社会福利向 全民提供，通过高税收方式筹资。个人看病不全免费， 但免费程度比较高。
一、国家医保模式——英国
——英国卫生服务系统NHS的筹资来源
80％以上来自政府的直接税收
NHS资 金来源
缴纳的国民保险费13%左右 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用3% （挂号 费、处方费、门诊药费以及一些 专科治疗费）
一、国家医保模式——英国
——医保体系
国家 医疗保险 体系 参保 范围 筹资 管理体制 基金使用 免费门诊 医疗、住 院医疗和 药品，但 要自付挂 号费。 医疗服务 体系
一、国家医保模式——英国
——医疗保障制度结构与运行机制
1946 年颁布的《国民卫生服务法》规定, 无论劳动者还是非劳动者, 无论个人支付能力 大小, 都可以同样得到免费的全方位医疗服务国民卫生服务体系内部, 分为提供方与购买 方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司(私有), 购买方包括卫生行政当 局(即医疗保险机构)和部分全科医生, 两者分别掌握总经费的70 %和30 %。 卫生行政当局作为居民健康利益的代表, 制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平 等, 并与购买方签订年度购买计划。全科医生则身兼二职:在初级卫生保健服务系统中, 作 为服务的提供者, 在转诊系统中又作为购买者, 代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。 被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。 但像所有的国有化产业一样，NHS体制深受垄断之苦，官僚主义、机构庞大、效率低 下，缺乏竞争和创新，缺乏人性化，政府财政负担过重。 为解决医疗卫生服务的效率问 题。 英国政府自上世纪90年代起进行了一系列改革。颁布《国民卫生服务和照顾法》,改革 的重点是医疗卫生的提供方式，引入私人资本、形成竞争机制，改变医疗卫生投入由政 府单方面负担的局面。例如，创建全科医生基金持有者（GPFH），代理其注册患者购买 某些医疗服务，形成医疗服务支付方和提供方相互制约的局面；建立私人筹资计划和医 院星级评审制度等。
美国医疗服务及医疗保险之概括(PPT 53张)
美国医疗服务及医疗保险之概括
---他山之石，可以攻玉？
2014年9月
报告内容
•美国医疗服务产业现状
•美国庞大医疗服务支出的趋势和因素
•美国商业医疗保险的发展及走向
•保险公司和医院－博弈中的伙伴
•奥巴马医改–难言成败
page 2
page 2
美国医疗服务产业架构
资金来源
资金管理服务机构
医疗服务单位
赔付机制
医院建筑，新设备， 新技术 人口老龄化，慢性疾 病，肥胖 药物 过度医疗，浪费医疗 ，欺诈医疗, 诉讼 人员开支，过多中间 环节
page 14
商业医疗保险为医院补血
由于雇主提供的保险比重下降，在加州越来越多的人没有保险或者依靠政府 保险或救助，医院不得不通过商业保险赔付来补偿这部分损失。
雇主提供的保险比重下降(1988 – 2012)
医疗保险诞生及存在之合理必要性
• 销售 • 大人群风险计算(大数据)，分担和预测 • 财务和合同规划,安排和实行 • 判断，谈判，签约医院和医生，有效降低单位服务价 格 • 制定医疗和药品政策，监督管理签约医院医生药房的 实际服务；控制压缩服务单位
• 至2020年美国将缺少 91,500名医生,至2025年该 数字将超过130,600
Sources: AAMC 2012 Physician Specialty Data Book; AAMC 2013 State Physician Workforce Data Book page 6
美国医疗服务开支趋势 全美医疗卫生支出占GDP的比例
卫生医疗专业人员
卫生医疗服务
个体
群体
page 3
美国医疗服务产业支出之分配
美国医疗卫生消费
---他山之石，可以攻玉？
2014年9月
报告内容
•美国医疗服务产业现状
•美国庞大医疗服务支出的趋势和因素
•美国商业医疗保险的发展及走向
•保险公司和医院－博弈中的伙伴
•奥巴马医改–难言成败
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美国医疗服务产业架构
资金来源
资金管理服务机构
医疗服务单位
赔付机制
医院建筑，新设备， 新技术 人口老龄化，慢性疾 病，肥胖 药物 过度医疗，浪费医疗 ，欺诈医疗, 诉讼 人员开支，过多中间 环节
