病理学病例讨论(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)
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【医学课件】 病例讨论——肝硬化
七、任务检测
一、名词解释： 肝硬化、假小叶
二、简答题： 1、简述假小叶的特点。 2、简述门脉性肝硬化晚期腹水形成的原因
八、任务评价
详见《消化系统疾病》章节评价表
变是不可逆的； 形态特征为：伤与修复反复交替
肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生
肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建
肝变形、变硬 不可逆的形态改变
门静脉高压症 肝功能不全
基本过程
肝细胞变性， 坏死和炎症
坏死区网状纤维塌陷、 网状纤维融合及胶元化 为纤维化的开始； 早期病变称肝纤维化
【医学课件】 病例讨论——肝硬化
一、病例导入
患者，男性，54 岁，商场职员，腹胀 3 年、 水肿 2 个月，近10d 加重。 现病史：患者于 20 年前患病毒性肝炎，虽积极 治疗，仍反复多次复发，肝功能持续异常。近2 年来经常感全身疲乏、腹胀、嗳气、食欲不 振．不能参加体力劳动。近 2 天出现下肢水肿， 腹部逐渐膨隆，大便滴泻， 2～3次 / d ，小便量 少而黄。 10d 前因过度劳累同时大量饮酒，腹 胀 、水肿加重，小便量少。 既往史：l0年 前患病毒性肝炎， 酗酒 6 年。
1.肝小叶(hepatic lobule) 是肝的基本结构单位 ，有50万～100万个。
2.门管区(portal area) 为相邻肝小叶之间的结缔 组织小区，可见伴行的小叶间静脉、小叶间动 脉和小叶间胆管，合称门三联管。
四、教学内容－－肝硬化
㈠、概述 肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种原因
引起慢性肝损伤的晚期阶段。 肝硬化中肝结构破坏累及整个肝脏，其形态改
２）慢性炎细胞浸润 ３）小胆管内淤胆 ４）新生的小胆管和假胆管 ５）原有肝损害的病变
肝病病例分析详细讲解
肝病病例分析详细讲解肝病病例分析：慢性肝炎患者信息：病例编号：001患者性别：女年龄：45岁主诉：乏力、食欲不振、黄疸病史：患者自述经常感到乏力，食欲不振，最近几个月来体重逐渐下降。
同时，她还注意到自己的皮肤和眼睛变得黄疸。
她过去有饮酒史，每周饮酒不少于3次，每次2杯。
她还无法确定是不是曾经注射过疫苗，由于以前没有注意到这个问题。
体格检查：体温：37.2°C脉搏：88次/分钟血压：130/85 mmHg呼吸频率：18次/分钟皮肤：黄疸眼底检查：未见明显异常肝脏：脾大2cm腹部触诊：肝脾肿大实验室检查：血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常肝功能检查：天门冬氨酸转氨酶（AST）：高，丙氨酸转氨酶（ALT）：高，胆红素：高，碱性磷酸酶（ALP）：高病毒学检查：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：阳性，乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）：阳性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）：阴性，乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）：阳性，乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）：阴性诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，该患者被诊断为慢性乙型肝炎。
讨论：乙型肝炎是一种病毒性肝炎，由乙型肝炎病毒（HBV）引起。
乙型肝炎的传播途径主要包括父婴传播、血液和体液的接触传播，以及性传播。
乙型肝炎病毒感染后，患者可出现急性肝炎，也可患上慢性肝炎。
在该病例中，患者有饮酒史，这可能加重了肝脏损伤。
乙型肝炎病毒感染也会导致肝功能异常，主要表现为肝酶（AST和ALT）升高和胆红素升高。
黄疸是由于胆红素在血液中积聚所致，可导致皮肤和眼睛的黄疸。
此外，患者的脾大可能与肝脏病变引起的门脉高压有关。
乙型肝炎的诊断主要基于病史、体格检查和实验室检查。
在实验室检查中，阳性的HBsAg和HBcAb结果表明患者已经被乙型肝炎病毒感染。
而阳性的HBeAb可能表示病毒复制已经减少。
由于患者的HBsAb阴性，说明她没有产生足够的抗体来保护她免受乙型肝炎的感染。
第三章 病例分析——肝硬化
第三章病例分析——肝硬化肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。
病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。
病因1.病毒性肝炎2.慢性酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝炎4.胆汁淤积5.药物或毒物6.肝脏血液循环障碍7.遗传和代谢性疾病8.自身免疫性慢性肝炎9.血吸虫病病理生理一、门静脉高压症1.侧枝循环形成主要侧枝循环有：①食管下段和胃底静脉曲张②腹壁静脉显露和曲张③直肠下端静脉丛2.腹腔积液形成3.脾肿大二、腹腔积液主要机制有①门静脉压力增高；②内脏动脉扩张；③血浆胶体渗透压降低。
