肝硬化、肝癌-090510

门脉性肝硬化
圆形/椭圆结节,直径0.1 0.5cm,<1cm,弥漫性分布 圆形/椭圆结节,直径0.15-0.5cm,<1cm,弥漫性分布 0.15
门脉性肝硬化
切面黄褐色,岛屿状结节, 切面黄褐色,岛屿状结节,纤维间隔包绕
门脉性肝硬化
最基本病变: 最基本病变: 弥慢性假小 叶形成 假小叶(Pseudo-liver假小叶(Pseudo-liverlobular): lobular): 由广泛增生的 纤维组织分割原来的肝小 叶并包绕大小不等圆形、 椭圆形的肝细胞团
(三)胆汁性肝硬化
cirrhosis） （billiary cirrhosis）
因胆道阻塞淤胆而引起 继发性胆汁性肝硬化： 继发性胆汁性肝硬化： 胆石,先天胆道畸形,肿瘤→肝外胆道阻塞→ 胆石,先天胆道畸形,肿瘤→肝外胆道阻塞→ 胆汁淤积→ 胆汁淤积→胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化(慢性非化脓性胆管炎): 原发性胆汁性肝硬化(慢性非化脓性胆管炎): 自身免疫
巨块型( 巨块型(large mass type)
Formation of liver cirrhosis
肝细胞变性坏死 (necrosis) 纤维组织增生( 纤维组织增生(fibrosis) 反复交错进行 肝结节状再生( 肝结节状再生(nodular regeneration)
肝变形、 肝变形、 变硬、 变硬、形 成肝硬化
How to understand cirrhosis of liver?
(二)坏死后性肝硬化
Cirrhosis） （Postnecrotic Cirrhosis）
基本特征(features) 基本特征
• 属大结节型或大小结节混合型； 属大结节型或大小结节混合型； • 亚急性重型肝炎、重度慢性肝炎发展而来或 亚急性重型肝炎、 药物及化学物质中毒所致； 药物及化学物质中毒所致； • 肝功能不全为主要表现 • 进展快、 病程短、 预后较差、癌变率高。 进展快、 病程短、 预后较差、癌变率高。
蜘蛛痣(spider nevi) )
肝掌( 肝掌(liver palm) )
入院10天后突 入院10天后突 10 发大呕血 昏迷 死亡
弥漫性假小叶形成
(diffuse nodular transformation)
肝小叶结构/ 肝小叶结构/血循环途径 被改建和破坏
肝硬化 2.依据？ 依据？ 依据
假小叶结构
• 肝细胞索排列紊乱; 肝细胞索排列紊乱; • 周围纤维组织增生包 绕； • 中央静脉缺如、偏位、 中央静脉缺如、偏位、 增多或可见汇管区； 增多或可见汇管区； • 肝细胞不同程度变性、 肝细胞不同程度变性、 坏死、淤胆。 坏死、淤胆。
1.分隔性假小叶 1.分隔性假小叶
2.再生性假小叶 2.再生性假小叶
病因分类
(Etiological classification)
病毒肝炎性(post病毒肝炎性(post-hepatitis cirrhosis): HBV,HCV 酒精性( 酒精性(alcoholic cirrhosis ) : 80g/10y 80g/10y 胆汁性( 胆汁性(biliary cirrhosis ): 胆汁淤积 隐源性( 隐源性(idiopathic cirrhosis ): unknown
肝细胞变性坏死 纤维支架破坏) (纤维支架破坏) 结节状再生，纤维组织增生， 结节状再生，纤维组织增生，网状纤 维胶原化，肝小叶纤维化, 维胶原化，肝小叶纤维化, 尚未相互连接形成间隔) (尚未相互连接形成间隔) 肝纤维化 (可复性) 可复性)
小叶结构逐渐被改建 血管改建(肝血循环紊乱) 血管改建(肝血循环紊乱) 弥漫性假小叶形成 肝硬化
（一）门脉性肝硬化 (Portal cirrhosis)
最常见, 最常见,肝硬化 小结节型肝硬化 临床突出特点：门脉 临床突出特点： 高压
病因及发病机制
• 1.病毒性肝炎：HBV、HCV 病毒性肝炎：HBV、 • 2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪变性 慢性酒精中毒：乙醛, • 3.营养缺乏：胆碱或蛋氨酸 营养缺乏： • 4.有毒物质：砷、四氯化碳、黄磷、黄曲酶 有毒物质： 四氯化碳、黄磷、 毒素、二甲氨基偶氮苯、 毒素、二甲氨基偶氮苯、杀虫剂
