工伤认定申请表
泉州市工伤认定申请表
泉州市工伤认定申请表
泉州市工伤认定申请表
申请人姓名：
性别：年龄：
家庭住址：
联系电话：
工作单位：
工伤事故基本情况（请详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等））：
伤亡人员姓名：
性别：年龄：
工作单位及职务：
工伤事故发生时间：工伤事故发生地点：
工伤事故直接原因（请详细描述造成工伤事故的原因）：
工伤事故发生经过（请详细描述工伤事故的经过）：
工伤事故的损害程度（请详细填写被申请人在工伤事故中的受伤情况，包括受伤部位、伤势程度等）：
工伤认定申请原因（请详细说明为什么认为该工伤事故应该被认定为工伤）：
上述情况属实，并提交以下证据材料：
1. 工伤事故发生地点的现场照片或视频；
2. 医院出具的伤情诊断证明；
3. 相关证人证言或工伤事故现场目击证明等。
申请人签字：日期：
工伤认定机构审核意见：
工伤认定结果：
备注：这是一个模板，根据实际情况进行修改。
工伤认定申请表
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填表说明详见背面
申请人盖章或签名： 年 月 日
工伤认定申请表
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工伤认定申请表
□本市非农□本市农业□外地非农□外地农业□其它
年
月
日
单位名称 注册地址 联系人姓名
法定代表人 （负责人）
工伤认定法律 文书送达地址
联系电话
事故填写
受伤时间 年 月 日 时 治疗机构
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部 □眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱
受伤部位 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部
□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部 □蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
诊断结果
职业病填写
确诊时间 职业病名称 事故伤害（患职业病）经过简述 年 月 日 诊断机构
接触有毒 有害时间
月
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
申 请 主体
(用人单位\个人)
申请人与伤（亡） 人员关系
□单位
□本人
□亲属
□工会组织
伤（亡）人员信息
姓名 联系地址 联系人姓名 民族 学历 缴费情况 身份证号码 户籍类别 联系电话
进本单位 工作时间
□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □技工学校 □普通中学 □初级中学 □小学 □中等专科 □其他
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
工 伤 认 定 申 请 表
四、本表一式三份：劳动保障局、劳动能力鉴定委员会、工伤职工本人（或申请人）、用人单位等各存一份。参加了工伤保险的职工的《工伤认定申请表》，另在工伤保险经办机构留存一份。
诊断时间
伤害部位或
疾病名称
受伤害地点
接触职业病
危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
伤害经过叙述：
受伤害职工或亲属意见：
签字：
年月日
用人单位意见：
法人代表人：
（印章）
年月日
劳动保障行政部门意见：
根据《工伤保险条例》第条第项之规定，认定同
志属：
（印章）
年月日
备注：
一、填表说明：1、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。2、诊断时间一栏，职业病者填写职业病确诊时间；受伤或死亡的填写初诊时间。3、职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。4、伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及受伤害的部位和程度。职业病者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。5、受伤害职工或亲属意见栏应写明：申请表中所填内容是否真实和是否同意申请工伤认定。6、用人单位意见栏应签署：申请表中所填情况是否属实和是否同意认定工伤，法人代表人签字并加盖公章。
工伤认定申请表
申请人：申请人与受伤害职工关系：
申请人邮政通讯地址：
申请人邮政编码：申请人联系电话：填表日期：
受伤害职工姓名
性别
出生年月
工伤认定申请表模板
工伤认定申请表模板一、个人基础情况。
（1）申请人姓名：
（2）申请人性别：
（3）出生日期：
（5）户籍地址：
（6）住址：
（8）就业单位名称：
（9）就业单位地址：
二、申请事实情况。
（1）个人工号：
（2）发生工伤时间：
（3）发生工伤原因：
（4）发生工伤工种：
（5）受伤部位：
（6）受伤后治疗分级：
（7）申请认定工伤类别：
（8）工作期间表现：
（9）工作期间误工期限：
（10）向就业单位报告情况：
三、相关证明材料。
（2）就业单位证明。
（3）工伤事故发生证明。
（4）就诊医院出具的工伤诊断证明。
（5）相关专家会诊意见。
（6）经办机构审判意见。
四、承诺书。
本人在此声明，我提供的上述材料均真实有效，如有虚假认定声明，本人愿承担由此产生的一切责任，并自愿接受司法机关的处罚。
申请人签名：。
日期：。
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证号码：住址：
工作单位信息：
单位名称：单位地址：单位电话：
工伤事故基本情况：
时间：地点：事故经过：
伤残情况：
工伤程度：伤残编号：鉴定结论：等级：是否竞业限制：是否有扶养亲属：
工资收入情况：
受伤前一年：受伤当月：受伤之后一年：
相关证件：
婚姻状况证明：医院诊断证明书：劳动合同：
工资流水：
其他：
申请人声明：
本人郑重声明：申请事项与事实真实一致，否则愿承担法律责
任。
日期：签字：。
工伤认定申请表标准模板
编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
(A4)工伤认定申请表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表范本
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：日照市人力资源和社会保障局制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定申请表（个人用）
工伤认定申请表（个人用）第一篇：工伤认定申请表(个人用)附件1：编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：联系电话：邮政编码：填表日期：劳动和社会保障局监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。
