新生儿听力筛查知情同意书模板

合集下载

华安县医院新生儿听力筛查知情同意书

华安县医院新生儿听力筛查知情同意书
尊敬的家长：
我国目前有听力障碍的残疾人1770万，其中7岁以下儿童占4.52%，占残疾原因之首。

听力障碍严重影响着这部分儿童的健康、学习和生活。

3岁前是儿童听力发展的关键时期，为倡导优生优育，提高人口素质，有效地减少儿童听力语言障碍的发生，加强儿童听力障碍的防治康复工作，做到早发现、早诊断、早治疗和及时康复，根据《母婴保健》及配套法规等要求，我县已开展儿童听力筛查工作，为了您孩子的健康，请给您的孩子做一次听力检查。

家长签名：同意不同意华安县医院
儿童听力筛查登记表
一、一般情况：
母亲床号住院号
婴儿床号住院号姓名性别民族
出生日期年月日；年龄岁月天小时家庭住址邮编联系电话
父亲姓名年龄岁，职业
母亲姓名年龄岁，职业
居住情况：⑴常住⑵暂住⑶流动
二、筛查方法：耳声发射（DPOAE）
三、筛查结果：⑴正常⑵可疑⑶异常
四、处理意见：
五、筛查者签名：。

新生儿听力筛查知情同意书

通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
（2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹
（3）有可能环境噪声大
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

新生儿听力筛查数据上报相关表格

数据上报相关表格附：1、新生儿听力筛查知情同意书2、江西省新生儿听力筛查登记表3、江西省新生儿听力筛查报告单4、江西省新生儿听力筛查未通过转诊通知单5、江西省新生儿听力诊断登记表6、江西省新生儿听力诊断报告单7、江西省听力障碍新生儿个案登记表8、江西省新生儿听力筛查季报表9、江西省新生儿听力筛查未通过儿童情况报表附1：新生儿听力筛查知情同意书尊敬的家长：听力障碍是常见的出生缺陷。

正常新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1%~0.3%，在经过重症监护病房抢救的新生儿中，听力障碍发生率高达22.6%。

1岁左右是儿童言语发展的关键时期，通过筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍，早期诊断后治疗和康复，能有效地减少儿童语言发育障碍的发生，使聋儿聋而不哑。

初筛“通过”的新生儿说明听功能基本正常，但其中并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿（婴幼儿）也不能说明一定有听力障碍，需要进入筛查流程。

根据《中华人民共和国母婴保健法》及配套法规和《江西省新生儿听力筛查工作方案》的要求，我院已开展新生儿（婴幼儿）听力筛查工作，为了您孩子的健康，请让您的孩子接受听力筛查。

谢谢合作！医院名称：“我同意为我的孩子进行听力筛查。

”家长签名：“我不同意为我的孩子进行听力筛查。

”家长签名：注：家长知情同意书应随出院病历归档。

附3：江西省新生儿听力筛查报告单检查单位：编号：家长姓名：新生儿姓名：性别：出生：年月日时户口所在地：联系方式：初筛日期：年月日时复筛日期：年月日时筛查方法：1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）2、快速脑干诱发电们（AABR）筛查结果：右耳 a.通过 b.未通过左耳 a.通过 b.未通过建议：１、通过２、未通过：请于新生儿出生后４２天到本院或当地妇幼保健机构复查。

３、复查未通过，请于新生儿出生后３个月到诊断机构检查。

检查者签名：报告时间：年月日备注：１、“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如病病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

新生儿听力筛查知情同意书和报告单

新生儿听力筛查报告单
知情同意书
：
为提高出生人口素质，新生儿均应在生后2-5天接受新生儿听力筛查。

新生儿听力筛查主要发现因先天因素所导致的听力异常，以便早期发现、早期干预，尽可能的减少听力障碍发生以及由此造成对儿童生长发育的不良影响。

因此，建议您的小孩接受新生儿听力筛查，并且应注意避免后天听力损害因素，保护好孩子的听力。

如果您拒绝小孩接受新生儿听力筛查，将来可能发生听力或语言障碍，所导致的不良后果与医院无关，后果自负。

监护人意见：我是新生儿的，我该小孩接受新生儿听力筛查。

监护人身份证号码：签名：日期：年月日
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(医院保存)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(交监护人)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：。