可发生自发性细菌性腹膜炎。
三、内分泌变化主要表现为在肝脏灭活的雌激素水平增高，出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育。
四、呼吸系统1.肝性胸腔积液：右侧多见，也有双侧，仅左侧者少见。
2.肝肺综合征：是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联征。
五、泌尿系统肝肾综合征：严重肾血管收缩导致的肾衰竭。
六、血液系统脾肿大，脾功能亢进导致全血细胞减少，患者常有贫血、出血倾向。
临床表现一、代偿期肝硬化无特异性症状。
二、失代偿期肝硬化1.症状（1）食欲减退：为最常见症状。
（2）乏力：早期症状之一。
（3）腹胀：为常见症状。
（4）腹痛：常为肝区隐痛。
（5）腹泻：较普遍。
（6）体重减轻：为多见症状。
（7）出血倾向。
（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经，不孕。
2.体征常呈慢性病容，面色黝黑，皮肤常见蜘蛛痣、肝掌。
可出现男性乳房发育，胸、腹壁可见静脉曲张，甚至在脐周静脉突起呈海蛇头状。
黄疸常提示病程已达中期。
胸腔积液，腹腔积液，下肢水肿常发生在晚期病人。
肝脏早期肿大，晚期坚硬缩小，可有脾肿大。
3.并发症（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：表现为呕血，黑便，重者休克。
病理学病例讨论(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)
病理学课堂病例讨论
问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调 导致肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。
根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要 病因。
病理学课堂病例讨论
问题讨论
推测本例患者的直接死因是什么？
可引起②胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑 有无癌栓，再考虑肝内结石 （3）呕血应考虑的问题 ①门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血 ②消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血
病理学课堂病例讨论
问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
【体检分析】 ①可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑 肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；②重度腹水，腹壁 静脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压 征，肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）
器官
镜下特点
镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管 肝 增生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和
单核细胞侵润，癌细胞排列呈巢；
镜下可见脾小体萎缩，脾索增宽，纤维化，脾血窦扩张、淤 脾 血，窦内皮细胞增生，红髓内纤维组织增生，常形成含铁结
个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过 程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致 肝变形、变硬，导致肝硬化发生。
由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶 压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常 吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支 循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。
《肝脏疾病常见病例分析课件》
1
患者 B
2
女性，25 岁，经历过急性肝炎，康复后感
染丙型肝炎病毒，导致慢性病程和长期炎症。
3
患者 A
男性，40 岁，长期饮酒，感染乙型肝炎病 毒，导致慢性肝炎。症状包括疲劳、食欲不 振和黄疸。
患者 C
男性，60 岁，感染甲型肝炎病毒，出现急 性肝炎症状，包括黄疸、上腹痛和恶心。
肝硬化病例分析
患者 D
《肝脏疾病常见病例分析 课件》
这是一份《肝脏疾病常见病例分析课件》，旨在通过实际病例讲解肝脏疾病 的不同类型和症状，以加深对该领域的了解。
