糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科的应用
临床糖皮质激素药物作用、分类、使用原则、肾内科应用、不良反应及防治策略
临床糖皮质激素药物作用、分类、使用原则、肾内科应用、不良反应及防治策略糖皮质激素药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。
具有抗炎、抗过敏、抗细菌内毒素、抗休克、允许作用和免疫抑制等药理作用。
但GCs 在迅速控制病情的同时可以导致菌群失调、消化性溃疡、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死、肾上腺功能减退等不良反应。
GCs分类及使用原则GCs按药物半衰期长短，可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙等）、长效（地塞米松、倍他米松）3 类。
对于需要长期使用糖皮质激素的一些肾脏病及自身免疫性疾病，宜采用中效激素治疗。
生理剂量和药理剂量的 GCs 具有不同作用，应按不同治疗目的选择剂量。
生理情况下糖皮质激素主要影响物质代谢，超过生理剂量的糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制的作用：冲击剂量：以甲泼尼龙为例，7.5 mg～30 mg/(kg·d)大剂量：以泼尼松为例，＞ 1 mg/(kg·d)中等剂量：以泼尼松为例，0.5～1 mg/(kg·d)小剂量：以泼尼松为例，＜0.5 mg/(kg·d)长期服药维持剂量：以泼尼松为例，2.5 mg～15 mg/d糖皮质激素的撤药：短疗程者可快速减药，长疗程者需缓慢减药，遵循先快后慢原则：激素疗程在7d之内者，可以直接停药，超过7d 者，则需要先减药后撤药；泼尼松 30 mg/d × 2 周者，可以每 3～5 d 减少泼尼松 5 mg/d 的剂量；泼尼松 50 mg/d × 4～8 周者，则需要每 1～2 周减少泼尼松5 mg/d 的剂量，至 20 mg 左右后每 2～4 周减 5mg。
如果在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。
糖皮质激素在肾内科应用GCs 治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。
所有感染性疾病使用 GCs 皆应慎重并严格掌握适应证。
糖皮质激素在肾脏病的应用
糖皮质激素在肾脏疾病的应用糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其代表是皮质醇（氢化可的松）。
正常人体每天皮质醇的分泌量约10-20mg，由下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴通过促肾上腺皮质激素(ACTH)控制，具有昼夜节律，其血液浓度在凌晨时最低，入睡后3~5h开始上升，清晨醒后(上午8点左右)达到高峰，此后有趋于下降。
糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。
糖皮质激素的基本结构是由21个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松的C1＝C2为双键结构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。
氢化可的松则无C1＝C2结构。
C6位甲基化(如甲泼尼龙)，可使亲脂性增加，组织渗透性提高，从而使药物能够快速到达作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。
另外，C位羟基化(泼尼松龙、甲泼尼龙和11氢化可的松等)则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用一方面不会增加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在尼松则C11肝功能损害时应避免使用。
地塞米松C位氟化，9虽然抗炎活性增强，但对HPA轴抑制增加，肌肉毒性增加，而泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙则无氟化。
糖皮质激素的种类和特点（四）目前，在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。
其中甲泼尼龙具有以下药理学特性和优点，是较为理想的糖皮质激素制剂之一。
糖皮质激素是治疗肾小球疾病，尤其是伴有肾病综合症的原发性肾小球疾病的最常用和有效的药物，激素不仅提高患者缓解率，能长期维持肾功能稳定提高患者生存率。
治疗肾小球疾病的机理抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子1L-1、2L-8、淋巴毒素β上调抑制炎症因子TGF-β、IL-10降低血管通透性。
抑制炎症因子的生成免疫抑制与激素治疗反应有关的概念1.缓解尿蛋白转阴或微量（＜0.3g/d）保持3天以上。
糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用赵明辉.优秀精选PPT
激素敏感型
• 单次发病---迅速缓解 • 复发
• 不常复发 • 头6个月内1次，1年内＜3次
• 经常复发 • 6个月内≥2次，1年内≥3次
激素依赖型
• 激素有效 • 减量中复发 • 停用激素2周内复发
激素抵抗型
• 激素治疗无效 • 儿童：8周 • 成人：12周 • FSGS：16-24周
• 根据病理类型决定进一步治疗
• 病程、细胞新月体多少 • 年龄 • 毒副作用 原发性肾病综合征治疗流程
联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)→泼尼松龙 临床常用各种糖皮质激素的特点 *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右
抗GBM抗体型 甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型
系膜增生性• 肾炎(MsPGN)；
• 高清除、对激素无效、无明显副作用 • 停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度 • 联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)→泼尼松龙 • 分次服药 • 长效制剂
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
• 原发性肾病综合征 • 继发性肾脏疾病 • 急进性肾炎
肾病综合征的分类和常见病因
原发性肾病综合征
• 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 • 成人NS应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 • 老年肾病综合征应先除外继发因素
需要用激素治疗的肾脏疾病
• 原发性肾病综合征 • 继发性肾脏疾病 • 急进性肾炎
继发性肾脏疾病
• 狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎
• 需要联合应用细胞毒药物
• 急性药物过敏性间质肾炎 • 呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎 • 呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾
• 新月体性肾炎
急进性肾炎(RPGN)
糖皮质激素和免疫抑制剂在IgA肾病中的应用
糖皮质激素和免疫抑制剂在IgA肾病中的应用作者：赵晓琳来源：《健康之友·下半月》2020年第11期【摘要】目的：探讨分析糖皮质激素和免疫抑制剂在IgA肾病中的应用效果。
方法：2018年12月至2019年12月，本院一共收治68例IgA肾病患者，在遵循随机数字法将68例患者分组，甲组单一应用糖皮质激素治疗，乙组在甲组基础上联合应用免疫抑制剂（来氟米特）治疗，对比两组治疗效果。
结果：乙组用药有效率大于甲组（P<0.05）。
两组用药期间，均有轻微副反应发生，但患者可耐受。
乙组用药后的血肌酐、尿素氮、24h尿蛋白定量、肾小球滤过率明显优于甲组（P<0.05）。
结论：IgA肾病采用糖皮质激素、免疫抑制剂联合治疗，临床治疗效果理想，用药安全性高，患者的肾功能改善明显，值得推广应用。
【关键词】IgA肾病;糖皮质激素;免疫抑制剂;用药有效率;肾小球滤过率【中图分类号】R692;【文献标识码】B;【文章编号】1002-8714（2020）11-0133-01IgA肾病是一种比较常见且具有高发病率的原发性肾小球疾病，该病具有反复发作现象，且患者具有镜下血尿以及肉眼血尿等典型症状，部分患者还有尿蛋白症状[1]。
若不及时治疗IgA肾病，任由疾病发展，还会增加患者的高血压、肾功能障碍发病率，对患者的身心健康具有较大影响。
为有效控制IgA肾病病情，缓解患者的临床症状，临床展开了大量研究。
有研究[2]指出，糖皮质激素与免疫抑制剂均可作为IgA肾病治疗的首选药物，均可获得一定效果。
但也有研究[3]指出，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗IgA肾病，具有理想效果。
基于此，本研究主要对比分析IgA肾病采用不同療法治疗的效果，报道如下。
1;资料与方法1.1临床资料2018年12月至2019年12月，本院一共收治68例IgA肾病患者，在遵循随机数字法将68例患者分组，每组34例患者。
甲组男女性别比是20：14;年龄区间40-79岁，平均（59.87±5.76）岁。
糖皮质激素在肾内科的使用
狼疮型肾炎，抗ANCA相关小血管炎肾损害
急性药物过敏性间质性肾炎 •30-40mg／d，尽早用药
急进性肾小球肾炎
糖皮质激素副作用
•激素敏感型 •激素依赖型 •激素抵抗型
治疗方案 •足量 -泼尼松1mg／kg•d 8-12周，PSGS可达16-24周 •减慢 -每两周减10％，20mg／d后更慢
•长期 -以最小剂量5-10mg／d维持半年
继发性肾脏疾病 •狼疮性肾炎，ANCA相关性小血管炎 •急性药物过敏性间质肾炎 •过敏性紫癜肾炎 •乙肝肾，丙肝肾
