听力筛查知情同意书
华安县医院新生儿听力筛查知情同意书
华安县医院新生儿听力筛查知情同意书
尊敬的家长：
我国目前有听力障碍的残疾人1770万，其中7岁以下儿童占4.52%，占残疾原因之首。
听力障碍严重影响着这部分儿童的健康、学习和生活。
3岁前是儿童听力发展的关键时期，为倡导优生优育，提高人口素质，有效地减少儿童听力语言障碍的发生，加强儿童听力障碍的防治康复工作，做到早发现、早诊断、早治疗和及时康复，根据《母婴保健》及配套法规等要求，我县已开展儿童听力筛查工作，为了您孩子的健康，请给您的孩子做一次听力检查。
家长签名：同意不同意华安县医院
儿童听力筛查登记表
一、一般情况：
母亲床号住院号
婴儿床号住院号姓名性别民族
出生日期年月日；年龄岁月天小时家庭住址邮编联系电话
父亲姓名年龄岁，职业
母亲姓名年龄岁，职业
居住情况：⑴常住⑵暂住⑶流动
二、筛查方法：耳声发射（DPOAE）
三、筛查结果：⑴正常⑵可疑⑶异常
四、处理意见：
五、筛查者签名：。
新生儿听力筛查知情同意书
医生陈述
我已经告知将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
（2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹
（3）有可能环境噪声大
其他
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知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
新生儿听力筛查知情同意书和报告单
新生儿听力筛查报告单
知情同意书
：
为提高出生人口素质，新生儿均应在生后2-5天接受新生儿听力筛查。
新生儿听力筛查主要发现因先天因素所导致的听力异常，以便早期发现、早期干预，尽可能的减少听力障碍发生以及由此造成对儿童生长发育的不良影响。
因此，建议您的小孩接受新生儿听力筛查，并且应注意避免后天听力损害因素，保护好孩子的听力。
如果您拒绝小孩接受新生儿听力筛查，将来可能发生听力或语言障碍，所导致的不良后果与医院无关，后果自负。
监护人意见：我是新生儿的，我该小孩接受新生儿听力筛查。
监护人身份证号码：签名：日期：年月日
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(医院保存)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(交监护人)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：。
听力筛查知情决定同意书
我已经充分了解了新生儿听力筛查的目的、风险性和必要性等，对新生儿听力筛查的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
Байду номын сангаас法定监护人签名：年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
法定监护人签名：年月日
法定监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村号
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院号：
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（国务院令第308号）、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》（卫生部令第64号）的有关规定，对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。我院是采用耳声发射技术进行新生儿听力筛查，筛查结果分为通过和不通过两种，新生儿应在出生后72小时进行第一次听力筛查，筛查结果不通过者，应当在42天内到我院（或其它具备筛查机构）进行复查，未通过复查的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构（西南医科大学附属医院等）进一步确诊。筛查费由新生儿家长或法定监护人承担。
法定监护人联系电话：
九项耳聋检测知情同意书
耳聋常见基因检测知情同意书
听力语言残疾居我国各类残疾之首。
超过60%的聋病与遗传因素相关，针对我国常见致聋基因突变位点进行基因芯片检测，对聋病早发现早诊断早预防有重要意义。
此外，还可为携带耳聋性药物高敏基因突变者提供用药指南，避免药物性耳聋的发生。
耳聋基因检测声明：
1.由于与遗传性耳聋相关的基因数量众多、遗传方式多样，存在高度的遗传异质性。
本筛查范围涵盖GJB2基因35 del G、176 del 16、235 del C、299 del A T，GJB3