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商业医疗保险为医院补血
由于雇主提供的保险比重下降，在加州越来越多的人没有保险或者依靠政府 保险或救助，医院不得不通过商业保险赔付来补偿这部分损失。
雇主提供的保险比重下降(1988 – 2012)
医疗保险诞生及存在之合理必要性
• 销售 • 大人群风险计算(大数据)，分担和预测 • 财务和合同规划,安排和实行 • 判断，谈判，签约医院和医生，有效降低单位服务价 格 • 制定医疗和药品政策，监督管理签约医院医生药房的 实际服务；控制压缩服务单位
• 至2020年美国将缺少 91,500名医生,至2025年该 数字将超过130,600
Sources: AAMC 2012 Physician Specialty Data Book; AAMC 2013 State Physician Workforce Data Book page 6
美国医疗服务开支趋势 全美医疗卫生支出占GDP的比例
卫生医疗专业人员
卫生医疗服务
个体
群体
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美国医疗服务产业支出之分配
美国医疗卫生消费
(医学课件)美国医疗保健系统与管理保健最新PPT幻灯片
美国医疗保健系统与管理保健
US Health Care System and Managed Care
2019/6/17
1
医疗保险模式
国家医疗保险——英国 社会医疗保险——德国 商业医疗保险——美国 储蓄医疗保险——新加坡
2019/6/17
2
商业医疗保险——美国
历史：1929年，“蓝十字”现代健康保险开端； 内容：
2019/6/17
29
2019/6/17
30
卫生费用高昂的原因
人口老龄化； 医疗服务价格高； 全球最大的新药市场； 医院“坏帐”； 第三方付费。
2019/6/17
31
2019/6/17
30.8% 21.3% 10.2%
30.8% 21.2% 10.1%
812..96%%
1103..10%%
2019/6/17
23
Medicaid
由各州政府自行决定受益人资格、服务类型、 项目等内容；
对象：低收入美国公民和合法移民（孕妇、 儿童、18岁以下青年、65岁以上老年人、残 疾人）；
筹资：州政府和联邦政府共同负担（逆向补 助）；
补偿水平：很低的起付线、共付率（有些可 免除）和封顶线限制，平均补偿率约80％；
（住院费、护理费、家庭护理费……）
Part B：Medical insurance；
（医生费用、检验费、救护车费用、血液费用……）
Part C：Combination of Part A and B；
Part D：Prescription Drug Coverage
对象：65岁以上美国公民，向国家缴税10年以 上；终身残障者及其家属；ESRD患者；
US Health Care System and Managed Care
2019/6/17
1
医疗保险模式
国家医疗保险——英国 社会医疗保险——德国 商业医疗保险——美国 储蓄医疗保险——新加坡
2019/6/17
2
商业医疗保险——美国
历史：1929年，“蓝十字”现代健康保险开端； 内容：
2019/6/17
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2019/6/17
30
卫生费用高昂的原因
人口老龄化； 医疗服务价格高； 全球最大的新药市场； 医院“坏帐”； 第三方付费。
2019/6/17
31
2019/6/17
30.8% 21.3% 10.2%
30.8% 21.2% 10.1%
812..96%%
1103..10%%
2019/6/17
23
Medicaid
由各州政府自行决定受益人资格、服务类型、 项目等内容；
对象：低收入美国公民和合法移民（孕妇、 儿童、18岁以下青年、65岁以上老年人、残 疾人）；
筹资：州政府和联邦政府共同负担（逆向补 助）；
补偿水平：很低的起付线、共付率（有些可 免除）和封顶线限制，平均补偿率约80％；
（住院费、护理费、家庭护理费……）
Part B：Medical insurance；
（医生费用、检验费、救护车费用、血液费用……）
Part C：Combination of Part A and B；
Part D：Prescription Drug Coverage
对象：65岁以上美国公民，向国家缴税10年以 上；终身残障者及其家属；ESRD患者；
美国医疗保障制度PPT课件
10
2、非营利性健康保险 在美国，非营利性的健康保险公司主要是