肝脏疾病概述
肝脏疾病是指影响肝脏结构和功能的各种疾病，包括肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、自身免疫性肝病等。了解肝脏 疾病的分类和常见症状对病例分析至关重要。
肝炎病例分析
能异常。症状包括腹痛、食欲不振和体重下
降。3Leabharlann 患者 O女性，50 岁，原发性硬化性胆管炎诊断的 患者。症状包括黄疸、发热和关节疼痛。
肝血管疾病病例分析
患者 P
男性，60 岁，长期酗酒引起的 门静脉高压。症状包括腹水、 腹痛和肚子胀。
患者 Q
女性，55 岁，肝血管瘤引起的 上腹疼痛和恶心。症状得到经 过消融治疗得到缓解。
女性，50 岁，长期饮酒，乙型 肝炎引起的慢性肝病进展到肝 硬化阶段。症状包括腹水、消 化不良和肚子胀。
患者 E
男性，65 岁，肝硬化导致的门 脉高压引起食管静脉曲张出血。 症状包括呕血、黑便和贫血。
患者 F
女性，45 岁，肝硬化引起肾功 能衰竭和脑功能异常。症状包 括恶心、昏睡和浮肿。
肝癌病例分析
患者 G
男性，55 岁，长期慢性肝炎和肝硬 化，恶化成肝癌。症状包括腹痛、 恶液质和黄疸。
病例分析：一例肝硬化病例分析
12月6日（入院第二天）行腹腔穿刺引流术，抽出暗红色血性腹水1800m，l 血性腹水考虑可能为肿瘤破裂或腹腔内转移。腹水送检化验结果提示未生 长细菌，故排除SBP（自发性细菌性腹膜炎）。
药学监护
利尿剂： 托拉塞米注射液 10mg静脉注射 1/日； 呋塞米片 20MG口服 3/日； 螺内酯片 20MG口服 3/日； 白蛋白： 人血白蛋白10g +0.9%氯化钠注射液100ml静脉续滴
药学监护
5号
血清尿素测定5.06mmol；/L 血清肌酐测定51umol/L
9号
血清尿素测定14.87mmol↑/L 血清肌酐测定154umol/↑L
10号病情 目前意识恍惚、应答不正确，神志尚清，在使用利尿剂的情况下每日尿量 600m。l 结合意识及尿量情况不能排除肝性脑病及肝肾综合症存在。向家属交待病情后，
?病例特点：患者缘于2月前无明显诱因出现腹胀，伴有身黄、目黄。2012年 10月1日就诊于“苏家屯区中西医结合医院”查腹部超声提示：肝脏弥漫性肿 大，考虑肝硬化，肝囊肿，胆囊壁欠光滑，脾大，未治疗。同年10月2日就诊 于我院行上腹部平扫及增强CT检查提示1. 肝内占位性病变，考虑肝癌伴肝内 转移可能性大2.肝硬化、脾大3. 腹水，查肝功提示：肝功能明确异常。收入 我院中医科，经对症治疗症状稍缓解后出院。其后患者上述症状仍进行性加 重，为求进一步诊治，再次就诊于我院，以“肝硬化失代偿期”收入消化科。
病因
病毒性肝炎 酒精中毒 胆汁瘀积 循环障碍 工业毒物或药物
代谢障碍 营养障碍 免疫紊乱 隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化
病因
一、病毒性肝炎(viral hepatitis) （肝炎后肝硬化）
在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝 合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。
药学监护
利尿剂： 托拉塞米注射液 10mg静脉注射 1/日； 呋塞米片 20MG口服 3/日； 螺内酯片 20MG口服 3/日； 白蛋白： 人血白蛋白10g +0.9%氯化钠注射液100ml静脉续滴
药学监护
5号
血清尿素测定5.06mmol；/L 血清肌酐测定51umol/L
9号
血清尿素测定14.87mmol↑/L 血清肌酐测定154umol/↑L
10号病情 目前意识恍惚、应答不正确，神志尚清，在使用利尿剂的情况下每日尿量 600m。l 结合意识及尿量情况不能排除肝性脑病及肝肾综合症存在。向家属交待病情后，
?病例特点：患者缘于2月前无明显诱因出现腹胀，伴有身黄、目黄。2012年 10月1日就诊于“苏家屯区中西医结合医院”查腹部超声提示：肝脏弥漫性肿 大，考虑肝硬化，肝囊肿，胆囊壁欠光滑，脾大，未治疗。同年10月2日就诊 于我院行上腹部平扫及增强CT检查提示1. 肝内占位性病变，考虑肝癌伴肝内 转移可能性大2.肝硬化、脾大3. 腹水，查肝功提示：肝功能明确异常。收入 我院中医科，经对症治疗症状稍缓解后出院。其后患者上述症状仍进行性加 重，为求进一步诊治，再次就诊于我院，以“肝硬化失代偿期”收入消化科。
病因
病毒性肝炎 酒精中毒 胆汁瘀积 循环障碍 工业毒物或药物
代谢障碍 营养障碍 免疫紊乱 隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化
病因
一、病毒性肝炎(viral hepatitis) （肝炎后肝硬化）
在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝 合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。
医学影像病例讨论-肝细胞肝癌
病例一
患者：男性，45岁 初次就诊病史：患者患乙肝多年，做腹部彩超 示 肝硬化并结节样变，申请做腹部SCT平扫+增 强，了解肝脏情况。
影像表现CT
• 平扫肝右叶可见小片状略低密度影，动脉期呈结节样强化，静脉 期及延迟期呈等密度
影像表现MRI
