幼儿基本信息采集表
全国学前学籍系统幼儿信息采集表(完整)
--
是否
独生子女
【是】
【否】
留守儿童
非留守儿童【】
双亲留守儿童【】
单亲留守儿童【】
是否进城务工人员子女
【是】
【否】
是否
孤儿
【是】
【否】
是否
残疾儿童
【是】
【否】
健康状况：健康或良好【】一般或较弱【】有慢性病【】残疾【】
残疾类型：视力【】听力【】言语【】肢体【】智力【】精神【】多重【】其他【】
监护人姓名：
幼儿户口本页面复印件粘贴
就读方式
【走读】【住读】
监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码：
家长联系电话
1、2、
填表注意事项：
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。
2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：幼儿班级：班填报日期：年月
姓名
性别
【男】【女】
出生年月日
--
证件类型
【身份证】【其他】
血型：【】（不知可不填）
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
国籍/地区
【中国】其他【】
民族
【汉族】其他【】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
现住址：
出生所在地
省市区（县）
籍贯
户口性质
【非农业户口】【农业户口】其他【】（没有户口在“【】”里打“﹀”）
非农业户口性质：城市【】县城【Байду номын сангаас乡镇【】
港澳台侨：非港澳台侨【】香港同胞【】香港同胞亲属【】澳门同胞【】澳门同胞亲属【】台湾同胞【】台湾同胞亲属【】华侨【】侨眷【】归侨【】归侨子女【】归国留学人员【】非华裔中国人【】外国人【】其他【】
幼儿基本信息采集表(家长填写)
填表人： 填表日期：
第9项身份证类型是指幼儿的身份证件类型，【“黑户”问题】没有身份证的孩子，在第9项身份证件类型中选择“无”就不用录入第10项身份证号。
但是第9项选择“无”后必须填写第11、12 、13项。
监护人指的是幼儿的父母，若父母不在身边的，填写爷爷奶奶也行。
第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。
第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。
第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。
第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。
第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。
第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。
第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。
第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。
第26项是否接受资助：是指按照《财政部，教育部关于建立学前教育资助制度的意见》（财教【2011】410号）要求和各地制定的实施方案，该幼儿为地方政府确定的应资助幼儿。
本项包括国家，学校和社会资助幼儿。
幼儿园幼儿基本信息采集表
填表时间： 年 月 日
幼儿情况
幼儿姓名
身体状况
有否特异体质
幼儿身份证号码
性别
出生年月
入学日期
户口所在地
民族
籍 贯
户口性质
家庭电话
户口补充信息
详细的家庭地址
家庭情况
关系姓名婚姻ຫໍສະໝຸດ 况身份证号码工作单位
办公电话
手机号码
关系
姓名
婚姻状况
身份证号码
工作单位
办公电话
手机号码
附加资料，提供
1、户口本户主页复印件。2、父母户口本页复印件。3、孩子户口本页复印件（没户口的提供出生证明及复印件）。
深圳幼儿园在园儿童基本情况信息采集表
姓名：
与幼儿关系：
电话：
幼儿自理能力情况
会自己上厕所□会穿脱衣服、鞋子□
会自己吃饭□会整理玩具□
幼儿对药品或食物过敏情况
填表日期：年月日
备注：1、以上表格内容为必填项目，请家长根据实际情况认真填写。
2、注册时需上交幼儿健康证、预防接种本复印件、预防接种查验证明；开学时上交幼儿1寸照片5张、接送人照片给班级老师。
幼儿园：班级
深圳市幼儿园在园儿童基本情况信息采集表
幼儿
姓名
性别Biblioteka 出生日期出生地身份证号
户口
所在地
省市区派出所
港澳台外籍
户籍（国籍）
户籍类别
□深圳户籍□暂住 □港澳籍 □台籍 □外籍（打√）
父母
情况
姓名
关系
工作单位
职业
联系电话
学历
专业
爱好、特长
父
母
在深居住情况
现家庭住址
市区街道社区路号小区
家庭电话
父母在深连续居住时间
□不足一年 □1-3年 □3-5年 □5年以上（请选择打√）
住房性质
□自建房 □购房 □租房 □单位房 □亲友房 □其他 （请选择打√）
□幼儿随父母居住 □幼儿父母不在深随亲戚居住 □幼儿父母不在深随其他人员居住 （请选择打√）
家庭计划生育情况（打√）
□独生子女
□非独生子女家中子女数人幼儿本人是第胎（□超生但办理罚款手续□超生未办理罚款手续《打√》）