糖皮质激素在肾内制炎症反应 •免疫抑制 •降低血管通透性，抗休克
常用糖皮质激素特点
需要用糖皮质激素治疗的肾脏病 •原发性肾病综合征 •继发性肾脏疾病 •急进性肾炎
原发性肾病综合征 •单独使用糖皮质激素有效的 -微小病变型MCD -系膜增生性肾炎MsPGN，IgA肾病 -局灶节段型PSGS 需联合细胞毒性药物的 •特发性膜性肾病IMN
免疫抑制剂在肾内科的应用
瑞帕明西罗莫司口服液产自福建科瑞药业有限公 司。 福建科瑞药业有限公司是国家医药管理局福建省 微生物研究所与美商合资的科技型制药企业。科瑞生 产的免疫抑制剂于1997年获得美国食品与药品管理局
（FDA）认证，销往国内外市场，其口服液于2002 年
获得中华人民共和国药品GMP证书。
公司斥巨资开发的高效免疫抑制剂——雷帕 霉素（西罗莫司）完善了免疫抑制用药系统，满 足了广大医生患者的临床需要。公司的技术依托 单位国家医药管理局福建省微生物研究所曾于国
3.其他免疫抑制剂（吗替麦考酚酯等）
病情反复发作的肾病综合征患者，应 考虑糖皮质激素和免疫抑制药物联合治
疗。免疫抑制剂可以选用环磷酰胺、苯
丁酸氮芥、环孢素、他克莫司、吗替麦 考酚酯等。
使用环孢素应注意有可能降低肾小球滤 过率（GFR），可引起高血压和肾毒性以及治
疗后有较高复发率；他克莫司在激素抵抗患者
在治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维
持剂量≥6个月。血药浓度应维持在谷浓度
150-200ng/ml左右。
吗替麦考酚酯(MMF)、他克莫司(FK506)
等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性 肾病综合征有一定疗效。抑制T、B淋巴细
胞增生，增加肾病综合征的缓解率，降低
复发率，减少激素用量等。
微小病变性肾病是一组临床以单纯性 肾病综合征为表现的疾病。细胞毒类免
2.吗替麦考酚酯
吗替麦考酚酯在血浆脂酶的作用下水解成为活性代谢产物
——麦考酚酸（MPA）
• MPA非竞争性，可逆性抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH） • 次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）是GMP经典合成途径的限速 酶 • T、B淋巴细胞只能通过经典合成途径合成GMP • GMP为T、B淋巴细胞增殖DNA合成所必需
糖皮质激素 糖皮质激素及免疫抑制剂在肾脏病中的应用
0.8
1.0
25mg
1.0
1.0
20mg
3.5
0.8
5mg
4
0.8
5mg
5
±
4mg
5
－
4mg
30
±
0.75mg
*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化
（二）临床药理
? 口服或静注均可吸收
? 可的松和泼尼松须在体内分别转化成 氢化可的松 和泼尼松龙 方能生效，故严重肝功能不全者只宜 应用氢化可的松和泼尼松龙。
? 皮肤
? 皮肤变薄 ? 紫纹 ? 唑疮 ? 多毛
?眼
? 白内障 ? 青光眼
? 免疫系统
? IgG? ? 丧失延迟型过敏反应 ? 感染
全身应用糖皮质激素的副作用（ 2）
? 心血管系统
?高血压 ?动脉粥样硬化
? 血液系统
?淋巴细胞减少 ?嗜酸细胞减少 ?中性粒细胞升高
? 神经/精神
?情绪反常 ?精神分裂
? Immunophilin binding agents
? 环孢素 A (CsA) ? 普乐可复 (FK506) ? 雷帕霉素 (rapamycin)
? Purine synthesis inhibitors
? 硫唑嘌呤 (AZA) ? 吗替麦考酚酯 (MMF)
? Pyrimidine synthesis inhibitor
? 防治方法：缓慢地减量至停药
4. 诱发或加重感染
? 抑制机体防御机能。例如，使原来静止的结 核病灶扩散恶化。
5. 消化系统 并发症： 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌
并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指 肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可 诱发胰腺炎或脂肪肝。
糖皮质激素在各种肾脏疾病中的应用
糖皮质激素在肾脏疾病中的应用糖皮质激素是治疗免疫性肾脏疾病的主要药物，具有强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用甚广。
但其种类繁多，使用不当会造成严重的不良反应，因此，有必要严格掌握其适应证，并规范糖皮质激素的临床使用。
一、糖皮质激素在肾脏疾病中的适应症二、糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。
在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。
口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。
