神经内科复习笔记

细菌性传染病

细菌性痢疾

（bacillary dysentery）

概述：

由志贺氏菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，由消化道传播；卫生条件差的地区夏秋季多发。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。病机：乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡，基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。

一、病原学：

1．一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性、无鞭毛荚膜及芽胞杆菌、兼性厌氧适合需氧生长。

2．志贺氏菌属的分型：按O抗原结构及生化反应（甘露醇）分：4群47型。各群、型之间无交叉免疫。

3．流行趋势：B群福氏菌是我国主要流行菌群。福已转为慢性，宋症状较轻

4．致病因素：

（1）对肠粘膜的吸附及侵袭力；

(2) 内毒素及外毒素；

致病性：痢疾志贺菌-重；福氏志贺菌-慢性；宋内氏志贺菌-轻。

5．抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较弱，加热60度10分钟可被杀死：

最强为宋内氏> 福氏 > 鲍氏 > 志贺氏

6.毒素内毒素，引起全身反应

外毒素（志贺菌素），肠毒性、神经毒性、细胞毒性

二、流行病学：

1．传染源：病人及带菌者。

2. 传播途径：消化道传播。

3. 易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫，易反复感染。

4. 流行特征：季节—夏秋季；年龄—儿童多。

三、发病机理：

1、细菌入侵后的致病因素：

⑴痢疾杆菌因素①数量若105，75%发病；若180，22%发病②致病力毒素（内、外毒素），吸附及侵袭力

⑵人体抵抗力胃酸正常菌群及分泌型IgA

2、痢疾杆菌致病机制：

痢疾杆菌胃细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）

结肠不引起发病（正常菌群的拮抗作用和分泌型IgA的作用）

结肠粘膜固有层

①内毒素血症----发热、休克

粘膜炎症及局部微循环痉挛②粘膜炎症及局部循环障碍而形成溃疡----腹痛、脓血便

3、中毒性菌痢的发病机理：

血管壁损伤内毒素血症

特异性体质

儿茶酚胺等

DIC 全身微血管痉挛心肌损害

组织缺血、缺氧

血压下降

4、病理改变（

①急性部位：乙状结肠、直肠

病变：弥漫性炎症浅表溃疡

②慢性部位：乙状结肠、直肠

病变：水肿增厚息肉样增生

③中毒型肠道：病变轻

全身：多器官血管痉挛实质细胞水肿

四、临床表现:

潜伏期：1—4日（数小时～1周）

1、普通型（典型菌痢）：

①起病急，高烧可伴寒战；

②全身中毒症状：头痛、乏力、食欲减退等；

③肠道表现：

症状：腹痛、腹泻及里急后重。大便每日十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者（老幼患者）可有脱水及电解质紊乱。

体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。

④病程：1～2周。

⑤演变：多可自行恢复，少数可转为慢性。

2、轻型（非典型型）：

①全身中毒症状轻；

②肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。

③病程数日—１周；

④可转为慢性。

3、中毒型：

①发生年龄：2～7岁体质较好的儿童

②起病急骤；

③严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭

④肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状

⑴休克型：最常见

主要表现：感染性休克。

早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。

晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。

⑵脑型：

主要表现：严重脑症状。

原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。

表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。

⑶混合型：具有以上两型表现；死亡率最高。

4、慢性菌痢

定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2月以上者为慢性菌痢。

原因：

①未及时诊断及彻底治疗

②耐药菌株感染

③全身疾病影响

④肠道疾病影响

分型：

①慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻,黏液脓血便。伴乏力，营养不良及贫血。

②急性发作型:有急性菌痢史；有进食生冷食物。劳累或受凉诱因；腹痛，腹泻脓血便,毒血症状不明显。

③慢性隐匿型: 一年内有急性菌痢史；临床无明显症状；大便培养阳性；肠镜检查有变化。

五、实验室检查：

1、血常规：急性：WBC（10～20）×109/L，中性粒细胞为主，慢性：贫血

2、粪常规：粘液脓血便，有大量脓细胞，WBC、少量RBC、可见巨噬细胞有助于诊断。

3、病原学检查：粪便培养

六、并发症：

1、志贺氏菌败血症

特点：①多发生于儿童；

②主要为福氏志贺氏菌；

③临床症状重；可有MOF；

④死因：感染性休克，溶血性尿毒综合征

⑤确诊：血培养。

2、关节炎为变态反应所致。

3、神经系统后遗症耳聋、失语、肢体瘫痪

七、诊断：

1、临床诊断：

⑴流行病学史

⑵各型菌痢的临床表现

⑶实验室检查

2、确诊：粪便培养出志贺菌。

八、鉴别诊断：

（一）急性菌痢的鉴别诊断

1、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别点

鉴别要点阿米巴痢疾细菌性痢疾

流行病学散发可散发，可流行

潜伏期数周至月数小时至7天

全身症状轻较重

腹痛、腹泻轻每日10余次较重、频数

里急后重轻明显

腹部压痛右下腹为主左下腹为主

粪便肉眼观粪质多、恶臭、暗红色果酱样粪质少、粘液脓血便、血色鲜红粪便镜检红细胞粘集成串有脓球、滋养体。成堆脓球红细胞、分散有巨噬细胞粪便培养溶组织内阿米巴滋养体痢疾杆菌

肠镜检查散在深切溃疡，边缘隆起、充血、溃疡间粘膜正常

肠粘膜充血，水肿、浅表溃疡

2、细菌性食物中毒

①特殊进食史：集体进食、集体发病；