新生儿听力筛查、疾病筛查知情同意书

知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受：○新生儿听力筛查
○27项筛查
○两病筛查
监护人签名年月日
我已被告知孩子不参与疾病筛查和听力筛查可能导致的不良后果，我不同意接受：筛查
监护人签名年月日
医（护）人员/筛查技术人员陈述
目前我院已开展两病筛查（筛查费用55元）和27项筛查（筛查费用205元），新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血，若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
目前我院主要采用的新生儿听力筛查技术为自动听性脑干反应等技术，筛查费用100元。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查、听力筛查的目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员/筛查技术人员签名：年月日
XX医院
新生儿听力、疾病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：○男○女
出生日期：
住院病历号：
新生儿听力筛查、遗传代谢病筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。

在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。

在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。

根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。

此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。

因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。

2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。

新生儿疾病筛查告知书

知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号
新生儿遗传代谢病筛查操作流程
省（自治区、直辖市）
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我Байду номын сангаас同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号监护人联系方式：
拟实施医疗方案的注意事项：
（1)本省（区、市）已开展筛查的遗传代谢病为：
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。

听力筛查知情决定同意书

知情选择
我已经充分了解了新生儿听力筛查的目的、风险性和必要性等，对新生儿听力筛查的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
Байду номын сангаас法定监护人签名：年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
法定监护人签名：年月日
法定监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村号
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院号：
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（国务院令第308号）、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》（卫生部令第64号）的有关规定，对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。我院是采用耳声发射技术进行新生儿听力筛查，筛查结果分为通过和不通过两种，新生儿应在出生后72小时进行第一次听力筛查，筛查结果不通过者，应当在42天内到我院（或其它具备筛查机构）进行复查，未通过复查的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构（西南医科大学附属医院等）进一步确诊。筛查费由新生儿家长或法定监护人承担。
法定监护人联系电话：

新生儿听力筛查协议书

新生儿听力筛查协议书新生儿听力筛查协议书甲方：**市第二人民医院乙方：**市妇幼保健院为进一步加强院际间协作，充分利用我市医疗资源，认真落实新生儿听力筛查工作任务，经**市第二人民医院与**市妇幼保健院双方协商，就新生儿听力筛查事宜达成如下协议：一、乙方应根据省市有关文件精神，对甲方出生的新生儿和普通门诊适龄儿童实施听力筛查的各项医疗服务，并依据省市医疗收费标准，对甲方筛查人员核收检查费用。

二、乙方应按省市对该项工作的要求确保安全、质量，按时完成筛查的各项工作内容。

三、乙方负责指导甲方医护人员做好听力筛查前的各项准备工作，并告知注意事项，使筛查工作顺利进行。

结算方式：由甲方代收，定期转移支付（费用标准待明确），如未按时支付费用乙方有权终止服务。

服务方式：乙方定期来甲方医院检测筛查（周一、三、五或周二、四、六）。

四、甲方应积极配合乙方做好拟行听力筛查人员家长的宣传、动员及解释工作。

五、如医患之间发生医疗纠纷应通过甲、乙及患者三方协商解决。

六、如出现本协议未尽事宜，应双方友好协商解决，协议一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：乙方：二0一一年七月二十日新生儿听力筛查协议书甲方：**市第二人民医院乙方：**市妇幼保健院为进一步加强院际间协作，充分利用我市医疗资源，认真落实新生儿听力筛查工作任务，经**市第二人民医院与**市妇幼保健院双方协商，就新生儿听力筛查事宜达成如下协议：一、乙方应根据省市有关文件精神，对甲方出生的新生儿和普通门诊适龄儿童实施听力筛查的各项医疗服务，并依据省市医疗收费标准，对甲方筛查人员核收检查费用。