1.巨块型 1.巨块型(large mass type)：实性巨块,卫星病 巨块型( type)：实性巨块, 灶,不或少伴肝硬化； 不或少伴肝硬化； 2.多结节型 2.多结节型(multinodular type)：多个散在结 多结节型( type)： 节,伴肝硬化； 伴肝硬化； 3.弥漫型 3.弥漫型(diffuse Type)：弥漫分布无明显结节 弥漫型( Type)：
门脉性 病因 慢性肝炎 机理 桥接坏死致纤 维化 病程 慢 大体 小结节 假小叶 大小较一致 纤维间隔 较薄 肝 细 胞 变 明显 质 炎 细 胞 浸 少量淋巴细胞 润 胆管增生 可见 主要症状 门脉高压 坏死性 重症肝炎 大片坏死及结 节再生纤维化 快 大结节或混合 大小不一 宽 重+再生 再生 多量淋巴细胞 显著 肝功能不全 胆汁性 胆道阻塞+感染 胆道阻塞 感染 胆管阻塞炎症 纤维化 较慢， 较慢， 细小结节 不典型 周围、 周围、汇管区 淤胆，羽毛状坏 淤胆， 死 化脓或非化脓 胆管炎 破坏， 减少/增生 破坏， 减少 增生 阻塞性黄疸
肝细胞排列紊乱，胞体 肝细胞排列紊乱， 较大，核大深染， 较大，核大深染，双核 肝细胞 无中央静脉 再生结节
(Regenerating Nodule)
临床病理联系
1.门脉高压症 1.门脉高压症 2.肝功能障碍 2.肝功能障碍
门脉高压症原因
1.窦性阻塞 1.窦性阻塞 2.窦后性阻塞 2.窦后性阻塞 3.窦前性阻塞 3.窦前性阻塞
原发性肝癌
(Primary Carcinoma of Liver)
原发性肝癌
肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤 发病率较高(中国13 发病率较高(中国13万/年，占全球42%) 13万 占全球42%) 恶性度大,中位生存期4 恶性度大,中位生存期4-6月,癌中之王 进行性消瘦，肝区痛，肝区包块，黄疸， 进行性消瘦，肝区痛，肝区包块，黄疸， 腹水， 腹水，破裂出血
病 理 学
消化系统疾病（三） 消化系统疾病（
王 爽
南方医科大学基础医学院病理学系
典型病例( 典型病例(case)
男, 48岁, 浮肿, 腹胀两年加重一周 入院。 全身疲乏, 食欲差 10年前患肝炎 腹膨隆(蛙腹) (frog belly)
腹壁静脉曲张(海蛇头, 腹壁静脉曲张(海蛇头,caput medusae) )
(三)胆汁性肝硬化
早期大， 早期大，晚期略小 细颗粒状，结节较小, 细颗粒状，结节较小,纤 维间隔细 深绿或绿褐色 不全分割型
(三)胆汁性Fra Baidu bibliotek硬化
(三)胆汁性肝硬化
羽毛状坏死( 羽毛状坏死(网状坏 死) 胆栓形成, 胆栓形成,胆汁湖形 成 假小叶形成晚, 假小叶形成晚,不典 型,不全分割
Summary：三种肝硬变的区别
奇静脉 上腔静脉
直肠静脉丛 髂内静脉
下腔静脉
食道静脉曲张破裂出血
腹壁静脉曲张(海蛇头, 腹壁静脉曲张(海蛇头,caput medusae) )
门脉高压症的表现
1、漫性瘀血性脾大 2、腹水 3、侧支循环形成 4、胃肠瘀血、水肿 胃肠瘀血、
肝功能障碍的表现
1、蛋白质合成障碍：A/G↓ 蛋白质合成障碍： 2、出血：凝血因子↓，脾亢进 出血：凝血因子↓ 3、胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、淤胆 胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、 4、对激素的灭活作用减弱：蜘蛛痣等 对激素的灭活作用减弱： 5、肝性脑病：死因之一 肝性脑病：
形态分类
(morphological classification)
• 大结节型肝硬化 (macronodular type) : >1-3cm >1• 小结节型肝硬化 (micronodular type): 3-5mm, <1cm • 混合型肝硬化(mixed type) 混合型肝硬化( • 不全分隔型肝硬化 (incomplete septa type)
综合分类
