家庭输液危险告知书

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小儿输液安全

小儿输液安全告知尊敬的各位家长：为确保您孩子输液期间的安全，特向您告知如下内容，期望您的理解、支持和配合。

（请家长仔细阅读）输液前：1.请家长如实告知孩子有何药物过敏史，以免发生不良后果。

2.如果孩子静脉较细可用温热的毛巾或加布套热水袋局部热敷便血管充盈，注意水温不可过高，以防烫伤。

冬天，将输液的肢体提前保暖。

3.家长在进行静脉穿刺前30分钟不要给孩子喂奶喂水，以免在穿刺过程中孩子因哭闹引起恶心呕吐，造成窒息，发生意外。

4.输液前要让孩子排空大小便，取舒适卧位。

5.家长应有稳定的情绪，用平静的心态感染和安抚孩子，协助护士摆好患儿体位，剃去穿刺部位的头发，以便于穿刺和固定。

否则，胶布贴在头发上，针头会随着头发的活动而导致针头脱出。

6.进行小儿头皮静脉穿刺需要剔去部分头发，充分暴露血管，以利于头皮针的固定，请家长给予配合，以免剃头时刮到皮肤。

7.为孩子进行静脉穿刺时，最好妈妈协助固定患儿的头部，这样可以给其安全感。

8.应用头孢类药物期间及停药后一周内，禁止饮用含酒精饮品，如雪碧、可乐等，发热患者禁止用酒精擦浴。

9.穿刺不成功时，请不要指责护士：因为小儿血管本身没有大人好，加上小儿生病，血管塌陷，更是加大了难度。

小儿的哭闹，家长的着急，又会影响护士的情绪，所以，保持冷静和支持护士，会使护士心情放松，有利于成功。

输液中：1.输液过程中不要带孩子离开病房，为便于病情观察和处理，输液过程中，请让孩子在病区指定区域输液，不要让孩子在室外走动或逗留，更不要将孩子抱出医院或离开病房，以免受到污染引起输液反应，或发生过敏反应以及其他意外而得不到及时的救治。

2.针扎上后，应尽量安抚照料孩子，避免哭闹、躁动而使针头松动、移位。

如未能控制而发生输液管晃动时，一定要先看垫底以下的输液管是否有空气进入，如有气泡时，请立刻关闭调节器，请护士尽快处理，以免空气进入血管，造成危险。

3.不可擅自调整输液速度。

正常情况下，儿童输液滴速为20-40滴/每分钟，但是医护人员会根据孩子的年龄、病情药液性质和浓度调整输液滴速。

患者在家输液保证书

患者在家输液保证书尊敬的医疗机构和医护人员：我，某某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，因身体原因需要在家进行输液治疗。

在此，我郑重地向医疗机构和医护人员保证，我将严格遵守输液治疗的规程和注意事项，确保自身安全和医疗质量。

一、保证输液药品的正规来源我保证所使用的输液药品均来自合法的医疗机构，具有正规的处方和发票。

我不会使用假冒伪劣药品，也不会擅自更换药品或调整剂量。

二、遵守输液操作规程我在家进行输液时，将严格按照医护人员的指导和要求，正确操作输液设备，确保输液通畅和安全。

我不会擅自调整输液速度，也不会在输液过程中进行剧烈运动或触摸输液部位，以免造成意外。

三、注意输液部位的清洁和护理我在输液过程中，将注意保持输液部位的清洁和干燥，避免碰撞或扭伤。

如果发现输液部位有异常情况，如红肿、疼痛、渗液等，我将立即停止输液，并及时与医疗机构联系，寻求帮助。

四、遵循医嘱和注意事项我会认真阅读输液药物的说明书，了解药物的适应症、禁忌症、不良反应等信息。

同时，我会严格遵守医嘱，按时按量服用药物，不会擅自停药或更改用药方案。

五、保持良好的生活习惯和饮食结构在家输液期间，我会保持良好的生活习惯，保持充足的睡眠和休息，避免过度劳累。

同时，我会注意饮食结构，合理搭配膳食，增强身体抵抗力，促进康复。

六、及时反馈和沟通在输液过程中，如果出现任何问题和疑问，我会及时与医疗机构联系，向医护人员反馈情况，并寻求指导和帮助。

以上是我郑重的保证，我将严格遵守输液治疗的规程和注意事项，确保自身安全和医疗质量。

如果违反上述保证，我愿意承担相应的法律责任。

特此保证！患者签名：________________日期：________________。

家庭输液风险告知书

家庭输液风险告知书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020家庭输液风险知情同意书患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。