建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。
逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。
静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。
病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程。
三、糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用原则——“足量，慢减，长期维持”起始剂量足首选药物泼尼松为1．0 mg／(kg．d)做为起始剂量，口服8周，必要时延长至l2周。
减量缓慢通常大剂量激素使用8周后，便须减量，每周减量为原先每日剂量的5％～10％。
至0．4～0．5 mg／(kg·d)时，2日药量相加，改为隔日凌晨顿服，以减轻激素不良反应。
当剂量减至20 m~／d左右时症状易复发，则减药更应缓慢，剂量越小，减量宜越慢。
维持时间长最后以最小有效剂量(10 m d)作为维持量再服6个月至1年或更长，也采用隔日凌晨顿服法。
四、糖皮质激素治疗反应的判断在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。
●激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白<0.3g/24h。
局灶节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周。
免疫抑制剂在肾内科应用
03
肝肾毒性：免疫抑制剂可能 对肝肾功能造成损害
05
皮肤反应：部分患者可能出 现皮疹、瘙痒等皮肤反应
02
胃肠道反应：部分患者可能 出现恶心、呕吐、腹泻等胃 肠道反应
04
骨髓抑制：免疫抑制剂可能 导致骨髓抑制，影响白细胞、 红细胞和血小板的生成
06
内分泌紊乱：免疫抑制剂可 能导致内分泌紊乱，如甲状 腺功能异常、糖尿病等
疗程：根据患者的病情和治疗效果，调整疗 程
监测：定期监测患者的免疫功能、血常规、 肝肾功能等指标，及时调整用药方案
免疫抑制剂的监测与调整
监测指标：血药浓度、肝肾功能、 电解质等
调整原则：根据监测结果，调整免 疫抑制剂的剂量和种类
调整时机：根据病情变化和药物副 作用，及时调整免疫抑制剂的使用
注意事项：避免过度抑制免疫功能， 防止感染和肿瘤发生
免疫抑制剂的未来发展
新型免疫抑制剂的研究
01
04
研究前景：新型免疫抑 制剂在肾内科应用的前 景和潜力
03
研究挑战：新型免疫抑 制剂的副作用和耐药性 问题
02
研究进展：新型免疫抑 制剂的临床试验和临床 应用
研究方向：新型免疫抑 制剂的作用机制、安全 性和有效性
免疫抑制剂的优化使用
剂量调整：根据 患者病情和药物 反应，调整免疫 抑制剂的剂量
免疫抑制剂的选择与使用
免疫抑制剂的选择原则
01
根据患者的病情和免疫
状态选择合适的免疫抑
制剂
02
考虑药物的副作用和耐
受性，选择副作用较小、
耐受性较好的药物
03
考虑药物的价格和可及
性，选择价格合理、可
及性好的药物
04
肾内科常用药物详细介绍
肾内科常用药物详细介绍肾友对药物应该不陌生，降蛋白的，降压的，治疗贫血的，提高免疫力的等等。
降蛋白药物（糖皮质激素、免疫抑制剂）糖皮质激素如强的松、强的松龙、甲基强的松龙，适应于原发性肾病综合征、原发性身肖秀肾炎、急进性肾小球肾炎、部分继发性安静肾小球病、过敏性间质性肾炎。
副作用：增加体重，骨质疏松、股骨头坏死、继发性高血压、消化道出血、电解质紊乱、降低免疫力等。
用药原则：肾友在用药时一定要遵循起始足量、缓慢减量、小剂量维持的原则。
注意事项：在晨起顿服。
不能擅自减药或停药，用药期间监测血压、血糖。
免疫抑制剂如环磷酰胺、环抱A、骁悉、爱若华等。
以环磷酰胺为例，经常与激素联用，这样即使停了激素，也不容易复发。
成人用量：口服每日2~4mg/kg，连用10~14天，休息1~2周重复。
儿童常用量：口服每日2~4mg/kg，连用10~14天，休息1~2周重复。
降压药ACEI、ARB。
常用药物普利类的降压药、卡托普利、依那普利。
沙坦类的药物，如氯沙坦、厄贝沙坦等。
有阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，可以降低肾小球内高压，减少蛋白尿，延缓肾损害的进展。
Photo by Thought Catalog on Unsplash但是普利类的药物会引发咳嗽，升高血钾，使肌酐暂时上升；而沙坦的降压药副作用相比会轻些，升高钾、暂时升肌酐值。
钙通道阻滞剂常见药物：硝苯地平、缓释硝苯地平（拜新同）、非洛地平（波依定）、阿洛地平（络活喜）与ACEI或ARB相比具有以下特点：；降血压效果强，疗效不受实验摄入量影响，不诱发高血钾，不升高血肌酐。
Photo by Jonathan Perez on Unsplash适用于ACEI或ARB降压疗效不佳、中重度肾功能不全或肾动脉狭窄的患者。
副作用：颜面潮红、心律失常、心动过速、传导阻滞、心衰加重、下肢水肿。
Β受体阻滞剂常用药物：心得安，倍他乐克，氨酰心安，康可、博苏、洛雅，达力全。