基因538 C>T，SLC26A4基因2168 A>G、IVS 7-2 A>G，线粒体12S rRNA基因
1555A>G和1494 C>T等4个基因的9个位点，为中国人群遗传性耳聋相关基因
的突变热点，约占中国人遗传性耳聋的80%，罕见、未知耳聋基因未包含在本次
检测中。
2.与任何检测一样，由于方法学的局限性，检测可能出现假阳性或假阴性结果。
尽
管已采取相应防范措施，但在极少数情况下，仍有出现假阳性或假阴性的可能，
希望您能理解。
3.本检测仅用于诊断耳聋的遗传学病因，而无法改善受检者耳聋的现状。
受检者意见：以上情况已向我（我们）详细介绍，确认对耳聋基因检测的相关内容表示知情和理解，我（我们）同意进行耳聋基因检测并将如实提供相关信息。
签名：日期：
耳聋常见基因检测申请单。
新生儿听力筛查协议书
新生儿听力筛查协议书新生儿听力筛查协议书甲方：**市第二人民医院乙方：**市妇幼保健院为进一步加强院际间协作，充分利用我市医疗资源，认真落实新生儿听力筛查工作任务，经**市第二人民医院与**市妇幼保健院双方协商，就新生儿听力筛查事宜达成如下协议：一、乙方应根据省市有关文件精神，对甲方出生的新生儿和普通门诊适龄儿童实施听力筛查的各项医疗服务，并依据省市医疗收费标准，对甲方筛查人员核收检查费用。
二、乙方应按省市对该项工作的要求确保安全、质量，按时完成筛查的各项工作内容。
三、乙方负责指导甲方医护人员做好听力筛查前的各项准备工作，并告知注意事项，使筛查工作顺利进行。
结算方式：由甲方代收，定期转移支付（费用标准待明确），如未按时支付费用乙方有权终止服务。
服务方式：乙方定期来甲方医院检测筛查（周一、三、五或周二、四、六）。
四、甲方应积极配合乙方做好拟行听力筛查人员家长的宣传、动员及解释工作。
五、如医患之间发生医疗纠纷应通过甲、乙及患者三方协商解决。
六、如出现本协议未尽事宜，应双方友好协商解决，协议一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：乙方：二0一一年七月二十日新生儿听力筛查协议书甲方：**市第二人民医院乙方：**市妇幼保健院为进一步加强院际间协作，充分利用我市医疗资源，认真落实新生儿听力筛查工作任务，经**市第二人民医院与**市妇幼保健院双方协商，就新生儿听力筛查事宜达成如下协议：一、乙方应根据省市有关文件精神，对甲方出生的新生儿和普通门诊适龄儿童实施听力筛查的各项医疗服务，并依据省市医疗收费标准，对甲方筛查人员核收检查费用。
二、乙方应按省市对该项工作的要求确保安全、质量，按时完成筛查的各项工作内容。
三、乙方负责指导甲方医护人员做好听力筛查前的各项准备工作，并告知注意事项，使筛查工作顺利进行。
结算方式：由甲方代收，定期转移支付（费用标准待明确），如未按时支付费用乙方有权终止服务。
服务方式：乙方定期来甲方医院检测筛查（周一、三、五或周二、四、六）。
耳鼻喉检查术知情同意书
耳鼻喉检查术知情同意书鉴于本人（患者姓名）已经了解并同意就本次耳鼻喉检查术（以下简称“检查术”）进行必要的检查和治疗，并充分理解相关风险和后果，现作出如下同意和声明：1. 检查目的和过程本次检查术旨在评估和确诊患者耳鼻喉健康状况，通过检查患者的听力、鼻腔、咽喉等部位，确定相关问题和症状的原因。
检查过程通常包括以下内容：听力测试、鼻腔检查、喉部检查、可能的放大镜检查等。
2. 检查风险和注意事项尽管耳鼻喉检查术通常是安全和非侵入性的，但仍存在一些风险和注意事项，包括但不限于以下内容：- 疼痛或不适感：在检查过程中，可能会感到轻微的疼痛、不适或有异物感。
- 出血或感染：在鼻腔或喉部检查时，可能会引起轻微出血或感染的风险。
- 过敏反应：某些检查材料或药物可能引发过敏反应，表现为皮疹、呼吸困难等症状。
- 异常结果或并发症：检查可能揭示其他未知的问题或引发并发症，可能需要进一步的治疗或手术。
3. 替代方案在确定进行耳鼻喉检查术之前，医生可能会介绍其他替代方案。
请注意，拒绝或推迟检查可能会导致无法确定疾病原因，从而影响后续治疗。
4. 隐私和保密医疗团队将严格遵守患者的隐私权，并在符合法律要求的前提下保密患者的个人信息。
5. 后续治疗和建议根据检查结果，医生可能会给出进一步的治疗建议，包括药物治疗、手术等。
请患者在治疗过程中积极配合医生的指导和建议。
6. 同意和理解本人已经充分了解并接受了以上内容的解释和建议，并对可能出现的风险和后果有清楚的认识。
如果在检查过程中出现任何问题或不适，请及时告知医疗团队。
本知情同意书经本人阅读并签字确认。
患者姓名：______________ 日期：______________。
新生儿听力筛查
复筛
足月正常出生新生儿初筛未通过者及漏 筛者于生后30－42天内进行双耳复筛 早产儿在修正月龄36周后30－42天内行 双耳复筛
