电子护理文书书写规范.ppt
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护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
2024版护理文书书写规范新课件
教育对象
教育内容
教育方式
教育效果
明确健康教育的对象，包括患 者、家属或陪护人员等。
针对患者病情和康复需求，制 定个性化的健康教育计划，包 括饮食指导、运动锻炼、药物 使用、心理调适等方面。
根据教育对象的特点和需求， 选择合适的教育方式，如口头 讲解、示范操作、图文资料等。
评估健康教育的效果，了解患 者和家属的掌握情况，并根据 需要进行补充和强化。同时， 鼓励患者和家属积极参与康复 过程，提高自我管理和自我护 理能力。
重要性
护理文书是记录病人病情和护理措 施的重要依据，具有法律效应，同 时也是护理质量和管理水平的重要 体现。
新规范出台背景及意义
出台背景
随着医疗技术的不断发展和护理模式 的转变，原有护理文书书写规范已不 能满足现代护理需求。
意义
新规范的出台旨在提高护理文书书写质 量，保障医疗安全，促进护理工作规范 化、科学化、精细化。
数据加密与备份
访问控制与审计
系统采用先进的加密技术对数据进行保护， 并定期进行数据备份，确保数据安全可靠。
系统对用户访问进行严格控制和审计，防止 未经授权的访问和数据泄露。
隐私保护政策
培训与宣传
系统遵循相关法律法规和隐私保护政策，保 护患者隐私权益不受侵犯。
加强医护人员对数据安全与隐私保护的意识 培训，提高整体安全防护水平。
提升信息质量
电子化系统可自动进行数据校验和 提醒，降低人为错误发生率，提高 信息准确性和完整性。
加强沟通协作
电子化护理文书便于医护人员之间 实时查看和共享患者信息，加强沟 通协作，提高医疗团队整体效能。
系统操作流程简介
用户登录与权限验证 用户需通过合法账号登录系统，系统 根据用户角色分配相应权限。
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
2024版PPT护理文书书写规范
修改方法指导
修改前准备
在修改前，需充分了解患者的病情和治疗方案，确保修改内容的准 确性和合理性。
修改步骤
根据审核意见或患者病情变化，对文书进行相应的修改，包括补充、 删除或修改相关内容。
修改后确认
修改完成后，需再次进行审核和确认，确保修改内容的正确文档形式保存在医院信息系统中，确保文档的 安全性和可追溯性。
信息记录准确
患者基本信息、病情观察、护理措施等记录详细、准确，无遗漏或歧 义。
护理措施得当
根据患者病情和实际需求，制定个性化护理措施，并注重细节和人文 关怀。
效果评价客观
对患者病情和护理措施的效果进行客观评价，为后续治疗提供参考。
案例二：问题护理文书剖析
文书格式不规范
缺乏统一格式和标准，各部分内 容排版混乱，难以阅读和理解。
为医院管理提供可靠的 依据，促进医院管理水 平的提高。
适用范围及对象
01
02
03
适用范围
各级各类医疗机构中的护 理人员。
适用对象
所有注册护士及护理专业 的学生。
特别说明
本规范适用于电子病历系 统中的护理文书书写，同 时也可指导纸质护理文书 的书写。
02
基本书写原则与要求
准确性原则
使用专业术语
在描述病情、护理措施和 效果时，应使用医学和护 理领域的专业术语，确保 信息的准确性。
07
总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
护理文书的定义和重要性
护理文书的书写原则
护理文书是医疗护理工作中的 重要记录，是医护人员之间沟 通、协作的桥梁，也是评价护 理质量的重要依据。
准确、完整、及时、简明、清 晰，遵循医疗护理常规和法律 法规。
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
相关主题
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电子护理文书书写规范
方丽
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容
2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单
护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。根据《医疗事 故处理条例》第十条规定，护理文书属于患者复 印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
3 护理文书录入人员对本人身份标识的使用负责 4 护理文书确认后应行电子签名 5 实习人员、试用期人员记录的护理文书应经过在
本医疗机构合法执业的人员审阅、修改并予电子 签名确认
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
注意事项：
1 护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能 执行的医嘱要立即报告医师
2 一般情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执 行。抢救后六小时之内据实补记
3 执行医嘱后需电子签名
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机 构注册护理人员不具备执行资格
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
பைடு நூலகம்
护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则
2 文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学 术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输
液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。
2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校
对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
3 手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情 况重新制定护理计划并落实
4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐 步落实
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
注意事项： 1 患者护理评估应由在本班护士本班内完成。遇急
诊手速、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患 者入院24小时之内完成 2 患者护理评估填写要求无漏项 3患者放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通 畅情况；新增管路和管路数量有变动时要评估导 管滑脱风险情况 4患者入院时或住院期间皮肤有破损或压疮是要及时 填写压疮危险因素评估及报告单
2每位住院患者健康教育记录应不少于3次，即新入 院、住院期间、出院时分别记录健康教育
3手术患者及特殊检查前后，都应有一次健康教育
谢谢 thank you
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/12/112020/12/11Friday, December 11, 2020
护理计划单
是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间 护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情 观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理； 安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护 理。