注意事项：患有哮喘、心动过缓或传导阻滞、低血压的患者禁用，在服用期间，注意监测心率、血压、血脂、血糖α受体阻滞剂常用药物：亚宁定，高特灵、马沙尼、络欣平副作用：体位性低血压注意事项：起始小剂量，睡前服用，慢坐慢立。
糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科应用
其他肾小球疾病引起的ARF
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后
及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
如：TINU综合征
(肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征)
激素用量、疗程依病情酙定
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 ◙ II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病等） ◙ III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案
足量： 强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d (或甲强龙 32-48mg/d)
慢减： 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢
长期： 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右
FSGS肾病综合征治疗
以ACEI/ARB，降压、降脂为基础
Ⅰ期单用激素或有效，Ⅰ期以后单用激素常无效。 起始泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.40.8mg/kg/d，缓解后酌情减量维持，总疗程至少612个月。
糖皮质激素是治疗的基础
糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复等
• 膜增生性肾小球肾炎
单用激素无效
IgA肾病
单纯性镜下血尿 不主张激素治疗
◙ 甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程
并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）
糖皮质激素在肾病中的应用
南京总医院儿科
甲泼尼龙的分子结构特点及优势 甲泼尼龙的分子结构特点及优势
21
CH2OH C=O OH
17
HO
11
20 CH3 16
CH3
19
9
C1=C2双键 C1=C2双键－增加抗炎活性 双键－ 盐皮质激素活性减弱 C6α甲基化 －迅速起效， C6α 迅速起效， 糖皮质激素活性增加 C9α未氟化 －HPA轴抑制弱 C9α HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 使其无需肝脏转化， C11羟基化 －使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担
主要通过膜受体起作用，较大激素剂量下才可产 生作用（强的松剂量＞10-9分子数/L而＜10-6分 子数/L），当达到30～250mg/d时受体即饱和， 增加剂量不会增加作用 受体功能不全和功能低下时
南京总医院儿科
非经典非基因组效应
（非基因的受体介导效应） 非基因的受体介导效应）
非核受体依赖，通过类固醇选择性膜受体介 导产生作用（强的松剂量10-4分子数/L） 10 /L 大剂量起效（强的松>200mg/d） 起效快，数秒至数分钟 冲击治疗的可能机制
糖皮质激素抗炎作用比较
糖皮质激素 氢化考的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 倍他米松 地塞米松 受体亲和力 100 5 220 1190 710 540 抗炎强度 1 4 4 5 25 25 等效剂量 20 5 5 4 0.75 0.75
南京总医院儿科
糖皮质激素潴钠和排钾作用的比较
糖皮质激素
氢化考的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 倍他米松 地塞米松
糖皮质激素在肾脏疾病中的应用
南京军区南京总医院
前
言
1936年美国普强公司推出其第一个临 1936年美国普强公司推出其第一个临 床可使用的肾上腺皮质提出物 20世纪50年代将激素应用于临床。 20世纪50年代将激素应用于临床。 激素的使用和研究至今已有80多年的 激素的使用和研究至今已有80多年的 历史。
糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗肾小球肾炎用法用量及注意事项
糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗肾小球肾炎用法用量及注意事项肾小球肾炎是一类肾小球固有细胞增殖、白细胞浸润所致的以肾小球细胞成分增多为特征的疾病，是终末期肾病（ESRD）的主要病因，包括原发性肾小球肾炎如膜性肾病（MN）、IgA 肾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等，及继发性肾小球肾炎如抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）肾损害、狼疮肾炎（LN）等。