幼儿园儿童健康信息采集表模板
幼儿园儿童健康信息采集
家长您好：为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。
请您如实填写提交，感谢您的支持配合！
1、儿童姓名：【填空题】
________________________
2、儿童性别：【单选题】
○ 男孩
○ 女孩
3、儿童出生日期：【多项填空】
日期________________________
4、儿童胎次/产次：【单选题】
○ 头胎
○ 二胎
○ 三胎
○ 其它
5、儿童出生情况：（可多选）【多选题】
□ 顺产
□ 剖宫产
□ 双多胎
□ 胎头吸引
□ 产钳
□ 臀位
□ 其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）
6、儿童出生的医院名称：【填空题】
________________________
7、儿童出生时的：【多项填空】
孕周________________________
身长（cm）________________________ 体重（kg）________________________
8、儿童听力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
9、儿童智力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
10、儿童疾病筛查：【单选题】
○ 未筛查
○ 检查均阴性
○ 甲低
○ 苯丙酮尿症
○ 其他遗传代谢病（请注明）。
幼儿基本信息表
1.农业 2.非农业
17 非农业户口类型 1.城市2.县城3.乡镇
18 就读方式★
1.走读2.住校
幼儿个人扩展信息
18
是否独生子女 ★
21 是否残疾儿童★
是否进城务工
19 人员随迁 子女
22 残疾幼儿类别★
★
20
是否留守儿童 ★
1．非留守儿童 2.单亲留守 儿童 3.双亲留守儿童
23
是否孤儿★
幼儿监护人信息一
24 姓名★（父亲）
27 联系电话★
25 关系说明★
28 身份证件类型★
26 身份证件号★
幼儿监护人信息二
29 姓名★（母亲）
32 联系电话★
30 关系说明★ 31 身份证件号★ 家长签字：
班主任签字:
33 身份证件类型★ 学校主管领导签字：
此次信息填写是为了建立幼儿学籍，此学籍将终身使用，望家长慎重填写，确保信息真实 无误，否则，后果自负。
幼儿基本信息表
幼儿园名称
编 号
项目名称
1
姓名★
班级
编 号
项目名称
幼儿个人基础信息
10 身份证件类型★
2
性别★
11 身份证件号码★
3
出生日期★
12 港澳台侨外★
4
出生所在地★
13 血型★
5
Байду номын сангаас籍贯★
6
民族★
7
户口所在地★
8
入园日期★
9
现住址★
14 健康状况★ 15 国籍/地区★
1.健康2.良好3.一般
16 户口性质★
家长签字：
年月日
幼儿园 幼儿基本信息采集表
班级编码
性别
出生日期 身份证件类型
身份证件号码
幼儿信息模板
(注：红色项为必填项；黑色项为选填项；蓝色项为联动后 足数据校验规则。 )
血型 国籍/地区 民族 港澳台侨外
出生所在地
籍贯
户口性质 非农业户口 类型
填项；蓝色项为联动后决定是否必填项；家庭成员2相关信息可填或可不填，填写时满
户口所在地
现住址
入园日期 就读方式 是否独生子女
是否留守儿童 是否进城务工 人员子女
健康状况
是否残疾幼儿 残疾幼儿类别 是否孤儿 家庭成员信 息1姓名
家庭成员1关 家庭成员1关系说明
家庭成员1身份证件
家庭成员1身份证件号码
系
明
类型
家庭成员2身份证件号码
家庭成员 2是否监
家庭成员2户口所在
护人
地
家庭成员2现住址
家庭成员2联系电话 家庭成员 家庭成员2工作单员 1是否监
系
类型
护人
家庭成员1户口所在 地
家庭成员1现住址
家庭成员1联系电话 家庭成员 家庭成员1工作单位 1民族
家庭成员1职务
家庭成员信 家庭成员2关 家庭成员2关系说 家庭成员2身份证件
息2姓名
XX市幼儿园在园儿童基本信息采集表【模板】
姓名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口性质
是否烈士或优抚子女
是否孤儿
是否残疾儿童
国籍
健 康状 况
残疾类别
户籍所在地
省（自治区/直辖市）市区（市/县）镇
身份证件类型
证件号码
户籍类别
□深圳户籍□非深户籍□港澳籍□台籍□外籍（请填写国籍）
入学情况
入学日期
编入班级
是否乘坐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ车
就读方式
□全日制□半日制□寄宿制
父母（或监护人）情况
姓名
与儿童关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否办理XX市居住证
身份证（通行证、护照）号码
在深居住情况
现居住地址
区街道路小区栋号
邮政编码
电子信箱
□随父母在深居住□随监护人在深居住（请选择并打√）
家庭子女情况
本儿童是第胎，家中子女人。
填表人：填表日期：年月日
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成
学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生
