病理学病案讨论

病案讨论

病历摘要：

冯××，女性，44岁。过食含脂食物后右上腹疼痛1年多，痛为持续性，阵发性加剧，经治疗可缓解。2月前作B超检查诊断为慢性结石性胆囊炎，胆总管结石，给抗炎和对症治疗，疼痛缓解，半月前症状再次复发并伴黄疸，B超检查诊断同前并伴胆总管不全梗阻，于2019年9月9日入某县医院。既往无结核、肝炎病史。无外伤手术及药物过敏史。个人生活史及家族史无特殊。

入院检查：T 37.2℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg。生命体征平稳，发育正常，营养中等，在灯光下全身皮肤粘膜未见黄染，巩膜可见轻度黄染，左甲状腺肿大，心肺正常。右上腹压痛+、无反跳痛，肝脾未扪及。腹部无移动性浊音，肠鸣正常。腹部B型超声波检查提示结石性胆囊炎、胆总管结石伴不完全梗阻。入院诊断：1、结石性胆囊炎、2、胆总管结石。入院后做术前准备，择期手术。

手术于2019年9月10日进行。患者于上午8：00进手术室，行剖腹探查术，术中见胆囊约10cm ×6cm,内有黑黄色胆汁约20ml，见大小约1.0cm的结石8枚，细小结石数枚，胆囊壁增厚，粘膜粗糙；胆总管轻度扩张，直径约 1.2cm。手术行胆囊切除、胆总管切开；胆道探查见胆总管内为黄色胆汁，于胆总管下端探及直径约0.5cm大小的似结石物，行T管引流术，手术顺利，于12：30结束。手术当日下午5:00，患者呕吐一次，约100 ml，为草绿色胃内容物，5:15患者出现阵阵烦躁，5:20抽出草绿色胃内容物约10 ml，5:25患者突然出现呼吸、心跳骤停，唇面四肢发绀，瞳孔散大，立即行胸外心脏按压、人工呼吸，静脉推注可拉明、洛贝林等。5:35分行气管插管，呼吸机辅助人工呼吸。心电监护示室颤，立即静脉注射利多卡因100mg,并给予360ws非同步除颤后，转为窦性心率。5:36-6:00，心率在96-115次/分，血压在68-105/38-60mmHg，患者心跳复苏成功，但仍处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失。呼吸机维持呼吸在18次/分，无自主呼吸。此后患者病情一直危重，深昏迷。血压由多巴胺维持在68-97/38-75mmHg ，心率在80-120次/分，呼吸由呼吸机维持18次/分。T型管引流出液体，初为黑黄色，后为黄色胆汁。9月11日白细胞总数 16×109/L; 嗜中性粒细胞 0.88，淋巴细胞0.12,血钾低。9月12日发现右小腿内侧踝关节上方有13cm×7cm大的苍白区、周围有约2-3cm宽的充血斑，并发现褥疮。 9月13日双上肢刺激后有震颤。血常规检查提示感染较重。肾功能检查提示肾功能轻度异常。9月14日患者左侧瞳孔0.4cm、右侧瞳孔0.35cm，固定。9月15日检查肾功能、电解质、二氧化碳结合力、血常规和血糖，提示病情恶化。晚10时，其鼻腔溢出淡红色液体。9月16日心率130-145次/分，颜面及双下肢肿胀。下午1：30出现室颤，立即行胸外心脏按压和静脉推注利多卡因。1：35心跳停止。经抢救无效，患者于2019年9月16日下午1：45死亡。尸检结果

一、体表检查

尸检于死后21小时进行。死者发育正常，肥胖，腹壁脂肪组织厚5cm。背臀部可见尸斑。口腔有气管插管，右鼻孔见胃管置留。右上腹壁手术切口长13cm，对合良好，无红肿。臀部褥疮6cm×4cm，涂有龙胆紫。右小腿下份内侧皮肤红肿、中央发白约13cm×8cm大，右足底内侧有7cm大水疱。左小腿前份有散在红斑及水疱。

二、胸腔器官检查

心：体积增大，重300g（正常248g），心腔扩张，左心室壁厚1.3cm，（正常0.8～1.2cm）。镜下见：心肌纤维肥大，多发性小灶性纤维化及心肌纤维萎缩。左室壁和乳头肌部分肌纤维带状变性及多灶性凝固性坏死。右室壁脂肪组织浸润，心肌萎缩。心冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄（左前降支Ⅲ度，左旋支Ⅱ～Ⅲ度，右冠状动脉Ⅱ度），主动脉粥样硬化。

肺：右肺500g，左肺400g，表面光滑，切面挤压有少量淡红液流出。镜下见双肺广泛淤血、水肿和出血，左肺下叶有小灶性出血性梗死。气管可见插管，粘膜充血、轻度水肿，少量炎细胞浸润。

三、腹腔器官检查

腹腔内有少量淡黄清液，脏器位置正常，可见置留的引流管和T型管。胆囊已切除胆囊床处缝合肝包膜下出血。

肝表面光滑和切面均呈黄红相间。镜下见肝窦充血、肝细胞脂肪变，多灶性凝固性坏死。

脾轻度肿大，镜下见脾窦淤血，中央动脉玻变。

胰死后自溶

双肾重340g（正常270g）皮质厚1cm。镜下见肾充血，灶性出血，肾近曲小管上皮细胞水变性，个别小球纤维化，入球动脉玻变。

食道、胃见置流胃管。胃粘膜灶性出血，回肠末段有一憩室，胃肠粘膜死后自溶。

四、头颅检查

头皮水肿，脑膜血管充血，脑底部和右颞叶蛛网膜下腔出血，小脑变软以右侧为甚，切面中脑散在出血。镜下见中脑出血软化，小脑坏死。脑基底动脉粥样硬化伴血栓形成和机化。

五、内分泌腺

甲状腺左叶有一2.5cm大包块，切面黄色，包膜完整有囊腔形成。

胸腺萎缩，肾上腺和垂体未见异常。

分析思考与讨论：

1、死者患有哪些疾病？其诊断依据是什么？

2、其死亡原因是什么？

3、本病例应吸取的经验和教训。