肾小球肾炎的治疗取决于病因、病程、严重程度以及患者的具体情况。
治疗肾小球肾炎的药物主要包括：免疫抑制剂（抑制过度的免疫反应，减少炎症）、糖皮质激素（减轻炎症和免疫反应）、ACE 抑制剂和ARBs（控制高血压，减缓肾脏损伤）、抗凝药物（预防血栓形成）、利尿剂（减轻水肿和控制血压）、降脂药物（管理与肾病相关的高脂血症）等。
在严重肾功能损害时，可能还需要透析替代治疗。
本文重点关注糖皮质激素和免疫抑制剂在肾小球肾炎中的应用。
糖皮质激素可抗炎、抗毒、抗休克、镇痛、抗过敏等，可用于肾小球肾炎的治疗。
急性肾小球肾炎：不宜使用糖皮质激素。
急进性肾小球肾炎：建议对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗，即强化免疫抑制疗法，可糖皮质激素冲击治疗。
慢性肾小球肾炎：一般不主张积极使用糖皮质激素，但若肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病），且蛋白尿较多，无禁忌症者可试用糖皮质激素，无效者需及时逐步撤药。
此外，糖皮质激素对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的 I 型膜增生性肾小球肾炎的肾功能有效，尤其对儿童有效。
急进性肾小球肾炎对无反指征者，建议甲泼尼龙500 -1000 mg 静滴，每日或隔日1次，3 次为1个疗程，可根据病情需要采用 1 -3 个疗程，2个疗程间歇 3-7 d。
甲泼尼龙冲击治疗结束后可口服糖皮质激素治疗，常规起始剂量为泼尼松 1 mg·kg-1·d-1，4-6周后逐渐减量，在随后 6 个月内逐渐减量至 10 mg/d。
肾病内科肾小球肾炎的激素治疗策略
肾病内科肾小球肾炎的激素治疗策略激素治疗是肾病内科肾小球肾炎的常用策略之一。
肾小球肾炎是一种肾小球疾病，其特点是肾小球滤过膜的炎症反应导致蛋白尿、血尿、水肿等症状。
激素治疗通过抑制炎症反应，减轻肾小球的损伤，从而达到治疗的目的。
本文将介绍肾小球肾炎激素治疗的策略。
一、激素药物的选择在肾小球肾炎的激素治疗中，常用的激素药物包括糖皮质激素和免疫抑制剂。
糖皮质激素主要包括泼尼松、甲泼尼龙等，可以通过减轻炎症反应、免疫抑制等机制来治疗肾小球肾炎。
免疫抑制剂主要包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等，可用于糖皮质激素治疗无效或者副作用较大的患者。
二、激素治疗的剂量和疗程激素治疗的剂量和疗程需根据患者的具体情况来确定。
一般来说，初次发作的肾小球肾炎患者可以使用较高剂量的激素进行治疗，如泼尼松每天1mg/kg，分2次口服；随着病情的好转，剂量逐渐减少，但至少需要进行6个月以上的治疗。
对于复发性肾小球肾炎患者，可以根据具体情况决定是否需要延长激素治疗的疗程。
三、激素治疗的疗效评估在激素治疗过程中，需要对疗效进行定期评估。
评估标准包括尿蛋白定量、血肌酐水平、尿沉渣镜检等。
一般来说，治疗2-3个月后，尿蛋白定量应减少至正常范围内；治疗6个月后，血肌酐水平应保持稳定或有所下降；尿沉渣镜检应显示肾小球炎症反应明显减轻。
如果在治疗过程中疗效不佳，需要及时调整治疗方案。
四、激素治疗的监测和不良反应的预防在激素治疗期间，需要对患者的血常规、肝功能、血压等进行定期监测，以及对激素的剂量进行适当调整。
此外，激素治疗可能出现一些不良反应，例如免疫抑制剂可能导致骨髓抑制、高血压、感染等；糖皮质激素可能导致高血糖、骨质疏松等。
为了预防不良反应的发生，需针对患者的具体情况进行监测和预防。
五、激素治疗的注意事项在进行激素治疗时，需注意以下事项：患者应遵循医生的指导，按时用药，并按要求复查相关指标；治疗期间需注意休息，避免劳累；饮食上应注意低盐、低脂、低蛋白等，避免刺激性食物的摄入；保持良好的心态，积极配合治疗。
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免疫抑制
机 理（二）
? 抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用 ? 调节淋巴细胞数量和分布的变化 ? 干扰和阻断淋巴细胞的识别 ? 抑制抗体反应 ? 阻碍补体成分附于细胞表面
糖皮质激素药物种类的选择 ——药代学特点
类 药物 别
短 氢化可 效 的松
泼尼松
中 泼尼松 龙
效 甲泼尼 龙
倍他米 长松
效 地塞米 松
1.25-1.5
1.25-1.5 1.25-1.5
1.25-1.5
3.25
2.75
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
? 原发性肾病综合征 ? 继发性肾脏疾病 ? 急性肾损伤
原发性肾病综合征
◆ 单独 应用糖皮质激素有效的病理类型 微小病变肾病（） 系膜增生性肾炎（ (包括肾病 ) ※ 局灶节段性肾小球硬化症（）※
? 膜增生性肾小球肾炎
?
