高血压合并糖尿病的规范化治疗

9 5.5
6 2.28
0.67 0 1980年 1994年
3
2001年
2007-2008年
中华医学会糖尿病分会 http://www.cdsnet.org.cn/zt/2009/2008ppt.jsp
超过60%的糖尿病患者合并高血压
16.6
16
糖尿病 糖尿病合并高血压 10.3
患者比例（%）
12.7
高血压合并糖尿病的诊断
糖尿病诊断标准
诊断标准 静脉血浆葡萄糖 水平a（mmol/L）
高血压诊断标准
人群 诊断标准
1.糖尿病症状（高血糖所导致的多 饮、多食、多尿、体重下降、皮肤 瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表 现）加上随机血糖检测 或
≥11.1
非糖尿病
收缩压≥140mmHg 和/或 舒张压≥90mmHg
12
8.1
8
4
0
合并高血压的 糖尿病患者比例：
男性
女性
63.8%
62.1%
N=19,374
纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。
Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873
我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病
高血压合并糖尿病患病率
37.2%
一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾 内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例
胡大一等 中华心血管杂志2010: 38(3): 230-238
目
录
• 高血压合并糖尿病疾病概述 – 流行病学现状 – 诊断和评估 • 高血压合并糖尿病的治疗
微量白蛋白尿的筛查与干预
抗血小板治疗
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
目
• 高血压合并糖尿病的治疗
– 总体治疗策略
– 生活方式管理 – 血糖管理
录
• 高血压合并糖尿病疾病概述
– 血压管理
– 血脂管理 – 微量白蛋白尿的筛查与干预 – 抗血小板治疗
饮 食
合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施 脂肪 1. 不超过总能量的30% 2. 饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸 3. 胆固醇摄入量<300mg/d 1. 2. 3. 4. 5. 占总能量的50%-60% 低血糖指数食物有利于血糖控制 蔗糖不应超过总能量的10% 适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 定时进三餐，碳水化合物均匀分配
注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血 压测量，均达到上述标准可诊断为高血压
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
高血压合并糖尿病:均属于“高危”人群
• 高血压患者心血管风险水平分层
其它危险因素和病史
无 1-2个其他危险因素 ≥3个其他危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 高血压 1级 低危 中危 高危 很高危 2级 中危 中危 高危 很高危 3级 高危 很高危 很高危 很高危
中国高血压防治指南2010
糖尿病 + 高血压 = 事件风险显著增加
• 糖尿病一旦合并高血压： – 心脑血管事件的风险至少是单纯 高血压或单纯糖尿病的２倍 – 加速视网膜病变以及肾脏病变的 发生和发展 – 死亡风险将增加7.2倍
1+1>2
中国高血压防治指南2010
高血压合并糖尿病的其它危险因素
不可控性危险因素 增龄 男性性别 早发心血管家族史 种族 可控性危险因素 血脂异常 吸烟 超重/肥胖 缺乏运动
2.空腹血糖（FPG）
或 3.葡萄糖负荷后2小时血糖
≥7.0
≥11.1
糖尿病
收缩压≥130mmHg 和/或 舒张压≥80mmHg
注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未 进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的 血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的 2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9 mmol/L且＜12.2 mmol/L
目标 1. 强度： 2. 手段措施 根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均 可。 量力而行，循序渐进。
中等量；
每周3～5次； 每次30分钟左右。
3.
4. 5.
目标对象为没有严重心血管病的患者。
年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度， 避免意外。 急性期或严重慢性并发症患者，血糖>14-16mmol/L,明显的 低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。
RAS和血管紧张素II生成及作用
直接途径 肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I 肾 素
血管紧张素原
肝脏
血管紧张素原： 主要由肝脏大量产生并分泌到血 浆中的一种蛋白
血管紧张素 I
药物
ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋 白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首 选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，
ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010; 18(12): 1177-83
高血压合并糖尿病的规范化治疗
SACN.IRB.17.11.8591,有效期：2019/5/24
刘女士只重降糖不重降压，造成并发症
刘女士 患糖尿病和高血压多年，她 觉得糖尿病更严重，只重视 降糖治疗，对生活方式和降 压治疗并不注重，不久前又 诊断出了蛋白尿肾病
真应该早点 吃降压药
专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗
正常
疾病相关性精神紧张
焦虑/抑郁等心理疾患
重症患者 非药物或药物治疗
精神心理科医 生协助诊治
重视疾病危害,树立 终身治疗的观念 避免过度关注,树立 可防治的信心
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
目
• 高血压合并糖尿病的治疗
– 总体治疗策略
– 生活方式管理 – 血糖管理
录
• 高血压合并糖尿病疾病概述
中国高血压防治指南2010
戒烟
目标 手段措施 1.宣传吸烟危害与戒烟的益处 放弃吸烟 2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐 突然戒烟法，戒烟日完全戒烟
科学戒烟
3.戒烟咨询与戒烟药物结合
4.公共场所禁烟；避免被动吸烟
中国高血压防治指南2010
21
不良情绪矫治
精神状况检查（量表测评） 病情评估的常规内容
ADVANCE研究
平均血压↓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件↓ 9% 心血管死亡率↓ 14% 全因死亡事件↓ 14%