平扫肝右叶可见小片状长T1、长T2信号，动 脉期呈结节样强化，静脉期及延迟期呈等信号
快进慢出，门 脉期呈等信号 ，均匀强化
快进快出，结 节中结节，环 形强化
实质部分强化 早出晚归，周 方式与HCA基本 边结节样强化 ，向中央扩展 一致
多动脉期明显 强化，静脉期 等密度
包膜
可有纤维性包 膜
可有纤维性包 膜
有假包膜
无包膜
无包膜
中心瘢痕
无中心瘢痕， 中央坏死出血 呈低密度，无 强化
中心可有坏死 区；纤维板层 样肝细胞癌（ FL-HCC）常见 中心纤维瘢痕 ，延迟期无明 显强化
中央星状瘢痕 ，延迟强化
一般无中心瘢 痕，大的血管 瘤可有纤维瘢 痕形成，延迟 期无明显强化
动脉期结节内 可见片状低密 度区
•
7个月后患者复查，临床提供病史：较前比AFP 增高，余较前变化不明显。
影像表现CT
平扫肝右叶可见小片状略低密度影，动脉期呈 环形强化，静脉期及延迟期逐渐增强，并向中 心填充
影像表现MRI
平扫肝右叶可见小片状长T1、长T2信号，动脉 期呈环形强化，静脉期及延迟期逐渐增强，并 向中心填充
பைடு நூலகம்
•
•
HCA
HCC
FNH
肝血管瘤
肝硬化结节
肝癌与肝血管瘤的鉴别 发病率低，好 发病年龄较大 较HCA常见，好
临床特点 发年轻女性， 与服用避孕药 有关 ，多有AFP↑， 发年轻女性， 多有慢性肝病 与服用避孕药 史 无关
患者：男性，45岁 初次就诊病史：患者患乙肝多年，做腹部彩超 示 肝硬化并结节样变，申请做腹部SCT平扫+增 强，了解肝脏情况。
影像表现CT
• 平扫肝右叶可见小片状略低密度影，动脉期呈结节样强化，静脉 期及延迟期呈等密度
影像表现MRI
平扫肝右叶可见小片状长T1、长T2信号，动 脉期呈结节样强化，静脉期及延迟期呈等信号
快进慢出，门 脉期呈等信号 ，均匀强化
快进快出，结 节中结节，环 形强化
实质部分强化 早出晚归，周 方式与HCA基本 边结节样强化 ，向中央扩展 一致
多动脉期明显 强化，静脉期 等密度
包膜
可有纤维性包 膜
可有纤维性包 膜
有假包膜
无包膜
无包膜
中心瘢痕
无中心瘢痕， 中央坏死出血 呈低密度，无 强化
中心可有坏死 区；纤维板层 样肝细胞癌（ FL-HCC）常见 中心纤维瘢痕 ，延迟期无明 显强化
中央星状瘢痕 ，延迟强化
一般无中心瘢 痕，大的血管 瘤可有纤维瘢 痕形成，延迟 期无明显强化
动脉期结节内 可见片状低密 度区
•
7个月后患者复查，临床提供病史：较前比AFP 增高，余较前变化不明显。
影像表现CT
平扫肝右叶可见小片状略低密度影，动脉期呈 环形强化，静脉期及延迟期逐渐增强，并向中 心填充
影像表现MRI
平扫肝右叶可见小片状长T1、长T2信号，动脉 期呈环形强化，静脉期及延迟期逐渐增强，并 向中心填充
பைடு நூலகம்
•
•
HCA
HCC
FNH
肝血管瘤
肝硬化结节
肝癌与肝血管瘤的鉴别 发病率低，好 发病年龄较大 较HCA常见，好
临床特点 发年轻女性， 与服用避孕药 有关 ，多有AFP↑， 发年轻女性， 多有慢性肝病 与服用避孕药 史 无关
肝脏疾病的常见病例分析
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汇报人：XX
5
肝脏其他疾病
肝脏囊肿
病因：先天性、后天性、感 染性、肿瘤性等多种原因
定义：肝脏内出现的良性囊 性病变
症状：腹部疼痛、腹胀、恶 心、呕吐等
治疗：手术切除、穿刺引流、 药物治疗等
肝脏血管瘤
定义：肝脏血管瘤是一种良性肿瘤，主要由血管构成 症状：早期无明显症状，后期可能出现腹痛、腹胀、食欲不振等 治疗：手术切除、介入治疗、射频消融等 预防：保持良好的生活习惯，避免长期饮酒、吸烟等不良习惯
肝炎的传播途径
血液传播：通过 输血、共用注射 器等途径传播
母婴传播：孕妇 在分娩过程中将 病毒传给新生儿
性传播：通过性 行为传播
密切接触传播： 通过与感染者共 用生活用品、餐 具等途径传播
肝炎的症状和体征
发热：体温 升高，可能 伴有寒战、 乏力等症状
黄疸：皮肤、 巩膜、尿液 等出现黄色， 可能伴有恶 心、呕吐等 症状
脂肪肝的症状和体征
体征：肝脏肿大、触痛、压 痛、肝功能异常等
症状：食欲不振、恶心、呕 吐、乏力、肝区不适等
诊断：通过血液检查、肝脏超 声、肝活检等方法进行诊断
治疗：控制体重、合理饮食、 适当运动、药物治疗等
脂肪肝的诊断和治疗
诊断方法：血液检查、肝脏超 声、肝活检等
治疗原则：控制体重、合理饮 食、适当运动、药物治疗等
肝区疼痛： 右上腹疼痛， 可能伴有压 痛、叩击痛 等症状
肝功能异常： 转氨酶、胆 红素等指标 升高，可能 伴有食欲减 退、恶心等 症状
其他症状： 如腹胀、腹 泻、体重下 降等
肝炎的诊断和治疗
治疗方法：抗病毒治疗、保 肝治疗、免疫调节治疗等
诊断方法：血液检查、肝功 能检查、肝脏影像学检查等
肝脏疾病的常见病例分析
制定和完善肝脏疾病的诊疗规范 ，推广标准化的诊疗流程和治疗 方案，提高诊疗效果。
加强肝脏疾病的基础研究
深入研究肝脏疾病的发病机制、 病理生理过程等，为临床诊疗提 供科学依据。
加强多学科协作
建立多学科协作机制，整合内科 、外科、影像科、病理科等相关 科室的资源，为患者提供全面、 个性化的诊疗服务。
加强患者教育和健康管理
防治意义
肝脏疾病的防治对于保障人民健康、提高生活质量具有重要意义。通过加强预防 、早期发现和规范治疗，可以有效控制肝脏疾病的进展，减少并发症的发生，提 高患者的生存率和生活质量。