由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。

输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。

因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。

输液治疗时可能的风险有：1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；2、头晕、面色苍白等过敏性休克；3、发热、寒战等输液反应；4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；为了降低患者的风险，请家属务必做到：1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；3、输液时确保全程有家属陪护；4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。

再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。

如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。

家庭地址：患者电话：门诊联系电话：患者签字：护士电话：陪伴家属：护士：日期：年月日时。

家庭输液治疗免责协议书

家庭输液治疗免责协议书尊敬的患者及家属：为了确保您在家庭环境中接受输液治疗的安全与有效性，我们特制定以下协议书，请您在开始治疗前仔细阅读并理解以下条款，并在同意的情况下签署本协议。

一、协议目的本协议旨在明确患者在家庭输液治疗过程中，患者及家属与治疗提供方之间的权利与义务，以及在可能出现的医疗风险和意外情况下的责任界定。

二、患者及家属的权利与义务1. 患者及家属有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险、预期效果等。

2. 患者及家属有义务按照医嘱准备相应的治疗环境和设备，确保治疗的顺利进行。

3. 患者及家属应当在治疗过程中密切观察患者的反应，如有异常情况应及时联系医生或专业医疗人员。

三、治疗提供方的权利与义务1. 治疗提供方有责任向患者及家属提供专业的医疗咨询和指导，确保治疗方案的科学性与合理性。

2. 治疗提供方有义务对患者进行定期的远程监控和评估，确保治疗的安全性。

3. 治疗提供方在患者及家属遵守协议的前提下，不承担因患者自身原因或不可抗力因素导致的治疗风险和后果。

四、风险告知1. 输液治疗可能存在一定的医疗风险，包括但不限于过敏反应、输液反应、感染等。

2. 家庭输液环境与医院环境存在差异，可能增加治疗风险。

3. 患者及家属应充分了解并接受这些风险，同意在家庭环境中接受输液治疗。

五、免责条款1. 若因患者自身疾病、体质或其他非治疗提供方原因导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

2. 若因患者及家属未遵守医嘱或未按照协议要求进行操作导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

3. 因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

六、协议的变更与解除1. 本协议一旦签署，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇特殊情况需变更或解除协议，双方应协商一致，并以书面形式确认。

七、争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至有管辖权的人民法院进行诉讼。

挂针式标语

挂针式标语
1、空腹情况下输液容易加重胃肠道反应，增加过敏反应的机率，所以应避免空腹输液。

2、输液结束后，请您立即按压穿刺点3-5分钟，并休息10分钟左右，无不适后请再离开。

3、请不要在输液区大声喧哗，不得在室内吸烟，不可随地吐痰、乱扔果皮屑，以保持室内安静及环境的清洁，避免引起交叉感染。

4、输液过程中请不要随便走动，更不能离院，以免发生输液反应后不能得到及时救治。

5、请爱护输液区内的各种设备及物品，如造成损害，需造价赔偿。

6、为了您的安全，输液治疗期间请勿离开输液区。

7、针头部位不要轻易运动，以免针头从血管内脱出，引起药物外漏，儿童请加强陪护，避免针头脱出。

8、拔针后，请您或您的家属按压穿刺点 35分钟，以免发生穿刺点皮下出血形成青紫斑块。

9、注射易过敏的药物后，请在输液区休息30分钟，无不适后方可离开。

10、在输液过程中，若您需要上洗手间，我们乐意协助您。

11、护士会根据您的病情和用药情况调好输液速度，请您不要自行调节。

12、我们的各项制度和管理及技术操作的规范实施需要您的理解、配合和支持。

因此而给您带来的不便，敬请鉴谅。

13、输液过程中，请不要随意调整输液滴数，如有需要，让我
们为您服务。

14、请您治疗前告知我们是否有药物过敏史，是否有心肺疾病。

输液温馨提示

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温馨提示
1、请您治疗前告知我们是否有药物过敏史，是否患有心肺疾病。