ACCORD研究
强化降压（收缩压＜ 120mmHg） vs.常规降压 （收缩压＜140mmHg） 患者并未进一步获益 不良事件反而显著增加
降压目标 • 一般糖尿病患者：＜130/80mmHg； • 老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。
血管病变
视网膜病变
RAS抑制剂
RAS激活
肾病发生、发展
肾小球毛细血管阻力增加 系膜和足突细胞损害
心脏损伤
肾病
心脏损伤
冠状动脉收缩 心肌收缩增加 左心室肥厚
赵俐丽等,国外医学老年医学分册. 2008; 29 (4): 168-72 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89
糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官 具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除 此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险 因素……
目
录
• 高血压合并糖尿病疾病概述 – 流行病学现状 – 诊断和评估 • 高血压合并糖尿病的治疗
我国糖尿病患病率在迅速增长
12 10.5
糖尿病患病率（%）
高血压是一种“心血管 综合征”。应根据心血管 总体风险，决定治疗措施。 应关注对多种心血管危险 因素的综合干预
综合治疗（标准治疗） 是显著减少糖尿病大、小 血管并发症和死亡风险的 最有效措施。本指南更加 强调了综合治疗的重要 性……
多种心血管因素的综合干预措施
《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》 建议多重心血管危险因素综合管理应包括： 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理
– 血压管理
– 血脂管理 – 微量白蛋白尿的筛查与干预 – 抗血小板治疗
降糖治疗的目标值
• HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治 指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：
– 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 – 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已 明显降低，进一步降低使低血糖风险增加 – 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较 多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能 增加死亡发生的风险
注：HbA1c：糖化血红蛋白
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
目
• 高血压合并糖尿病的治疗
– 总体治疗策略
– 生活方式管理 – 血糖管理
录
• 高血压合并糖尿病疾病概述
– 血压管理
– 血脂管理 – 微量白蛋白尿的筛查与干预 – 抗血小板治疗
高血压是最重要的心血管疾病危险因素
中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 （n=30378）
糖尿病肾病
赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008; 29(4): 168-72
Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15((7): 1805-15
RAS抑制剂，新一代降压药物 降压同时全面保护心肾
血压升高
血管收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋
卒中
RAS激活使糖尿病患者 降压达标困难和肾病发展
使肾脏近曲小管血管紧 张素原表达增高, 使系 膜细胞合成AngⅡ增多
高 血 糖
糖尿病时肾脏局部的 AngⅡ降解速度减慢
RAS 激活
肾脏局部产生的AngⅡ 可直接导致系膜细胞和 足突细胞的损害, 促进 蛋白尿的形成
血管收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋
血 压 升 高
精神紧张
糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识
目
• 高血压合并糖尿病的治疗
– 总体治疗策略
– 生活方式管理 – 血糖管理
录
• 高血压合并糖尿病疾病概述
– 血压管理
– 血脂管理 – 微量白蛋白尿的筛查与干预 – 抗血小板治疗
高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的 综合干预
2010 中国高血压防治指南 2010中国2型糖尿病防治指南
中国高血压防治指南2010
降压药物的应用时机
高血压合并糖尿病
SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg
BP≥ 140/90mmHg 或有蛋白尿
非药物治疗 3个月血压仍未达标
非药物治疗+ 药物治疗
中国高血压防治指南2010
中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂
基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石
中国高血压防治指南2010 ; 中国高血压防治指南（2009年基层版）; 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
控制体重
目标
体重指数： BMI<24 kg/m 腰围： 男性<90cm 女性<85cm 3-6个月内减重5%-10%
手段措施
1. 减少总的食物摄入量。 2. 增加足够的活动量。 3. 肥胖者若非药物治疗效果不理想，可 考虑辅助用减肥药物。
饮酒
1. 豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、 蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源 膳食纤维 2. 建议每日摄入14g/Kcal 盐 1. 食盐摄入量应限制在6g以内 2. 限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、 调味酱等
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
规律运动
2.5 急性冠心事件的相对风险
2.0
1.5 1.0 0.5 0
1.914
1.75
1.732 1.387 1.29 1.191
高血压
吸烟
高TC
低HDL-C
肥胖
糖尿病
中华心血管病杂志. 2006; 34(12): 1133-8.
降压获益及降压目标
临床研究证据
UKPDS研究
收缩压每↓ 10mmHg 糖尿病并发症↓ 12% 死亡风险↓ 15%
碳水 化合物
蛋白质
1. 肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在 0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重 2. 摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
饮 食
1. 不推荐饮酒，饮酒时需将热பைடு நூலகம்计算在总能量内 2. 每日不超过10-20g酒精 3. 酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