提高肝脏疾病诊疗水平的建议和措施
完善肝脏疾病的诊疗规范
提高临床医生的诊疗水平
加强肝脏疾病相关知识的培训和 学习，提高临床医生的诊疗水平 和能力。
痛药等。
肝硬化
01
02
03
病毒性肝炎肝硬化
由病毒性肝炎发展而来的 肝硬化，是肝硬化的主要 病因之一。
酒精性肝硬化
长期大量饮酒导致的肝硬 化，常表现为肝功能减退 和门静脉高压。
胆汁淤积性肝硬化
由于胆汁淤积引起的肝硬 化，常见病因有胆石症、 胆道蛔虫症等。
脂肪肝
非酒精性脂肪肝
与胰岛素抵抗和遗传易感性密切 相关的脂肪肝，是西方国家最常
临床表现与诊断方法
临床表现
肝脏疾病的症状因疾病类型和严重程度而异，常见症状包括乏力、食欲减退、 腹胀、黄疸等。严重肝脏疾病还可能导致肝性脑病、肝肾综合征等并发症。
诊断方法
肝脏疾病的诊断主要包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查。其 中，肝功能检查、肝炎病毒标志物检测、肝脏超声、CT或MRI等影像学检查是 常用的诊断手段。
一般治疗
病理学病例讨论慢性肝炎—肝硬化—肝癌PPT课件
④超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性
病理学课堂病例讨论
问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
急性乙型病毒性肝炎（黄疸型） 慢性乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期） 肝功能不全（Child-Pugh评分C级）
胃食管静脉曲张破裂出血 肝性脑病（四期）
肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？ 发热待查：恶性组织细胞病？感染？
病理学课堂病例讨论
实验诊断
肝功能部分检测结果
项目
结果
参考值
丙氨酸氨基转移（ALT）
180↑
5-----40
血清清蛋白（A） 血清球蛋白（G） 清蛋白/球蛋白（A/G） 血清总胆红素（STB）
35↓ 43↑ 0.81↓ 40↑
40----55 20----30 1.5--2.5 3.4-17.1
单位 U/L g/L g/L
病理学课堂病例讨论
问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
② 项目
结果
意义
HbsAg
阳性
机体感染过HBV
HbcAg
阳性
存在病毒颗粒，有强传染性
HbeAg
阳性
HBV在体内复制活跃，强传染性
③AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺 癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性
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2020/9/30
病理学课堂病例讨论
问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失 调导致肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。
根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重 要病因。
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病理学课堂病例讨论
问 题 讨 论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
【体检分析】 ①可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑 肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；②重度腹水，腹壁 静脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压 征，肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）
病理学课堂病例讨论
问 题 讨 论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调 导致肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。
根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要 病因。
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问 题 讨 论
推测本例患者的直接死因是什么？
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实 验 诊 断
肝功能部分检测结果 项 目 结 果 参 考 值 5-----40 40----55 20----30 1.5--2.5 3.4-17.1 意 义 μmol/L 单 位 U/L g/L g/L
丙氨酸氨基转移（ALT） 血清清蛋白（A） 血清球蛋白（G） 清蛋白/球蛋白（A/G） 血清总胆红素（STB） 项 目 结 果