住在NICU的新生儿初筛未通过不再复筛， 直接进入诊断程序
筛查环境
1.听力筛查环境要求相对安静，环境噪声控制在
≤45dB(A)。
2.通风良好
筛查模式
初筛： 足月正常出生新生儿：OAE或AABR 单纯早产儿: OAE或AABR 有听损伤高危因素的婴儿 : OAE+AABR 复筛： 重症监护病房（NICU）婴儿：不复筛 初筛不通过（refer）的：OAE＋AABR
通过
初筛（OAE、AABR ）
未通过 通过
传授各年龄段相应的听性 行为反应观察方法及发放 科普宣教资料
复筛（生后42天左右，OAE、AABR）
未通过 正常
诊断性检查（生后3个月）
确诊听损伤
随访至3岁最少每 年1 次
发 现 听 性 行 为 异 常 或 听 损 伤
干预（生后6个月）
定期复查听力至6 岁最少每半年1次
筛查技术人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险 性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。 筛查技术人员签名： 年 月 日
注意事项
3、预防交叉感染
筛查人员 ：检查前要洗手 探头、耳塞：探头的头部用酒精棉球擦拭消毒，耳塞
一人一塞
仪器及用品：定期用紫外线照射消毒 特殊感染的新生儿 ：如梅毒感染，待化验结果正常
如果新生儿在医院没通过筛查，接 下来应该做什么?
绝大多数医院会建议首次筛选未通过的新 生儿到更专业的听力检测中心做系统检查 和诊断。有时，一些简单的问题比如羊水 堵塞等可以在第二次筛选之前解决。第二 次筛查非常重要。 如果第二次筛选仍没通过，那么就有必要 做诊断性的听力测试，转诊到有资质的当 地新生儿听力筛查诊治中心进一步检查。
听力筛查协议书模板电子版
听力筛查协议书模板电子版甲方（筛查机构）：_____________________乙方（受检者或其法定代理人）：_____________________鉴于甲方为专业的听力筛查机构，乙方希望接受听力筛查服务，双方本着平等自愿的原则，经协商一致，达成以下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供听力筛查服务，包括但不限于纯音测听、言语测听、耳声发射测试等。
1.2 乙方同意接受甲方提供的听力筛查服务。
第二条服务地点2.1 听力筛查服务地点为甲方指定的地点。
第三条服务时间3.1 乙方应根据甲方安排的时间进行听力筛查。
第四条费用及支付方式4.1 听力筛查服务费用为人民币（大写）____________________元整。
4.2 乙方应在签订本协议书时一次性支付上述费用。
第五条权利与义务5.1 甲方应保证筛查服务的专业性和准确性。
5.2 乙方应如实告知甲方其健康状况和既往病史。
5.3 甲方应为乙方提供筛查结果的书面报告，并给予必要的解释和建议。
5.4 乙方有权要求甲方对其筛查结果进行解释。
第六条保密条款6.1 甲方应对乙方的个人信息及筛查结果保密，未经乙方书面同意，不得泄露。
第七条违约责任7.1 如甲方未能提供约定的筛查服务，应退还乙方已支付的费用。
7.2 如乙方未按约定支付费用，甲方有权终止服务。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除9.1 双方可协商一致变更或解除本协议。
9.2 任何一方需提前解除本协议，应提前____日书面通知对方。
第十条其他10.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_____________________乙方（签字）：_____________________签订日期：____年____月____日。
耳聋申请书及知情同意书
耳聋易感基因诊断申请单编号：申请人：________________ 申请日期：______年______月______日姓名：；性别：；年龄：；床号：；住院号：；联系方式：；听力筛查结果：□通过□未通过受检听力正常：□是□否说明___ ____配偶听力正常：□是□否说明_____ ___ 药物致聋家族史：□是□否; 与受检者关系_____________；其他耳聋家族史：□是□否与受检者关系____________曾分娩耳聋患儿：□是□否说明____________三个月内是否有输血史：□是□否 ; 最近一次输血日期：________年_______月_______日备注：本申请表目的在于加强实验室与临床医生的沟通，便于核实以及追踪检查结果，请务必认真填写。
请翻页签署知情同意书！！！耳聋易感基因诊断知情同意书经与医生咨询，我们已经了解：听力语言障碍居我国各类残疾之首。
耳聋致病因素很多，它可以由遗传因素导致即遗传性耳聋，也可由环境因素（如医疗因素，环境暴露，创伤，药物等）或基因和环境两者共同作用而致。