单用激素无效
肾病 单纯性镜下血尿
不主张激素治疗 肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬 化性病变
不建议激素治疗 尿蛋白定量 <1.0
肾病 尿蛋白定量≥ 3.5
病理表现轻微者，治疗同。严重 的小球硬化、间质纤维化时，激素疗效 差，如用药后无效，应据病情及时减量 停药。
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
免疫抑制剂（按代分类）
?第3代： ?以霉酚酸酯、来氟米特、雷帕霉素(西
罗莫司)为代表
? 作用于抗原分子，与第2代制剂有协 同作用。
免疫抑制剂（按代分类）
? 第4代： ? 抗25单克隆抗体， ?单克隆抗体 (3)， ?抗2单克隆受体： 720 ? 主要针对改变细胞内环境， ? 如抑制1, 增强2。 ?
不同种类糖皮质激素激素的特点比较
抗炎 糖皮质激 盐皮质激 血浆半衰 与受体 轴抑制作
强度 素作用
素作用
期（） 亲和力 用
1
1
1
90
100
1
4
4
4
4
0.8
60
5
4
0.8
200
220
4
5
5
0.5
180 1190
5
25 20-30
0
100-300 710
50
25 20-30
0
100-300 540
50
轴抑制时间 （d）
? 原发性肾病综合征 ? 继发性肾病综合征 ? 急性肾损伤
常见继发性肾病综合征
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝(或其他病毒性肝炎 )相关肾炎、肾淀粉样变
小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关
狼疮肾炎的分级治疗原则
一、无的临床表现，仅免
FTY 720
免疫抑制剂（按代分类）
?第1代：非特异性 ?以激素类和细胞毒类为代表 ?糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤
? 主要为溶解免疫活性细胞，阻断细胞 分化，为非特异性、广泛的免疫抑制。
免疫抑制剂（按代分类）
?第2代：相对特异性 ?以环孢素A、他克莫司为代表
?主要阻断免疫活性细胞2 产生的环节， 具有相对特异性。
1000；总剂量小于 180。 注意水化： 1000～1500 ㎡，使尿量大于 3。
环孢素A ()
移植领域划时代的药物， 1985年与激素联合应用 治疗肾病综合征，属第三代高效免疫抑制剂。其 免疫抑制机理为抑制细胞周期中 G0或G1期，抑 制活化的T细胞产生细胞因子，特别是抑制 2的合 成；抑制 T细胞的增殖和活化；可通过选择性抑 制T辅助细胞及细胞毒效应而抑制 T细胞介导的免 疫反应。它仅抑制 T细胞介导的细胞免疫而不致 显著影响机体的一般防御能力。
每月减量25%，至最小剂量2()维持治疗， 可长期服用。
他克莫司
别名：普乐可复；506。作为一种强力的新 型免疫抑制剂，能抑制2的释放，全面抑制 T淋巴细胞的作用，强100倍。还可以抑制 免疫反应的早期淋巴细胞聚集，并阻止已 聚集的淋巴细胞对其他炎症细胞的吸引。 这种双重抑制作用使506不仅可用于防止免 疫反应的发生，还可用于治疗已发生的免 疫反应及自身免疫性疾病。
◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病（）
对激素的治疗反应
? 激素敏感型 ? 激素依赖型 ? 激素抵抗型
激素敏感型
? 单次发病治疗后迅速缓解（ 2-12周）
? 复发
? 频繁复发 6个月内≥2次，
?
1年内≥3次
激素依赖型
? 激素有效
? 减量过程中复发
? 停用激素2 周内复发
激素抵抗型
? 足量：
?
强的松：1·d口服8～12周，一般40～60
?
(或甲强龙 32-48)
? 慢减：
?
足量治疗后每2周左右减10%。20后更慢
? 长期：
? 以最小有效剂量（5-10）维持半年左右
肾病综合征治疗
? 以，降压、降脂为基础
(C)
? 足量糖皮质激素，较长时间用药
(B)
?