病理学病例讨论
12级本科临床13班
组员：
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病 史 摘 要
男性患者，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进 行性加重的黄疸三个月、神志恍惚一周入院。患者于15年 前曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为 “乙型病毒性肝炎”，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲 差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见肝大。 5年 前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。
【实验检查结果及辅助检查分析】 ①肝功能检查：血清ALT升高提示肝细胞受损；肝细胞损害影 响清蛋白合成，球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝 硬化、肝癌等疾病；A/G比倒置见于严重的肝功能损伤；
病理学课堂病例讨论
问 题 讨 论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ ② 项 目 结 果 意 义
血管
病理学课堂病例讨论 肝细胞大小形态不一， 出现多核，核浆比增大， 问 题 讨 论 排列杂乱无章，失去原 细胞大小形态不一 病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？ 有形态，可见病理性核 出现多核 核浆比增大 分裂像和炎性细胞
炎症细胞 胶原纤维
假小叶间由结缔组织 和血管构成纤维间隔
血管
胶原纤维
假小叶间由结缔组织 和血管构成纤维间隔 可见胆小管增生
血管
病理学课堂病例讨论 肝细胞大小形态不一， 出现多核，排列杂乱无 问 题 讨 论 章，失去原有形态，可 病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？ 见病理性核分裂像和炎 出现多核 性细胞
炎症细胞 胶原纤维
假小叶间由结缔组织 和血管构成纤维间隔
镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管 增生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和 单核细胞侵润，癌细胞排列呈巢；
脾
镜下可见脾小体萎缩，脾索增宽，纤维化，脾血窦扩张、淤 血，窦内皮细胞增生，红髓内纤维组织增生，常形成含铁结 节。
腺体肥大增生，腺管延长，粘膜表面 黏液分泌细胞数量增多， 分泌增加。
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问 题 讨 论
病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？
病理诊断：
肝硬化：可见假小叶
肝细胞性肝癌：异型性明显，可见病理性核分裂
腹壁 腹腔内 肝脏 脾脏 胃肠道
腹壁紧张，皮下静脉扩张？ 可见大量液体，腹腔内可见血凝块？ 肝体积增大，质地硬，表面不平，切 面可见多个散在结节 脾脏体积增大，质地硬，包膜增厚 胃肠壁增厚，皱襞变宽，粘膜可呈胶 冻状外观
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问 题 讨 论
本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？
器官 肝 镜下特点
入 院 经 过
患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐 渐完全昏迷；于入院第20天时，患者突然腹膨隆加重，肤 色苍白，血压迅速降至60/30 mmHg，经抢救无效死亡。
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问 题 论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
【病史分析】 （1）病史特点： ①老年男性，缓慢起病，病程较长；②有乙型病毒性肝炎史 ③本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦； （2）黄疸应考虑的问题 ①肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都 可引起②胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑 有无癌栓，再考虑肝内结石 （3）呕血应考虑的问题 ①门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血 ②消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血
HbsAg HbcAg HbeAg
阳性 阳性 阳性 机体感染过HBV 存在病毒颗粒，有强传染性 HBV在体内复制活跃，强传染性
③AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺 癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性 ④超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性
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问 题 讨 论
问 题 讨 论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ 急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与 个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过 程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致 肝变形、变硬，导致肝硬化发生。
由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶 压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常 吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支 循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ 急性乙型病毒性肝炎（黄疸型） 慢性乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期） 肝功能不全（Child-Pugh评分C级） 胃食管静脉曲张破裂出血 肝性脑病（四期） 肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？ 发热待查：恶性组织细胞病？感染？
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失血性休克
胃食管静脉曲张破裂出血 由于门脉高压导致胃食管静脉曲张 肝癌结节破裂出血 约10%的肝癌患者可发生
由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血
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问 题 讨 论
死后尸检，肉眼可见哪些病变？病变之间有何联系？
项目 皮肤 腹部 所见 黄染 隆起 机制与联系 肝细胞损伤导致胆红素入血 门脉高压、低蛋白血症、激素灭 活减少导致腹水产生，胃食管静 脉曲张破裂可导致腹腔积液积血 由于腹腔大大量积液导致腹壁紧 张由于门静脉高压导致皮下静脉 扩张 机制同腹部隆起 肝炎导致肝细胞变质、坏死、增 生继而发生肝硬化，所以质地硬 表面不平，肝细胞极大可能已经 发生癌变，故肝脏可肿大 由于门静脉高压导致脾脏淤血 由于门静脉高压导致胃肠淤血和水 肿
180↑ 35↓ 43↑ 0.81↓ 40↑
HbsAg HbcAg HbeAg
阳性 阳性 阳性 AFP
机体感染过HBV 存在病毒颗粒，有强传染性 HBV在体内复制活跃，强传染性 阳性
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辅 助 检 查
B型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性大结节；脾大。
胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。
胃肠道
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问 题 讨 论
病理诊断是什么？形态学依据是什么（请 在图中指出）？
低倍镜下可见假小叶 未见中央静脉
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病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？
可见肝血窦失去正常 的放射状排列形态
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病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？
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体 格 检 查
显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染； 胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红； 腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；
肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；
脾下界在肋缘下2横指宽处可触及； 双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小；