正常人群中耳聋突变基因的携带率6%左右，生育聋儿的风险为0.1%~0.3%。
在中国，先天耳聋的发病率约占中国聋人的50%，而遗传聋约占先天聋的85%，其大多数为常染色体隐性遗传。
我国遗传性耳聋患者所涉及的主要是线粒体DNA（mtDNA）、SLC26A4、GJB2和GJB3四种基因的突变。
耳聋基因诊断采用PCR-RDB法，用于检测上述4个耳聋相关基因的13个突变位点。
其中mtDNA基因突变包括1494M、1555M、7445M和12201M；SLC26A4基因突变包括IVS-M、1229M、2168M；GJB2基因突变包括35M、155M、176M、235M和299M；GJB3突变主要以538M为主。
如果检测到上述基因突变，对于待产夫妇，可提供遗传咨询和指导，并在妊娠期的进一步通过产前诊断确定胎儿是否遗传到了耳聋突变基因。
新生儿普通听力筛查知情同意书
新绛县妇幼保健院新生儿普通听力筛查知情同意书新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。
我同意我的孩子在县妇幼保健院进行普通听力筛查，监护人。
我不同意对我的孩子进行普通听力筛查，有问题我自己负责，监护人。
我的联系方式：电话：，手机：。
经治医师签字：，我已把听力筛查的重要性给监护人讲清楚了。
普通听力筛查操作人员签字：，联系电话：0359--7521276。
科室：住院号：病房及床号：编号：检测日期：1、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。
由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗及干预的最佳时期。
新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。
2、我知道现行的听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。
但限于目前的客观技术因素，任何筛查都会存在一定的假阳性及假阴性。
3、我院听力筛查方法：耳声发射，主要检查耳蜗功能（内耳耳蜗毛细胞功能）。
4、局限性：新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细功能异常引起；其他耳聋的原因还有中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。
早产儿、低体重儿、窒息儿、耳毒性药物等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1~2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。
5、我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿说明听力功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿并不完全代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。
6、我知道听力筛查的流程为：生后48小时后至出院前由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天内复筛，复筛未通过的婴儿需在3个月龄内到听力诊断中心（山西医科大学附属一院和太原市中心医院）进一步检查和诊断。
检查知情同意书
检查知情同意书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
一、疾病介绍及治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据我病情诊治的需要，我有必要进行以下项目检查，建议我认真了解相关内容，并作出是否接受检查的决定。
二、检查潜在风险及对策：
医生已告知我如下检查可能发生的风险，有些不常见风险可能没在此处列出，具体检查方案根据病人实际情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊问题，也可提出并与我的医生讨论。
三、患者知情选择：
1、我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
2、我同意在检查中，医生可以根据我的病情对预定的检查方式进行调整。
3、我理解我的检查可能需要多位医生共同进行。
4、我并未得到检查100%成功的许诺。
5、我授权医生对我检查样本进行处置，包括病理学检查，细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日