注意事项：
1 新入院患者，根据医嘱及患者的具体情况制定护 理计划，逐步落实并按规范填写、签名。
2 患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about. 。2020年12月11日星期五2020/12/112020/12/112020/12/11 15、会当凌绝顶，一览众山小。2020年12月2020/12/112020/12/112020/12/1112/11/2020 16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/12/112020/12/11December 11, 2020
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/12/112020/12/112020/12/1112/11/2020 4:17:56 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/12/112020/12/112020/12/11Dec-2011-Dec-20
12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/12/112020/12/112020/12/11Friday, December 11, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/12/112020/12/112020/12/112020/12/1112/11/2020
特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
方丽
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容
2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单
护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。根据《医疗事 故处理条例》第十条规定，护理文书属于患者复 印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
3 护理文书录入人员对本人身份标识的使用负责 4 护理文书确认后应行电子签名 5 实习人员、试用期人员记录的护理文书应经过在
本医疗机构合法执业的人员审阅、修改并予电子 签名确认
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
注意事项：
1 护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能 执行的医嘱要立即报告医师
2 一般情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执 行。抢救后六小时之内据实补记
3 执行医嘱后需电子签名
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机 构注册护理人员不具备执行资格
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
பைடு நூலகம்
护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则
2 文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学 术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输
液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。
2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校
对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
3 手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情 况重新制定护理计划并落实
4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐 步落实
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
注意事项： 1 患者护理评估应由在本班护士本班内完成。遇急
诊手速、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患 者入院24小时之内完成 2 患者护理评估填写要求无漏项 3患者放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通 畅情况；新增管路和管路数量有变动时要评估导 管滑脱风险情况 4患者入院时或住院期间皮肤有破损或压疮是要及时 填写压疮危险因素评估及报告单
2每位住院患者健康教育记录应不少于3次，即新入 院、住院期间、出院时分别记录健康教育
3手术患者及特殊检查前后，都应有一次健康教育
谢谢 thank you
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/12/112020/12/11Friday, December 11, 2020
护理计划单
是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间 护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情 观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理； 安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护 理。
注意事项：
1 新入院患者，根据医嘱及患者的具体情况制定护 理计划，逐步落实并按规范填写、签名。
2 患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about. 。2020年12月11日星期五2020/12/112020/12/112020/12/11 15、会当凌绝顶，一览众山小。2020年12月2020/12/112020/12/112020/12/1112/11/2020 16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/12/112020/12/11December 11, 2020
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/12/112020/12/112020/12/1112/11/2020 4:17:56 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/12/112020/12/112020/12/11Dec-2011-Dec-20
12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/12/112020/12/112020/12/11Friday, December 11, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/12/112020/12/112020/12/112020/12/1112/11/2020
特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录