1930年成立的蓝盾协会和蓝十字协会。这是一种由 美国医院协会发起建立的非盈利的医疗保健组织。 是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业 医疗保险服务机构。受保者预先定期缴纳保费，该 组织按合同规定的内容提供医疗服务。其特点是缴 费较少，服务优待，不以盈利为目的。
疗保险作为一种福利待遇和隐性工资,提供与否和多
寡,是劳动力市场上雇主、雇员双方洽谈的主要条件
之一,向来被看成是雇主雇佣员工的条件。这符合美
国式的私有制逻辑:对雇员来说,医疗保障是个人的事
门诊治疗、医疗服务、家庭护理以及处方药在内的药品费用等。
2021/3/25
13
美国医疗保障制度特点
特点
2021/3/25
1、混合性 2、层级化 3、企业化 4、渐进性 5、政府有限介入
14
（二）美国医疗保障制度的特点
1、以私人保险为主。在美国,尽管各种形式的医疗保
险计划组织繁多,形式各异、营利和非营利均有,但主
2021/3/25
7
美国的医疗保障体制 不同于其它工业发达国家,它没 有建立统一的适用于全体公民的 医疗保障制度,远未实现由国家 举办的社会化保险,迄今仍主要 停留在一种以私人保险公司举办 的商业性医疗保险为主、政府施 行的各种医疗保障计划和社会群 体举办的非盈利医性疗保险为辅
的体制
2021/3/25
五、美国医疗保障制度对我国的启示
6
美国是开展商业医疗保险的典型国家， 他没有建立统一的适用于全体公民的医疗 保障制度，其医疗保障制度是在高度自由 的市场经济条件下建立的，并以医疗保险 为主体，多元化发展。美国的医疗保障体 制是以私人商业医疗保险为主,由公共部门、 私人部门和非营利性组织共同构成的,是全 世界最复杂的医保体系。长期以来,美国的 医疗体制因其高投入低产出，不覆盖全体 国民、医疗保健可及性差以及制度缺乏公 平性而为人垢病。
2、非营利性健康保险 在美国，非营利性的健康保险公司主要是
1930年成立的蓝盾协会和蓝十字协会。这是一种由 美国医院协会发起建立的非盈利的医疗保健组织。 是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业 医疗保险服务机构。受保者预先定期缴纳保费，该 组织按合同规定的内容提供医疗服务。其特点是缴 费较少，服务优待，不以盈利为目的。
疗保险作为一种福利待遇和隐性工资,提供与否和多
寡,是劳动力市场上雇主、雇员双方洽谈的主要条件
之一,向来被看成是雇主雇佣员工的条件。这符合美
国式的私有制逻辑:对雇员来说,医疗保障是个人的事
门诊治疗、医疗服务、家庭护理以及处方药在内的药品费用等。
2021/3/25
13
美国医疗保障制度特点
特点
2021/3/25
1、混合性 2、层级化 3、企业化 4、渐进性 5、政府有限介入
14
（二）美国医疗保障制度的特点
1、以私人保险为主。在美国,尽管各种形式的医疗保
险计划组织繁多,形式各异、营利和非营利均有,但主
2021/3/25
7
美国的医疗保障体制 不同于其它工业发达国家,它没 有建立统一的适用于全体公民的 医疗保障制度,远未实现由国家 举办的社会化保险,迄今仍主要 停留在一种以私人保险公司举办 的商业性医疗保险为主、政府施 行的各种医疗保障计划和社会群 体举办的非盈利医性疗保险为辅
的体制
2021/3/25
五、美国医疗保障制度对我国的启示
6
美国是开展商业医疗保险的典型国家， 他没有建立统一的适用于全体公民的医疗 保障制度，其医疗保障制度是在高度自由 的市场经济条件下建立的，并以医疗保险 为主体，多元化发展。美国的医疗保障体 制是以私人商业医疗保险为主,由公共部门、 私人部门和非营利性组织共同构成的,是全 世界最复杂的医保体系。长期以来,美国的 医疗体制因其高投入低产出，不覆盖全体 国民、医疗保健可及性差以及制度缺乏公 平性而为人垢病。
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年份
州、地方政府
medicare，medicaid比较
医助（Medicaid ）与联邦医保（Medicare）比较 类别 服务对象 覆盖率 资格标准 人口特点 出资 操作执行 地区差异 覆盖医疗 联邦医保（Medicare） 医疗补助（Medicaid ）
老 人 、 残 疾 人 、 晚 期 肾 病 贫困 人口 ,AFDC/SSI 援助 对 （ESRD ） 象 100% 年龄，残疾 65 岁以上老人 联邦政府 联邦政府 全国基本一致 限制较大 40% 收入、资产、年龄、其他 未成年人、孕妇、产妇 联邦和州政府 州政府 有地区差异 范围大于医保
提出要求
成 本
医 院
提供服务
设定资金
患者
保险公司
例如：保险金支付方式