2、请您不要空腹输液，以免输液过程中出现肠道不适。

3、在治疗过程中，如有心慌、气紧、恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒等不适，请您立即告知我们。

4、输液过程中，请不要随意调整输液滴数，如有需要，让我们为您服务。

5、在输液过程中，若进针的部位疼痛、肿胀、请您立即告知我们。

6、在输液过程中，惹您需要上洗手间，我们乐意协助您。

7、拔针后请按压5分钟再离开。

8、输液结束，欢迎您对我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将真诚的予以采纳和改进。

谢谢您的配合，祝您早日康复！
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关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书

关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书第一篇：关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。

如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。

常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。

血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。

急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。

4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。

有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。

有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。

抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。

空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。

病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。

6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。

有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。

如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。

病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

静脉输液告知书

小儿静脉输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。

为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐时；2．输液管道中出现气泡时；
3．点滴滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。

另外：
1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。

2．穿刺部位应保持固定，不要加盖任何物体。

3．为了输液的安全，请家长不要到输液厅外输液，以免发生输液意外事故。

4．凡输液中出现精神不好、头痛、呕吐等，请到急诊医生处作进一步处置。

5．输液期间，如患儿突然出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗等药物过敏症状时，请速与值班护士联系。

家长：＿＿＿＿＿＿＿告知人：＿＿＿＿＿＿＿。

家庭病床静脉输液治疗知情同意书

家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。

当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。

如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。

望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。

1、护士应履行以下职责：1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。

2)严格执行无菌操作及查对制度。

3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。

4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。

5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。

2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。

3、患者及家属应配合护士做到以下事项：1)按预约时间提前做好各项准备工作。

2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。

3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。

4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。

4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期：10。

安全输液告知书(最新)

安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。

输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。

如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。

2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。

3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。

4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。

尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。

5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。

6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。

7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。

8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。

拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。

留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。

2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。

3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。

4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。

患者或家属签字责任护士签字
年月日。

家庭输液协议书

家庭输液治疗协议书患者及家属同志：由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。

如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。

医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。

由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。

一、医护人员职责1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。

2、严格遵守操作规程及查对制度。

3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。

4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。

5、冬季避免使用低温液体。

6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。

二、患方应注意事项1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。

2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。

3、禁止随意调节输液血管。

4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。

5、输液完毕，禁止体位突然变化。

是否同意协议书的各项条款：是否患者或家属签字：医生签字：护士签字：日期：年月日（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）家庭治疗操作记录单姓名性别年龄住址家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份患者对本次护理服务的满意度基础护理：1、态度很好好一般差很差2、技术很好好一般差很差心理护理和其他1、与病人沟通（倾听）优良中差2、对病人的尊重优良中差3、对收费的意见（服务时间）优良中差其他问题或要求：病人家属签字：年月日。

危重病人输液告知书范文

危重病人输液告知书范文英文回答：Dear Patient,。

We would like to inform you that you will be receiving intravenous (IV) fluids as part of your treatment. IVfluids are a common medical intervention used to deliver fluids, medications, and nutrients directly into your bloodstream. This method is often used for patients who are unable to take fluids orally or require immediate and precise administration.The purpose of administering IV fluids to you is to help maintain your body's fluid balance, provide necessary medications, and support your overall health and recovery. The fluids will be carefully prescribed and monitored by our medical team to ensure that you receive the appropriate amount and type of fluids for your specific condition.During the administration of IV fluids, a small plastic tube called a catheter will be inserted into one of your veins. This may cause a slight discomfort or a pinching sensation, but it should not be painful. The catheter will be secured in place with a transparent dressing to prevent it from moving or becoming dislodged.It is important to note that there may be potential risks and side effects associated with IV fluid administration. These can include infection at theinsertion site, infiltration of fluids into surrounding tissues, or an allergic reaction to the fluids or medications being administered. Our medical team will closely monitor you for any signs of complications and take appropriate measures to prevent and address them.If you have any questions or concerns about the IVfluid administration or its potential risks, please do not hesitate to communicate with our medical team. We are here to provide you with the necessary information and support to ensure your safety and well-being.中文回答：亲爱的患者，。