子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户
籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复
印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
幼儿园新生入园信息采集表
入园日期：
年 月日
姓名： 户口所在地 家庭住址
乳名：
一、幼儿家庭基本情况
性别：
身份证号码
家庭电话
出生日期：
监护人
姓名
年龄
职业
联系电话
身份证号码
父亲 母亲 幼儿体质如何
有无过敏症
□弱 □一般 □良好
有无家族传染病史
□有 病史：
□无
□有________ 过敏源：
□无
有无需要幼儿园特殊照顾 □有 的地方（如突发性疾病等） 详述：
在此之间是否有入读 过其它幼儿园或早教 机构 在教育孩子时，父母之 间以及两代人之间的 态度属于
□其它___________
四、幼儿的家庭教育情况
□是 名称：
□否
父母与孩子的交流情况 Ａ经常 Ｂ偶尔 Ｃ从不
□基本一致 □偶尔一致 □不一致
您在家着重从哪些方面培 养教育孩子
五、家长对幼儿园教育的希望□陪孩子做游戏___Fra bibliotek_______
特殊表现：
□是 □否
大约几点：
□吃饭
□喝水
□大小便 □午睡
□其它__________
□不高兴，但经说服能说通
主要性格表现
□活泼开朗 □比较内向
不满时的表现
□闷闷不乐，不理人 □哭闹不止
孩子有哪些兴趣爱好
□唱歌 □跳舞 □绘画 □游 戏 □看书 听故事 □拼拆玩
孩子在家有何好习惯 具 □问问题 □观察 □其它 __________
□给孩子讲故事___________
□与孩子聊天_____________
□识字
□数数
□自理能力 □行为习惯
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成
学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生
子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户
籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复
印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
全国学前学籍系统幼儿信息采集表(完整)
【走读】【住读】
监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码：
家长联系电话
1、2、
填表注意事项：
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。
2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴
幼儿户口本页面复印件粘贴
入园日期
--
是否
独生ห้องสมุดไป่ตู้女
【是】
【否】
留守儿童
非留守儿童【】
双亲留守儿童【】
单亲留守儿童【】
是否进城务工人员子女
【是】
【否】
是否
孤儿
【是】
【否】
是否
残疾儿童
【是】
【否】
健康状况：健康或良好【】一般或较弱【】有慢性病【】残疾【】
残疾类型：视力【】听力【】言语【】肢体【】智力【】精神【】多重【】其他【】
监护人姓名：
2侨眷归侨归侨子女归国留学人员非华裔中国人外国人其他入园日期是否独生子女是否留守儿童非留守儿童双亲留守儿童单亲留守儿童是否进城务工人员子女是否是否孤儿是否是否残疾儿童是否健康状况
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：幼儿班级：班填报日期：年月
姓名
性别
【男】【女】
出生年月日
--
证件类型
【身份证】【其他】
血型：【】（不知可不填）
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
国籍/地区
【中国】其他【】
民族
【汉族】其他【】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
现住址：
出生所在地
省市区（县）
籍贯
幼儿、幼儿园信息采集表 (档案)
走读√ 住校□
否□ 单亲留守□ 双亲留守□
健康√ 一般□ 有慢性病□
视力□ 听力□Leabharlann 智力□ 肢体□语言□ 其他□
监护人签字：
签字时间：
14、非农业户口 类型：
城市√ 县城□ 乡镇□
17、入园日期：
18、就读方式：
19、是否 独生子女：
是□
否□
20、是否 留守儿童：
21、是否进城务 工人员子女： 23、是否 残疾幼儿：
25、是否孤儿：
27、监护人一 身份证件类型： 29、监护人一 与幼儿关系：
32、监护人二 身份证件类型： 34、监护人二 与幼儿关系：
是□ 否□ 是□ 否√ 是□ 否√
居民身份证
居民身份证
22、健康状况：
24、残疾幼儿 类别： 26、监护人一 姓 名： 28、监护人一 身份证件号码： 30、监护人一 联系电话： 31、监护人二 姓 名： 33、监护人二 身份证件号码： 35、监护人二 联系电话：
注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。
幼儿基本信息采集表