• 美国私人医疗保险多数采用企业和个人各支付一 定比例的保险金。健康保险的投保有很多选择， 个人可根据自己的情况选择不同的保险计划。你 可以买“全保”，就是医、药费自己一点不出， 这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方 式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000 美元以下自己付；1000美元至1万美元之间，自 己付20%，保险支付80%；高于1万美元，全部由 保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任， 来降低每月的保险费。
50.9% 12.4%
13.4%
2.4 保障水平和健康产生
1.保障水平 1.1 美国在卫生保健方面的花费世界之最 1.2 美国是世界上医疗技术最先进的国家 1.3 美国拥有高质量的医学教育
2.健康产出
2.1 预期寿命
女性79.4岁，男性72.7岁（1996年） 二者低于OECD国家的中位数
2.2 婴儿死亡率
Medicaid（1107亿美 元）, 12%
Mediicare（5114亿美 元）, 55%
自费（1681亿美元）, 18%
MEDICARE资金来源结构
社会工资(薪)税 (PayrollTax)
包括社会保障工资税、 医疗保险 (HealthInsurance) 和失业保险工资税(UI) 三大类。属于联邦税， 且专款专用
2010年3月23日，在白宫奥巴 马签署医疗保险改革法案
奥巴马医疗改革计划的目标
1、全民医保 2、降低成本 3、削减赤字
九、美国医疗保障制度的发展和趋 势
• 1、渐进式改革 • 2、商品化趋势 医疗服务的供给商品化 医疗保险商品化 医疗社会关系商品化
3 不同人群间有医疗服务可得和质量差异
4 管理型医疗组织或保险公司的负效应
七、费用持续增长和缺乏全民医疗 覆盖的原因
• 一、科技、产业、经济、社会、制度公众 多原因推动了费用的上涨 • 二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因
一、科技、产业、经济、社会、制 度公众多原因推动了费用的上涨
• • • • 第一，参加医疗保险的人数不断增加 第二，对医疗方的支付水平偏高 第三，管理成本和民事纠纷制度花费太多 第四，新兴的和昂贵的医疗技术在20世纪后期大 量出现，导致医疗卫生费用迅速上涨 • 第五，人口老龄化推动力医疗卫生费用的上涨， 人口老龄化最直接的后果就是紧急和长期护理需 要的增加 • 第六，同其他实行全民健康保险（英国、加拿大） 或医疗保险以公共支出为主的OECD国家相比， 美国消费者有跟多的自主权
美国7.8人/千人 OECD国家中位数5.8人/千人 并低于韩国、波兰、土耳其等发展中国家
三、美国医疗保障的总体特点
• 1、混合性 • 1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥 着重要作用，彼此密切合作 • 2）公共和私人健康保险计划交织在一起 • 3）医疗保障融资渠道责任分担复杂
美国医疗保障的总体特点
五、美国三类医疗保险的结构分析
• 1.社会医疗保险 • （1）Medicare • （2）Medicaid
• 2.传统的私人医疗保险
• 3.管控式医疗组织
1.1 medicare经费来源
Medicare受益人用于医疗服务的经典来源 其他来源（516亿美 元）, 5% 私人保险（922亿美 元）, 10%
美国公民，65岁以上， 并向国家缴税10年以上
低收入人群
（二）私人医疗保险 （三）管理式医疗组织
Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司
1.健康维护组织 HMOs 2.优先服务提供者组织 PPO 3.服务点计划 POS
2.3 2008年美国人口医疗保障覆盖 图
2008年美国人口医疗保障覆盖图 3.3% 7.7% 12.3% 现、退役军人 自行购买医疗保险 政府医助（Medicaid） 联邦医保（Medicare） 无医疗保险 雇主提供保险
提出三个问题
• 1美国的医疗保障制是什么
• 2美国的医疗保障制度为什么会这样 • 3美国的医疗保障制度对我国的借鉴意义
一、美国医疗保障制度的历史进程