8、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月曰记录人：调查记录如下:编号：2022年号工伤认定调查询问笔录（首页）调查时间：年月0调查地点：询问人姓名（不少于两人）：被询问人姓名：被询问人职务（岗位）：被询问人电话：调查询问记录人：调查询问内容：询问人（提问）：您好！我们是XXX师人力资源和社会保障局的工作人员，请看我们的证件（出示证件）。
因申请人申请工伤认定一案，现依法对你调查了解（受伤害职工姓名）受伤（死亡）一案，请将详细情况如实介绍，你听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
（如被询问人是工伤认定案件当事人的，需提问以下内容：询问人（提问）：对本案从事工伤认定的工作人员，您是否申请回避的？被询问人（回答）：询问人（提问）：请你如实提供证据、证言，有意作伪证或者隐匿相关证据将承担相应的法律责任，听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
询问人（提问）：你的姓名、年龄、文化程度、职业？被询问人（回答）：询问人（提问）：以上记录内容是否与您陈述一致？被询问人（回答）：（可加页）相关人员签字：询问人:记录人: 被询问人:第X师XXX市工伤举字［2022） X号工伤认定举证通知书单位名称:申请人（姓名）于—年—月一日向本机关提出（受伤害职工姓名）的工伤认定申请,并提交了工伤认定申请相关材料, 工伤职工受伤害经过，根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定，请你单位自收到本通知之日起10日内向本机关提交如下证据。
逾期未提交或者拒不举证的，你单位将承担举证不能责任，本机关将依法作出工伤认定结论。
需提交证据：12第XX师XX市人力资源和社会保障局（盖章）注：本通知书一式两份，社会保险行政部门、用人单位各留存一份。
第X师XXX市工伤中字［2022） X号工伤认定时限中止通知书（申请人）：我局于—年—月一日受理（受伤职工姓名）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据《工伤保险条例》第二十条规定, 决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论生效后重新启动工伤认定程序。
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
1.基本情况
申请人姓名：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话号码：
工作单位：
岗位：
受伤日期：
受伤地点：
申请工伤认定的原因：
关联的医院及医生名称：
就诊日期：
病历号：
住院天数：
2.伤情描述
请详细描述受伤情况，包括可能导致受伤的原因、受伤部位、受伤程度等。
3.证据材料清单
请列出申请工伤认定所需的证据材料清单，并在每一项后面注明是否已提供。
(如：医院诊断证明、CT扫描报告、工伤保险购买证明等)
4.陈述意见
请详细陈述您的意见，以说明您认为自己受伤的原因，是否能与工作岗位有关联，并说明您认为自己该怎样得到工伤认定。
5.申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请务必如实填写申请表，并提供相关证据材料。
2.根据相关法律规定，工伤认定申请必须在工伤发生之日起的一年内提出。
3.详细描述受伤情况时，请尽量用清晰简洁的语言，以确保申请人及工伤认定机构都能明确理解。
4.请提供准确完整的联系方式，以便工伤认定机构及时与申请人沟通与确认相关事宜。
申请人声明：本人申请工伤认定内容的真实性负全部责任，并愿意接受工伤认定机构的调查及评估。
申请人签名：。
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工姓名：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日人力资源和社会保障部制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，如实填写，不得涂改。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
诊断结论只针对本次受伤的伤情且须排除伤者自身疾病及陈旧伤。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因，伤害部位、程度及治疗经过。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，职业病诊断结论。
6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、用人单位（工会组织）提出工伤认定申请并签字。
7、用人单位意见栏，应签署所填情况是否属实，是否同意申请工伤，经办人签字并加盖单位公章。
8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见及时间。
9、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证复印件、用人单位营业执照或组织机构代码证复印件（企业工商注册信息）；医疗机构出具的职工受伤害后后的诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书、影像报告单，并加盖医院公章；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明（如法院判决书，仲裁裁决书等）；两个以上证人手写证明（按指印）并附上证人身份证复印件。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交通管理部门出具的交通事故责任认定证明或者城市轨道交通、铁路等管理单位出具的事故伤害证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定审请表样板
工伤认定审请表样板工伤认定申请表个人基本情况姓名：性别：出生年月：所在单位：职务或工种：参加工作时间：联系电话：事故发生情况1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请详细描述事故经过，并附上相关证据材料，例如事故现场照片、事故报告等）工伤性质的申请请根据实际情况，选择适用选项，并提供相关证明材料。
1. 请选取以下工伤性质：A）直接因工致残B）直接因工导致丧失劳动能力C）直接因工导致需接受治疗D）其他，请具体说明：2. 相关证明材料清单：（请列出所提交的相关证明材料清单，例如: 医院诊断证明、手术记录、病历/病证复印件、工伤保险费缴纳凭证等）申请人声明本人所提供的信息和材料真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
本人同意劳动保障部门对我的申请进行核查，并提供必要的配合。