关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书

关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。

如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。

2 血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。

3 急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。

4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。

有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。

有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。

抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。

5 空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。

病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。

6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。

如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。

病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士。

自带药品输液告知书

为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。

鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。

2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。

我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。

家庭输液告知同意书

无锡市惠山区堰桥医院家庭病床静脉输液告知单由于在病人家中进行诊疗与在医院诊疗条件不同，医护人员不能一直守护在病人身边，需要病人家属协助完成静脉输液的全过程，以确保安全。

如发生意外，一切后果患者家属自行负责。

特告知如下：1、必须有完全民事行为能力的家属或病人指定的陪伴人员看护。

2、看护人员必须密切注意静脉输液的全过程，观察滴速是否异常，并需自行换瓶等。

3、输液完毕后及时拔除针头，用消毒棉球按住针眼1-3分钟，直至不再渗血为止。

4、家庭病床病人绝大多数已年老体弱，滴速不能过快，一般每分钟宜控制在30-60滴。

5、换瓶时先用酒精棉球擦试待用瓶口消毒（或撕去已加好的输液袋上的输液贴），拔出输液瓶中针头快速插入新瓶中。

注意：针头不能碰到任何物品，以免污染。

6、在输液中如出现下列情况，看护人员立即拔除针头，随即与医护人员联系，作重新注射或另行处理，甚至送医院处理。

输液前、输液中如出现病情变化，应及时送医院就诊，以免耽误病情。

（1）突然畏寒、发抖、气促等异常症状。

（2）输液不滴或注射部位肿胀、隆起、剧痛。

（3）发现输液皮条内有气泡或皮条、输液瓶有异常发现。

7、补液滑针、肿胀需重新上门注射、补液，应收取材料费。

8、外院用药应在就诊医院完成，不宜在家中补液，以免反应。

9、血制品、生物制品、抗肿瘤药、硝酸甘油、甘露醇、皂甙类、外院自制药物应在就诊医院完成，不在上门之列。

10、联系方式：83570120 83747517（转科室电话急诊室：8007 内科：8021 外科：8031）我是家属，患者因疾病原因需在家中输液，医护人员已向我们告知了有关家中输液过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题。

我考虑后，仍选择在家中输液，我理解在家中输液过程中面临的风险，愿意承担相应的责任。

家属签名：签字者与病人的关系：谈话人：日期：年月日。

家庭静脉输液协议书

家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。

为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。

医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。

2、根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家庭，无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。

3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。

4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。

、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。

6、病人静脉穿刺时间：年月日时分，医务人员离开时间：年月日时分（按北京时间24小时制）。

此协议一式两份，签字后生效。

某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。

自带药品输液告知书2

自带药品输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药品:（注射用磷酸肌酸钠）批号：（201707062）生产厂家：（吉林英联生物制药股份有限公司）使用方法：（每日1次0.5克静点）要求在我院输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。

假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：
1.输液反应；
2.药物过敏反应；
3.迟发生变态反应；
4.其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。

（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。

上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射）。

患者或患方代表：主管医师：
年月日。

新生儿输液风险告知书

新生儿输液风险告知书
尊敬的患儿家属：
因治疗需要，住院期间要给患儿进行头皮静脉输液，这种输液方式比较安全，一般不会对患儿造成伤害，但由于患儿年龄较小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：输液过程可能发生液体渗漏，渗漏后一般不会造成不良后果，我们也会积极处理。

但既便如此，某些抢救及特殊药物如多巴胺、碳酸氢钠、甘露醇、葡萄糖酸钙、静脉营养液及其它高渗药物渗漏可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患儿容颜。

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

新生儿因抢救需要使用一些抢救及特殊药物，容易发生液体渗漏及不良后果，医生已向我详细告知，我同意给患儿实施头皮静脉输液及根据病情使用以上药物，因此发生的风险，我们愿意承担。

患儿＿＿＿＿家属（签字）：＿＿＿＿
年月日。