(General classification) 门脉性肝硬化(portal cirrhosis ) 坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis ) 胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis ) 淤血性肝硬化(congestive cirrhosis ) 寄生虫性肝硬化(parasite cirrhosis ) 色素性肝硬化(pigment cirrhosis )
早期肝癌（小肝癌） 早期肝癌（小肝癌）
(early hepatocarcinoma)
单个癌结节, 直径< 单个癌结节, 直径<3cm 个结节, 直径总和<3 <3cm 2个结节, 直径总和<3cm 小肝癌手术治疗5 小肝癌手术治疗5年生存率 69.4%
中晚期肝癌
(advanced hepatocarcinoma)
病因(etiology) 病因
病毒性肝炎( 病毒性肝炎(viral hepatitis)： ： 60-90%与 HCV有关 60-90%与HBV, HCV有关 肝硬化( 肝硬化(cirrhosis of liver)： ： 坏死后性肝硬化多见； 坏死后性肝硬化多见；7y 黄曲霉毒素( 黄曲霉毒素(aflatoxin)
(二)坏死后性肝硬化
结节>1厘米(6厘米), 结节>1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔 >1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔
(二)坏死后性肝硬化
结节>1厘米(6厘米), 结节>1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔 >1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔
(二)坏死后性肝硬化
Fibrosis
Regenerating Nodule
正常时肝内血液循环
肝硬变时肝内血管异常吻合
门脉高压症的表现
1、漫性瘀血性脾大 2、腹水 3、侧支循环形成 4、胃肠瘀血、水肿 胃肠瘀血、
1、漫性瘀血性脾大
2、腹水 腹水 门静脉系统的 毛细血管流体静 压升高 低蛋白血症→ 低蛋白血症→ 胶体渗透压降低 醛固酮、 醛固酮、抗利 尿激素灭活减少
3.侧支循环形成 侧支循环形成
临床病理联系
脾肿大(淤血), 脾肿大(淤血), 脾亢 胃肠淤血 腹水 侧支循环形成:海蛇头, 侧支循环形成:海蛇头,食道静脉曲张 蛋白合成障碍 出血倾向 蜘蛛痣, 肝掌、 睾丸萎缩， 蜘蛛痣 , 肝掌 、 睾丸萎缩 ， 男子 乳腺发育 黄疸 肝昏迷(肝性脑病) 肝昏迷(肝性脑病)
门脉高压 (Portal hypertension)
弥漫性损害(diffuse lesion) 弥漫性损害 病变本质: 病变本质: 假小叶形成 →肝小叶结构破坏 和血管改建(Hepatic lobule and vascular architecture 和血管改建 are entirely destroyed) 大体特点: 肝变形变硬, 大体特点: 肝变形变硬,结节形成 (diffuse nodular transformation) 慢性,进行性,不可复性, 慢性,进行性,不可复性,肝终未期疾病 (chronic irreversible end-stage liver disease)
肝功能减退 (Hypofunction of liver)
Outcome & complication 1.相对稳定状态(强大代偿能力) 1.相对稳定状态(强大代偿能力) 相对稳定状态 2.肝功能衰竭 肝性脑病, 2.肝功能衰竭 肝性脑病, 肝昏迷 3.上消化道大出血 食管下段静脉丛破裂) 上消化道大出血( 3.上消化道大出血(食管下段静脉丛破裂) 4.肝肾综合症 4.肝肾综合症 5.感染 感染： 5.感染：腹膜炎 肺炎 败血症 6.肝癌 6.肝癌
3.死亡原因？ 死亡原因？ 死亡原因
1.诊断？ 诊断？ 诊断
What is cirrhosis of liver? 肝硬化是各种原因引起肝细胞变性坏 肝硬化是各种原因引起肝细胞变性坏 死、纤维组织增生、肝细胞结节状再 纤维组织增生、 生并形成假小叶为特征的慢性肝病 主要表现为肝功能损害和门静脉高压 常见疾病和主要死亡原因之一 中国日本欧美均高发