申请人签名：日期：联系电话：劳动保障部门审核意见1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请列明事故经过，并附上相关证明材料）4. 劳动保障部门意见：（请填写劳动保障部门对该事故的认定意见）劳动保障部门负责人（签名）：日期：联系电话：注意事项：1.请务必提交申请人的个人身份证明文件、工伤发生地发生的事故经过证明文件、医疗机构出具的诊断证明文件等相关证明材料。
2.请填写申请表时务必真实、准确，如有虚假，将影响劳动保障部门的正常处理。
3.请认真阅读并理解《工伤保险条例》及相关办法，如有任何问题，请咨询劳动保障部门。
注：此为工伤认定审请表样板，具体要求可能因地区不同而有所差异，请根据实际情况进行调整。
工伤认定申请表
工伤认定申请表1. 申请人信息申请人姓名：______申请人性别：______申请人年龄：______申请人工作单位：______申请人职务：______申请人身份证号码：______申请人联系电话：______2. 工伤事故信息工伤事故日期：______年______月______日工伤事故发生地点：______工伤事故经过描述：______3. 工伤受伤情况受伤部位：______受伤程度：______受伤后是否就医：______就医医疗机构名称：______就医诊断结果：______是否住院治疗：______住院治疗的开始日期和结束日期：______4. 申请人陈述请申请人简要陈述工伤事故发生的经过和受伤情况（请附加纸张，不超过200字）：______5. 证明材料清单请提供以下相关证明材料，并将复印件附上：•申请人身份证复印件•工伤事故发生地点的证明材料•工伤事故医疗记录复印件•工伤事故现场照片（如有）6. 申请人声明我确认以上填写的信息和提供的材料真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：______日期：______年______月______日注意事项•本申请表需由申请人本人填写，并提供相关证明材料的复印件。
•请填写清楚、准确的信息，确保申请能够顺利受理。
•若有更改或补充材料的情况，请及时联系工伤认定机构进行信息更新。
以上是工伤认定申请表的模板，申请人在填写时请根据实际情况进行填写，并准备好相关证明材料的复印件。
希望本申请能够顺利受理，申请人能够及时获得工伤认定结果。
如有疑问，请联系工伤认定机构进行进一步咨询。
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。
公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。
申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。
用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。
如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。
工伤认定申请表
工伤认定申请表[公司名称][公司地址][联系电话]工伤认定申请表姓名：____________________ 性别：__________ 年龄：_______婚姻状况：____________________ 联系电话：_____________________职位：_____________________ 雇佣关系：_____________________工作地点：_____________________ 身份：_____________________工伤申请原因：请在下面详细描述您工伤的原因，包括工作内容、工作环境以及相关事件的经过。
请务必提供详实的信息以便我们完成工伤认定流程。
[申请原因]受伤时间及地点：请提供具体的工伤发生时间和地点。
[受伤时间及地点]伤势情况：请描述您的伤势情况，包括哪些部位受伤、受伤程度以及是否需要住院治疗等。
[伤势情况]目前就医情况：请说明目前是否在接受医疗治疗，治疗机构名称及具体治疗进展情况。
[目前就医情况]证明材料：请附上与申请事项相关的证明材料，如医院诊断证明、监控录像等。
[证明材料]申请人声明：本人保证所填写的信息真实准确。
如有故意提供虚假信息，愿承担由此导致的一切法律后果。
申请人签名：____________________ 日期：_____________________注意事项：1. 请将填写完整的申请表和相关材料寄至本公司办公地址，或直接递交给您的上级主管。
2. 如有任何疑问或需要帮助，请及时联系本公司人事部门或劳动保障部门。
我们会尽快处理您的申请，并在工伤认定结果确定后与您取得联系。
感谢您的合作！注：本申请表为公司对工伤认定的内部流程所用，不作为法律诉讼材料。
工伤认定结果将遵循相关法律法规进行处理。
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编号: 工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
提交申请时间：年月日经办人签名：
xx市人力资源和社会保障局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，如实填写，不得涂改。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。
3.机关事业单位员工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
8.属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。
(2)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书;在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及房产证或租房合同等有效证明、上下班线路图和考勤管理规定。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。
(4 )在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。
(5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交相关职能部门的有效证明。
(6)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。
&申请事项栏，应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。
9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加盖单位公章。
10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
11、本表规格为A3大小，正反面；申请书大小为A4,正反面，不得更改。
申请事项：
所填属实,申请工伤认定。
本人特别授权单位代为办理本人的工伤认定
受伤人或亲属签字：
印章
年月日备注：。