2017视力检测登记表

8.1 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
8.2 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
8.3 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
8.4 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
8.5 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
8.6 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
9.1 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
9.2 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
9.3 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
9.4 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
9.5 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
9.6 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
7.1 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
7.2 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
7.3 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
7.4 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
7.5 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
7.6 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日
7.7 班视力检查登记表
班主任：填表日期：年月日。

【卫生保健】视力、血红蛋白检查登记表

视力、血红蛋白检查登记表
班级：
姓名
视力测查
复查
视力测查
复查
视力测查
复查
血红蛋白
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
测查
复查
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
年月日
年月日
1、记录时间：视力测查要求每半年测量一次，血红蛋白要求每年测量一次，及时记录。
2、记录要求：
（1）对视力可疑者要进行复查，一般每月复查一次，血红蛋白低于110g/L，一个月后复查。
（2）对单眼视力在4.8以下（包括4.8）者要转到眼科进一步诊断。
（3）“复查”栏目填写复查的结果。
注意：发生血红蛋白和视力异常者应在“疾病矫治记录本”上记录。“视力矫治”建议去眼科、继续观察、目前正治疗。对小于110g/L幼儿去医院诊治。

班级学生视力检测表

班级学生视力检测表班级学生视力检测表（2017年）学校：XXX班级：604班（以5米测试）项目姓名学期初裸眼视力右左学期末裸眼视力备注裸眼视力检测结果比较干预意见（男、女）右左1 男 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好2 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好3 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好4 男 5.0 5.2 5.0 5.2 保持良好5 女 5.2 5.3 5.2 5.3 保持良好6 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好7 女 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好8 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好9 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好10 男 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好11 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好12 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好13 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好14 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好15 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好16 男 5.3 5.3 5.3 5.3 保持良好17 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好18 男 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好19 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好20 男 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好21 女 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好22 女 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好23 女 5.0 5.0 5.0 5.0 保持良好24 女 5.2 5.3 5.2 5.3 保持良好25 男 5.1 5.1 5.1 5.1 保持良好26 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好27 男 5.2 5.1 5.2 5.1 保持良好28 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好29 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好30 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好31 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好32 女 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好33 男 5.2 5.2 5.2 5.2 保持良好检测时间：2017年3月检测人：XXX备注：1.此表可作为学校期初、期末自测情况参考样表，各校将学校自测情况如实记录，存档备查。

眼科视力检查表(完整版)

眼科视力检查表（完整版）患者信息：姓名：性别：年龄：联系电话：检查日期：检查医生：检查项目：（请在相应的方框内打勾或填写具体数值）视力检查：□ 近视力□ 远视力□ 散光裸眼视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）矫正视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）眼压检查：眼压：__________（填写眼压数值）眼底检查：□ 视盘正常□ 视盘模糊□ 视盘萎缩□ 黄斑变性□ 其他，请注明__________________眼底检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜曲率测量：左眼：__________（填写角膜曲率数值）右眼：__________（填写角膜曲率数值）眼轴长度测量：左眼：__________（填写眼轴长度数值）右眼：__________（填写眼轴长度数值）眼位检查：□ 正常□ 斜视□ 眼球震颤□ 其他，请注明__________________眼位检查结果：_______________________________________________________________________________________眼睑检查：□ 睑板结构正常□ 睑板畸形□ 睑缘炎症□ 麦脓肿□ 其他，请注明__________________眼睑检查结果：_______________________________________________________________________________________结膜检查：□ 结膜无充血□ 结膜充血□ 结膜炎□ 结膜出血□ 其他，请注明__________________结膜检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜检查：□ 角膜正常□ 角膜溃疡□ 角膜炎□ 角膜异物□ 其他，请注明_________________角膜检查结果：_______________________________________________________________________________________测量耳眼距离：左眼：__________（填写数值，单位：mm）右眼：__________（填写数值，单位：mm）眼球运动检查：□ 四肌麻痹□ 外展受限□ 调节功能障碍□ 其他，请注明__________________眼球运动检查结果：_______________________________________________________________________________________补充说明：_______________________________________________________________________________________总结：_______________________________________________________________________________________注意事项：1. 本检查表仅用于眼科视力检查，请在正确的医疗机构进行检查，由专业医生操作。

小学学生视力登记表

武晋益马佳丽马晓蕊胡新强孟澜朱文凯豆瑶杨梓轩王梓阳冯子琪马馨蕊庞宁马佳旺崔悠然贺瑛牛丽丽王佳东吴学成
一年级
视力监测情况记录第三次（月左日）右第四次（左月日）右备注
裸视矫正裸视矫正裸视矫正裸视矫正
潘西小学学生视力监测登记表
2016-2017学年度
序号学生姓名性别第一次（左月日）右第二次（左月日）右
一年级
视力监测情况记录
裸视矫正裸视矫正裸视矫正裸视矫正
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 栗佳彬常浩博张悦男男女男女女男女男女男男男女女女女男女男男男男男

视力检查表

视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。

3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。

4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。

视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。

青岛市中小学生视力检测登记表二年级

一
赵梦茹
2013370281150410029
1.5
1.5
二
一
刘心一
2013370281150410018
1.5
1.5
二
一
刘慧
2013370281150410023
1.5
1.5
二
一
张晓娟
2013370281150410022
1.5
1.5
二
一
赵嘉铭
2013370281150410019
1.5
1.5
二
一
裴晓丽
2013370281150410027
1.5
1.5
二
一
赵文慧
2013370281150410016
1.5
1.5
二
一
赵羽轩
2013370281150410031
1.5
1.5
1.5
二
一
许涛
2013370281150410009
1.5
1.5
二
一
赵均临
2013370281150410002
1.5
1.5
二
一
二
一
青岛市中小学生视力检测登记表（女生）
单位：里岔海尔希望小学（盖章）
年级
班级
姓名
学籍号
左眼裸眼视力
右眼裸眼视力
二
一
解晓雨
2013370281150410028
1.5
1.5
1.5
1.5
二
一
何鸿睿
2013370281150410032
1.5
1.5
二
一
赵健

学生一级视力健康检测情况统计表

1
31
2
32
3
33
4
34
5
35
6
36
7
37
8
38
9
39
10
40
11
41
12
42
13
43
14
44
15
45
16
46
17
47
18
48
19
49
20
50
21
51
22
52
23
53
24
54
25
55
26
56
27
57
28
58
29
59
30
60
备注：
1、请各校在体检时按此表准确登记学生一级视力监测结果，一周内将全校各班级数据统计后，发至给武汉视防学生视力健康档案跟踪管理部完成全市学生视力健康电子建档工作，为全市学习提供网络在线查询。
2、传送方式：电子档发到武汉视防邮箱，纸质档邮寄或送往武汉视防。
武汉视防网址：邮箱：869037771@联系电话40088069
咨询电话：400-880-6998地址：武汉市解放大道1435号（市青少年宫D区）
性别
出生
年月
裸眼视力
序号
姓名
性别
出生
年月
裸眼视力
右眼
左眼
右眼
左眼
1
31
2
32
3
33
4
34
5
35
6
36
7
37
8
38
9
39
10
40
11
41
12