二、乙方应按省市对该项工作的要求确保安全、质量，按时完成筛查的各项工作内容。

三、乙方负责指导甲方医护人员做好听力筛查前的各项准备工作，并告知注意事项，使筛查工作顺利进行。

结算方式：由甲方代收，定期转移支付（费用标准待明确），如未按时支付费用乙方有权终止服务。

服务方式：乙方定期来甲方医院检测筛查（周一、三、五或周二、四、六）。

新生儿听力筛查

复筛
足月正常出生新生儿初筛未通过者及漏筛者于生后30－42天内进行双耳复筛早产儿在修正月龄36周后30－42天内行双耳复筛
住在NICU的新生儿初筛未通过不再复筛，直接进入诊断程序
筛查环境
1.听力筛查环境要求相对安静，环境噪声控制在
≤45dB(A)。
2.通风良好
筛查模式
初筛：足月正常出生新生儿：OAE或AABR 单纯早产儿: OAE或AABR 有听损伤高危因素的婴儿 : OAE+AABR 复筛：重症监护病房（NICU）婴儿：不复筛初筛不通过（refer）的：OAE＋AABR
通过
初筛（OAE、AABR ）
未通过通过
传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法及发放科普宣教资料
复筛（生后42天左右，OAE、AABR）
未通过正常
诊断性检查（生后3个月）
确诊听损伤
随访至3岁最少每年1 次
发现听性行为异常或听损伤
干预（生后6个月）
定期复查听力至6 岁最少每半年1次
筛查技术人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。筛查技术人员签名：年月日
注意事项
3、预防交叉感染
筛查人员：检查前要洗手探头、耳塞：探头的头部用酒精棉球擦拭消毒，耳塞
一人一塞
仪器及用品：定期用紫外线照射消毒特殊感染的新生儿：如梅毒感染，待化验结果正常
如果新生儿在医院没通过筛查，接下来应该做什么?
绝大多数医院会建议首次筛选未通过的新生儿到更专业的听力检测中心做系统检查和诊断。有时，一些简单的问题比如羊水堵塞等可以在第二次筛选之前解决。第二次筛查非常重要。如果第二次筛选仍没通过，那么就有必要做诊断性的听力测试，转诊到有资质的当地新生儿听力筛查诊治中心进一步检查。

新生儿听力筛查知情同意书

监护人现住地址：省市(县）区乡（镇）/街道村/号
监护人联系方式：
助产医护人员 / 筛查技术人员陈述
1、我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
2、我已经告知监护人在新生儿出院后1周内带其到__________________进行听力筛查
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名________________________年______月______日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名________________________年______月______日
助产医护人员 / 筛查技术人_日
河南省新生儿听力筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
出生医院
住院病历号
男□ 女□
年月日
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用元，由支付。

新生儿普通听力筛查知情同意书

新绛县妇幼保健院新生儿普通听力筛查知情同意书新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。

我同意我的孩子在县妇幼保健院进行普通听力筛查，监护人。

我不同意对我的孩子进行普通听力筛查，有问题我自己负责，监护人。

我的联系方式：电话：，手机：。

经治医师签字：，我已把听力筛查的重要性给监护人讲清楚了。

普通听力筛查操作人员签字：，联系电话：0359--7521276。

科室：住院号：病房及床号：编号：检测日期：1、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。

由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗及干预的最佳时期。

新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。

2、我知道现行的听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。

但限于目前的客观技术因素，任何筛查都会存在一定的假阳性及假阴性。

3、我院听力筛查方法：耳声发射，主要检查耳蜗功能（内耳耳蜗毛细胞功能）。

4、局限性：新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细功能异常引起；其他耳聋的原因还有中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿、耳毒性药物等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1~2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。

5、我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿说明听力功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿并不完全代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。

6、我知道听力筛查的流程为：生后48小时后至出院前由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天内复筛，复筛未通过的婴儿需在3个月龄内到听力诊断中心（山西医科大学附属一院和太原市中心医院）进一步检查和诊断。

新生儿听力筛查知情同意书

病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
新生儿听力筛查知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周
医方告知：
1．听力障碍是常见的出生缺陷，正常新生儿中双侧听力障碍的发生率0.1％一0.3％。

通过听力筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现、诊断听力障碍，经早期治疗和康复后，有可能使聋儿聋而不哑。