时间 1931 年 时任总统 医改措施 美国医院协会通过了蓝十字计划 结果 是美国现代意义上的私营医疗保险 制度的建立，为后来私营医疗保险 的发展奠定了基础 1933 年 富兰克 林.D.罗 斯福 1965 年 林顿.约 翰逊 确立两种新的医疗机制（MedicarMedicaid） 。 当时创建的美国公共医疗补助机制可以帮助 贫困人群和残疾人士，美国政府医疗保险制 度则为年龄在 65 岁以上的老年人群服务。 1973 年 2010 年 尼克松 奥巴马 签署了《管控式医疗保险法》 将使美国政府在今后 10 年内投入 9400 亿美元，把 3200 万没有保险的美国民众纳入 医保体系。在新法案下，美国医保覆盖率将 从 85%提升至 95%，接近全民医保。 管控式医疗保险成为私营医疗保险 的主流 获得国会通过 今天，有超过 1 亿美国人处在 这两种医疗机制下。 提出了帮助美国步出 1929 年经济大衰退的一 系列政策，其中就包括医疗体系改革。 他提出的医改方案遭到医学专 家的指责，未能真正合法化。
• • • • 2、层级化 1）健康计划之间的层级化 2）机构层级化 3）地域之间的层级化
美国医疗保障的总体特点
• 3、企业化 • 私人财政+市场机制为主导
• 4、渐进性
美国医疗保障的总体特点
5、政府有限介入
1）政府支出
不要求所有国民购买和参加
2) 规制福利
政府在服务的传递和监督方面作用很小
美国医疗保健筹资和偿付渠道
• 第三， Medicaid 对医院和医生的补偿率 比Medicare 和私人保险计划低很多 • 第四，虽然Medicaid和Medicare都由第三 方付费，但经费来源渠道有所不同 • 第五，医疗援助因州而异，变化很大。 • 第六，Medicaid的资格认定办法复杂难懂。 • 第七，Medicaid是各州削减医疗卫生费用 的主要对象。
百分比
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2000 13.3%
14.5% 14.0% 13.5% 13.0% 12.5% 12.0% 2001 2002 2003 2004 2005 2010
年份
2.2 美国的医疗保险的总体构架
1.老年医疗保险制度 medicare （一）社会医疗保障 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 5.军人 6.儿童健康保险计划 1.非营利性健康保险公司
成 功 之 处
美国医疗机构整体化、人性化的服务, Part 1 为医疗保险提供了更有利的生长土壤
Part 1
保险机构在医疗保险运营管理过程 中起到了举足轻重的作用
医疗保险在美国已经深入人心 ,医院各阶 Part 1
层的人士对医疗保险均有周详的了解
1 大量人口没有医疗 医疗保险覆盖不全 2 医疗费用高 并且增长迅猛
公共：社会保障计划 出 资 者 雇 主 工 资 税 购 买 者 雇主、雇员 补充缴费 医疗融资管理局 州政府医疗资助署 雇主雇员 个人直接付款 一 联 般 邦 税 政 府 雇 员 工 资 税 医疗资助计划 一联 般邦 税政 府 一州 般 、 税 地 政 府 工雇 资主 税 、 雇 员 私人：雇主和雇员 个人
中 间 购 买 者 提 供 者 私人和公共提供者 （医生/医院等） 私人保险公司 管理保健组
老年人（>65 岁） 、 消 费 者 失能者； 军人、退伍军人； 政府雇员 研究、发展
贫困、老年 失能者； 公共卫生活动； 政府雇员 工人及 家属
没有其他保 障覆盖者和 医疗项目
图
----- 美国医疗保健筹资和偿付渠道
美国的医疗保险制度
题纲
一、美国医疗保障制度历史进程 二、美国医疗保险体系的现状 三、美国医疗保险体系的总体特点 四、美国医疗保障筹资与偿付
五、美国三类医疗保险的结构分析
六、美国医疗保险体系的优缺点 七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因 八、美国医疗保障制度的改革方向 九、美国医疗保障制度的发展和趋势
二、低医疗保险覆盖和不足保险的 成因
• 属于收入和贫富差异问题 • 与原先美国的医疗保险的构成特征相关 • 这也是各种因素综合后，美国民众的一种 自由、理性选择的结果
• • • •
八、美国医疗保障制度的改革方向 和新进展
1.改革方向 1.1遏止费用飞涨的改革 1.2扩大医疗保险覆盖的改革 2.新进展———奥巴马新医改
普通税 (GeneralTax)
用于非住院诊疗的补充 医疗保险和属于医疗救 济(补贴)项目的医疗资 助计划费用由联邦和州 及地方政府共同出资， 属于转移支付
967年和1998年
80.00% 60.00% 40.00%
28.70% 26.32% 62.70% 49.40%
2.私人医疗保险医保模式
保险公司
患者
医院
私人医疗保险的主要特点
公民自愿投保，共同分担经济造成的损失
医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同 需求产生不同险种，其供求受市场调节，大部分 以盈利为目的，也称商业保险 保险人和被保险人之间是一种契约关系，各自履行 各自的权利和义务