学前教育机构 名 称：
1、姓 名：
2、班级编码：
3、性 别：
5、身份证件 类型：
7、血 型：
4、出生日期：
6、身份证件 号码：
8、国籍/地区：
中国
9、民 族：
11、出生 所在地：
13、户口性质：
15、户口 所在地：
农业户口○ 非农业户口●
16、现住址：
10、港澳台侨外：
12、籍 贯：
深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表
姓 名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口性质
是否烈士或优抚子女
是否孤儿
是否残疾儿童
国籍
健康状况
残疾类别
户籍所在地
省（自治区/直辖市）市区（市/县）镇
身份证件类型
证件号码
户籍类别
□深圳户籍□非深户籍 □港澳籍 □台籍 □外籍（请填写国籍）
入学情况
入学期
编入班级
是否乘坐校车
就读方式
□全日制 □半日制 □寄宿制
父母（或监护人）情况
姓名
与儿童关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否办理深圳市居住证
身份证（通行证、护照）号码
在深居住情况
现居住地址
区街道路
邮政编码
电子信箱
□随父母在深居住 □随监护人在深居住 （请选择并打√）
家庭子女情况
本儿童是第胎，家中子女人。
填表人：填表日期：年月日
更新版幼儿信息采集表(最新)
出生地所在地（具体到省、市、县、区）
25
监护人（父母亲）姓名
关系：
父：
母：
11
籍贯
省市县
26
监护人（父母亲）身份证件号码
父：
母：
12
户口性质
1.非农业户口2.农业户口
27
监护人（父母亲）电话号码
关系：
父：
母：
13
非农业户口类型
1.城市2县城3乡镇
28
监护人身份证类型
1.居民身份证；2香港特区护照／身份证明；3.澳门特区护照／身份证明；台湾居民来往大陆通行证；5.境外永久居住证；6.护照
是否残疾幼儿
1.是2否
9
港澳台侨外
1.非港澳台侨；2.香港同胞；香港同胞亲属；4澳门同胞；5澳门同胞亲属；6.台湾同胞；7.台湾同胞亲属；8.华侨；9侨眷；10.归侨；11.归侨子女；12.归国留学人员；13.非华裔中国人；14.外籍华裔人；15.外国人；16其他
24
残疾幼儿类别
1.视力残疾；2听力残疾；3语言残疾；4肌体残疾；5智力残疾；6精神残疾；7。多重残疾；8.其他残疾
幼儿基本信息采集表（仅供参考）
幼儿园名称：所在班级名称：
编号
项目名称
请按要求填写或勾选基本信息
编号
项目名称
请按要求填写或勾选基本信息
1
姓名
15
现住址
具体到村庄／街区门牌号
2
性别
1.男2.女
16
入园日期
年月日
3
出生日期
年月日
17
就读方式
1.走读2住校
4
幼儿身份证件类型
1.居民身份证；2.香港特区护照／身份证明；3.澳门特区护照／身份证明；4.台湾居民来往大陆通行证；5境外永居住证；6.护照
幼儿基本信息采集表
幼儿姓名 性别
身份证件 类型
国籍
学籍号
□男 □女
□身份证 □香港地区护照 □澳门地区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他
出生日期
身份证件 地
________省_____市__县(区)
户口性质 □农业户口 □非农业户口
非农业户口类型
□是 □否
是否孤儿
□是 □否
就读方式
□走读 □住校
血型
健康状况
□健康 □一般 □有慢性疾病 □残疾
是否残疾幼儿
□是 □否
残疾幼儿类别
监护人身份 证件类型
□身份证 □军官证 □士兵证 □文联干部证 □部队刘退休证 □澳门地区护照 □香港地区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他
□城市 □县城 □乡镇
籍贯 _______省____市____县(区)
港澳台侨外 现住址
□非港澳台侨□其他
出 生
_______省____市____县(区)
入园日期
_____年___月____ 日
是否独生子女 □是 □否 是否留守儿童 □非留守儿童 □单亲留守儿童 □双亲留守儿童
是否进城务工人员子 女
监护人姓名
与幼儿关系
身份证件 号码
填写人签字确 认:
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
幼儿基本信息采集表Revised on November 25, 2020
全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
表格中以下几项信息请根据选项填写：
（1）非农业户口类型：城市、县城、乡镇
（2）港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他
（3）健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾
（4）残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾
（5）是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童
注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本（本人）复印件、幼儿监护人户
新增幼儿家庭成员信息
新增幼儿家庭成员信息。