如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
四、医生陈述：
我已告知患者此次检查及检查可能发生的风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
新生儿听力筛查
体会
4，筛查和诊断的人员要经过听力学的相关 培训并取得合格的上岗证书。 5，筛查和诊断的设备要有声学检定合格证 书，并要进行定期的检定和校准。 6，随访工作十分重要，因为筛查并不是我 们的最终目的，早发现→早诊断→早治疗， 建立筛查、诊断及干预的系统网络，真正 能够做到聋而不哑，才能体现我们筛查的 意义。
听力损失高危因素
9，窒息； 10，神经变性疾病； 11，染色体异常； 12，缺乏出生前监护； 13，孕母高危因素：包括孕母宫内感染，如巨细胞 病毒、疱疹病毒、弓形虫和风疹病毒感染等； 14，母亲滥用药物和酒精； 15，母亲糖尿病； 16，母亲多次生育； 17，胎粪吸入；
新生儿听力筛查的模式
我国目前是以医院为基础，采用耳声发射 (OAE）和自动听性脑干反应(AABR)相结合 作为一线筛查的模式。 耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及 鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。这种 技术具有客观、敏感、快速、无创伤等特 点，主要用于新生儿和婴幼儿听力筛查， 可客观准确地反映耳蜗听功能情况。
开展新生儿听力筛查，包括：
1，进行健康教育告知家长新生儿听力筛查是 母婴保健法中规定的内容，接受筛查是每 个家长应尽的职责。 2，使家长对听力筛查的意义有较详细的了解。 3，告知新生儿听力筛查的管理流程，使家长 了解，并给予配合。 4，告知家长筛查的特点及可能出现的问题。
开展新生儿听力筛查，包括：
听力损失高危因素
1，颅面部畸形或耳鼻咽喉畸形； 2，出生时体重低于1500g； 3，血清胆红素>20mg/100ml； 4，长期监护或在NICU48小时及以上者； 5，有感音神经性和（或）传导性听力损失相关综合 征的症状或体征者； 6，有儿童期永久性感音神经性听力损失的家族史者； 7，呼吸窘迫综合征； 8，晶状体后纤维组织形成；
新生儿听力筛查知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
新生儿听力筛查知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周
医方告知：
1．听力障碍是常见的出生缺陷，正常新生儿中双侧听力障碍的发生率0.1％一0.3％。
通过听力筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现、诊断听力障碍，经早期治疗和康复后，有可能使聋儿聋而不哑。
根据《中华人民共和国和母婴保健法》和《江苏省新生儿疾病筛查管理办法》的要求，所有新生儿均应接受听力筛查。
尤其存在以下高危因素：有听力障碍家族史，母亲孕期使用过耳毒性药物，巨细胞病毒、风疹病毒、疤疹病毒、梅毒或弓形虫引起的宫内感染，颅面畸形，出生体重低于1500克，出生时窒息，患严重高胆红素血症、细菌性脑膜炎等，重症监护超过24小时，机械通气超过5天，临床上怀疑存在听力障碍或者感觉神经功能障碍有关的综合征，等等，更应接受听力筛查。
2．新生儿听力筛查一般要求在新生儿出院前进行初筛。
由于医学水平所限，初筛有可能出现假阴性或假阳性。
因此筛查未通过者于42天内复筛，仍未通过者应到五官科作进一步检查。
及时筛查通过，仍应继续关注孩子的听力和语言的发育情况，3年内每6个月随访一次。
3．新生儿方如对上述情况不理解可进一步要求医生进行说明，新生儿方知情后可选择同意或拒绝进行新生儿听力筛查，若拒绝有可能影响疾病的早期诊治。
新生儿方知情选择：
医师已就上述情况进行了充分的交待和解释，已知道听力筛查有可能出现的假阴或假阳性，本人对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿听力筛查。
新生儿亲属签名：经治医师签名：
与新生儿关系：
签名日期：年月日签名日期：年月日。
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知情选择பைடு நூலகம்
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
监护人：现住地址：监护人联系方式：
筛查技术人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
筛查技术人员签名：年月日
新生儿听力筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。