强的松1﹒d, 4～6M
? 环胞素A
药：激素使用不规范、长期使用激 素和免疫抑制剂、药物的相互 作用
人：基因突变、免疫异常
激素疗效不佳的对策
积极应对
二、免疫抑制剂
免疫抑制剂经历了半个世纪的发展历程，根据合成方法、作用机制可以分 为很多类别。
时至今天，免疫抑制剂的临床使用领域已经远远超过减少移植引起的排斥反
应，所有的免疫系统疾病都有涉及，如风湿免疫科、血液科、眼科、皮肤科、肾 内科等，目前临床上用于治疗的疾病多达几十种之多。
免疫抑制剂分类
①糖皮质激素类
泼尼松， 甲基强的松龙
②细胞毒类
环磷酰胺 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥
③钙调磷酸酶抑
制剂
环孢素A （CsA ）
他克莫司 (FK506)
免疫抑制剂分类
④抑制代谢药物
麦考酚酸酯 （霉酚酸酯）
来氟米特
⑤生物抑制剂
抗胸腺免疫球蛋 白（ATG ）
抗CD25 抗体
OKT3
⑥淋巴免疫调节
剂
糖皮质激素及免疫抑制剂 在肾内科的应用
一、糖皮质激素
糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一
机 理（一）
抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 1β, 1α , 淋巴毒素β,
8, α, β, 2~4
上调抑制炎症因子 β, 10、10R, 1RⅡ 抑制 B 抑制烷酸产物
糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一
? 长期： 1-2年？？？
乙肝相关肾炎 (其它病毒相关性肾炎 )
? 病毒复制 时首选积极抗病毒（B）
? 肾病综合征：可试用激素或
?
联合免疫抑制剂
密切观察病毒复制情况
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
? 原发性肾病综合征 ? 继发性肾病综合征 ? 急性肾损伤
? 急性药物过敏性间质肾炎 () ? 其他自身免疫性间质肾炎 ? 急进性肾炎 () ? 其他肾小球疾病引起的
六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂综合征血管炎襻坏死
七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
伴血栓性微血管病
P冲击治疗
P冲击治疗 抗凝 药物或阿司匹
林
首先降压
不要用 P、
需结合整体病变活动情况
活动性狼疮肾炎的分期治疗原则
? 诱导缓解期
? ? ? ?
? 维持缓解期
逆转炎症病变， 抑制免疫反应 临床活动指标阴转
甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙 ,甲泼尼龙琥珀酸钠 适于I、、型
7-15（0.5-1.0）x 3d， 1-2-3 疗程
并非均需要冲击 3个疗程，并非每次达到 1g 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服强的松：1 ，4-12周后减量 需联合或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）
肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项
(B)
?
2﹒d→5﹒d分二次服，半年以上
?
肾毒性、高血压等不良反应
? 其他免疫抑制剂
(C、D)
? 普乐可复、、爱诺华
膜性肾病肾病综合征治疗
根据病人进展为的风险度决定治疗 ( 蛋白尿＞4，6； 蛋白尿＞8 ；肾功能减退时 )；Ⅰ期单用激素或有 效，Ⅰ期以后单用激素常无效。起始泼尼松 0.51.0或甲泼尼龙 0.4-0.8，缓解后酌情减量维持，总 疗程至少 6-12 个月。 糖皮质激素是治疗的基础 糖皮质激素必须加用、环胞 A、普乐可复等
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后
及时停药并应用激素
30-40
4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
如：综合征
(肾小管间质性肾炎 -眼色素膜炎综合 征)
激素用量、疗程依病情酙定
急进性肾炎（）
分为三型 I型：抗肾小球基底膜型 ( ）血浆置换为首选治疗 型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、肾病等） 型：少免疫沉积型（相关小血管炎肾损害）
免疫抑制剂的应用
? 糖皮质激素类（略） ? 细胞毒类药物 () ? 环孢素A() ? 他克莫司 (506) ? 霉酚酸酯 () ? 西罗莫司 ? 其它中药，如雷公藤
环磷酰胺
环磷酰胺为烷化抗细胞代谢药物，主 要作用于免疫系统的定向干细胞，对T、B 淋巴细胞免疫应答均有直接抑制作用，既 能抑制体液免疫反应，又能抑制细胞免疫 反应，特别对抑制特异性抗体产生效应显 著；可诱导肾小球系膜细胞凋亡，减轻肾 小球炎症，并有改善肾间质病变、防止肾 组织纤维化的作用。
强的松60·2使用4周而蛋白尿持 续存在
激素依赖
激素治疗有效，但在减量过 程中复发2次以上或减量后 14天内复发
激素治疗有效，但在停用激素 或改隔日疗法14天内复发达2次 以上
反复复发 6个月内复发2次