血液透析患者的扣眼穿刺
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血液透析患者的扣眼穿刺
一基本知识
起源:定点穿刺法;1984年命名为“扣眼穿刺法”
要点:每次使用完全相同的穿刺隧道,形成简单无痛的到达血管的通道
阶段:锐针穿刺隧道形成期;顿针穿刺期
二原理
1、遵循“三同”原则,用锐针穿刺10-12次后,从皮肤的表面到达内瘘血管壁之间,穿刺路径就由疤痕组织覆盖而产生形成通道,像耳垂上的耳洞一一“隧道”
2、隧道形成且愈合完好后,表面光且内没有神经组织,此时需用纯针。因顿针的针头是圆形的,没有切割锋面,不会划伤隧道造成隧道出血
三适应症
希望居家透析者;
内瘘血管充盈不佳,可穿刺距离较短者;
穿刺困难:体型较胖,内瘘位置较深或血管走行不清者
·推荐使用隧道钉建立隧道
2015版血液透析用血管通路护理操作指南
四扣眼穿刺的技术方案
五新扣眼内瘘穿刺步骤
(一)准备工作
1、操作者条件:
做事严谨、认真,责任心强
最好有过扣眼穿刺经验
不合适的人:不容易守规矩,比较急躁
2、患者条件
评估患者卫生习惯;有无疤痕体质;无皮肤湿疹等过敏史
血管评估:血管无红肿、溃疡、无假性动脉瘤
3、建立档案
记录:(1)评估、告知内容;(2)穿刺角度,肢体摆放位置;
(3)绘制血管穿刺示意图;(4)照片:第一次穿刺;并发症4、排班准备:
尽量保持一个人为该患者穿刺尽量长的时间
可将2-3名扣眼穿刺患者放在一个班次一个区城,由一名护士分管
每名患者最多由2名护士管理
(二)建立隧道
方法:由同一名护士在3-4周的时间内(隧道建立期)对病人的内瘘血管用常规内瘘针(锐针)在相同的部位,用相同的进针角度,相同的进针方向进行穿刺,连续10-12次,形成皮下隧道,隧道口的血痂即“扣眼”
注意事项:
1、位置选择要准确:注意间距;不宜在靠近关节、血管有弯曲部位
2、扎止血带时位置尽量靠上且皮肤不能有褶皱,穿刺时手不能用力拉皮肤
3、穿刺路径成直线,不能在针进入皮肤后有角度的变化
4、穿刺针在皮下移行距离以0.5cm为宜
(三)隧道使用期
1,使用方法
皮下隧道形成后,再次穿刺时在消毒皮肤后将“扣眼”处的血痂轻轻剔掉,
改用顿针从扣眼处沿原有的方向和角度慢慢旋转式推送,
顿针沿隧道进入血管
使用步骤:消毒—生理盐水棉球浸泡—消毒—去痂—消毒
2.正确使用钝针的穿刺方法:拇指和食指捏住针翼后面的部位,
慢慢捻转穿刺针顺着隧道进入隧道,速度一定要慢,
如有阻力可调整方向,不可用力
(四)消毒的方法
(五)去痂方法
1、碘伏消毒扣眼后用生理盐水棉球浸泡10-20分钟
2、使用工具:一人一用一更换(消毒)
(1)眼科小镊子:不适合独立中心
(2)棉签去痴:少数患者
(3)大针头:无菌;一人一用不可共用;至少消毒2遍,消毒时在扣眼上或下部2cm 左右固定皮肤,大针头倾斜45°从痂皮下或上部边缘轻轻剥离
注急事项:(1)无肉眼可见痂皮时更应细致进行去痂;
(2)去痂的方向与手指固定方向相反,以免在去痂时造成锐器伤
六常见并发症的原因及预防处理
(一)隧道
1、形成不佳
(1)原因:患者因素(有疤痕体质,隧道不光滑或皮下组织过多);
护士原因(使用锐针时没有严格按照要求做);
管理原因(没有选好护士;培训不到位;没有严格固定一人完成)
(2)预防:开展工作前进行培训考试;精心挑选护士并与之谈话;在相当长一段时间固定人员;在第4或5次使用锐针时进针速度不宜过快,以免损伤隧道的雏形
(3)处理:继续用锐针沿隧道穿刺2-3次,进针要缓慢;操作步骤同使用顿针
2、形成后穿刺不顺利
.
原因:患者因素(肢体体位有一定变化,隧道内有纤维组织形成);
护士原因(扎止血带,穿刺手法,进针角度);
管理原因(更换穿刺人员)
预防:
排班:一个人穿刺形成隧道良好,在成熟后相当长的时间里应选拔另一名护士,与原穿刺护士进行一段时间的带班;
操作:形成隧道期如果可以不使用止血带尽量不用,必须使用时位置要尽量远一点,以减少止血带对血管—皮肤位置的影响;
注意:穿刺不顺时,不可反复用力穿刺,多角度穿刺致隧道损伤,细菌生长
处理:本次应放弃使用纯针,用锐针在避开扣眼2cm处穿刺;确定是隧道本身问题,可以用锐针按照钝针的处理方法穿刺2-3次,使隧道内光滑
(二)感染
1、分类;痂下感染;隧道感染
2、痂下感染
原因:患者因素(知识缺乏;卫生习惯不良;透析后不满24小时水浸湿穿刺点;创可贴有血浸湿未及时更换);
护士因素(消毒不严格;清除痂皮不彻底)
3、隧道德染
原因:
(1)痂下感染发展而来;
(2)护士因素:1)未清除痂皮或清除痂皮不彻底,穿刺时将微小痂皮带入隧道;2)反复穿刺引发隧道不光滑,不光滑处有微量残存血液长时间滞留;3)消毒不严格或穿刺针污染,穿刺时带入细菌;
预防:培训一质控-再培训
(三)局部渗血
原因:内瘘血管表浅缺乏皮下组织,血管内压力又高,穿刺后出血;穿刺前去痴时损伤痂下肉芽,使用抗凝剂后渗血
预防:
(1)第一种情况:建立隧道前通路小组认真评估血管条件,根据患者血管条件决定穿刺角度和皮下隧道的长度
(2)去痂时针的角度要对、要耐心,不要损伤痂下肉芽组织
处理:出血量小时可使用无菌棉球加压止血;大量出血时应重新建立通路完成本次治疗
(四)穿刺成功后不回血
原因:隧道内有上次治疗时残存血液或纤维结缔组织(网状小结构),本次穿刺时堵塞穿刺针
回抽看有没有回血,若有则把血打在纱布上看有没有血栓。