根据《中华人民共和国和母婴保健法》和《江苏省新生儿疾病筛查管理办法》的要求，所有新生儿均应接受听力筛查。

尤其存在以下高危因素：有听力障碍家族史，母亲孕期使用过耳毒性药物，巨细胞病毒、风疹病毒、疤疹病毒、梅毒或弓形虫引起的宫内感染，颅面畸形，出生体重低于1500克，出生时窒息，患严重高胆红素血症、细菌性脑膜炎等，重症监护超过24小时，机械通气超过5天，临床上怀疑存在听力障碍或者感觉神经功能障碍有关的综合征，等等，更应接受听力筛查。

2．新生儿听力筛查一般要求在新生儿出院前进行初筛。

由于医学水平所限，初筛有可能出现假阴性或假阳性。

因此筛查未通过者于42天内复筛，仍未通过者应到五官科作进一步检查。

及时筛查通过，仍应继续关注孩子的听力和语言的发育情况，3年内每6个月随访一次。

3．新生儿方如对上述情况不理解可进一步要求医生进行说明，新生儿方知情后可选择同意或拒绝进行新生儿听力筛查，若拒绝有可能影响疾病的早期诊治。

新生儿方知情选择：
医师已就上述情况进行了充分的交待和解释，已知道听力筛查有可能出现的假阴或假阳性，本人对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿听力筛查。

新生儿亲属签名：经治医师签名：
与新生儿关系：
签名日期：年月日签名日期：年月日。

听力筛查协议书范本

听力筛查协议书范本甲方（筛查机构）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（受检者或其法定监护人）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方是一家专业从事听力筛查的医疗机构，乙方希望接受听力筛查服务，经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供听力筛查服务，包括但不限于初步听力测试、听力评估及相关咨询服务。

1.2 乙方同意接受甲方提供的听力筛查服务，并按照甲方的要求配合完成筛查流程。

第二条筛查流程2.1 乙方应按照甲方指定的时间和地点进行听力筛查。

2.2 甲方应保证筛查过程的专业性和准确性，并在筛查结束后向乙方提供书面的筛查结果。

第三条费用及支付3.1 本次听力筛查服务的费用为人民币_______元（大写：_______）。

3.2 乙方应在本协议签订之日起_______日内一次性支付上述费用至甲方指定账户。

第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权根据乙方的筛查结果，提出相应的医疗建议或转诊建议。

4.2 甲方有义务对乙方的个人信息和筛查结果进行保密，未经乙方同意，不得向第三方透露。

第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权获得甲方提供的听力筛查服务，并有权了解筛查结果。

5.2 乙方有义务如实提供个人健康信息，以确保筛查结果的准确性。

第六条违约责任6.1 如甲方未能按照本协议提供听力筛查服务，应退还乙方已支付的费用。

6.2 如乙方未按约定支付筛查费用或未按要求配合筛查，甲方有权终止服务并要求乙方承担相应的违约责任。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

听力筛查协议书范本电子版

听力筛查协议书范本电子版甲方（委托方）：____________________乙方（受托方）：____________________鉴于甲方希望对特定人员进行听力筛查，乙方作为具有相应资质的听力筛查机构，愿意提供相关服务。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议如下：第一条服务内容1.1 乙方应根据甲方的要求，对指定人员进行听力筛查服务。

1.2 乙方应保证筛查服务的专业性和准确性，并提供相应的筛查报告。

第二条服务标准2.1 乙方应依据国家和地方有关听力筛查的相关规定和标准进行服务。

2.2 乙方应保证筛查过程中使用的设备和方法符合行业标准。

第三条服务期限3.1 本协议项下的听力筛查服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

3.2 如甲方需要延长服务期限，应至少提前____天书面通知乙方。

第四条费用及支付4.1 甲方应按照双方约定的价格支付乙方服务费用，具体金额为人民币（大写）__________________。

4.2 甲方应在本协议签订后____天内支付乙方服务费用的____%作为预付款，余款在服务完成后____天内一次性支付。

第五条保密条款5.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密负有保密义务。

5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露、提供或允许第三方使用上述秘密。

第六条违约责任6.1 如乙方未能按照本协议约定提供服务，应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

6.2 如甲方未按期支付服务费用，应按照逾期金额的____%向乙方支付违约金。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并以书面形式作为本协议的补充。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。