【精品】PPT课件 Root Cause Analysis事故根源分析
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Root_Cause_Analysis
– Was fatigue properly anticipated?
Root Cause Analysis
4. Environment and Equipment
Some questions for this area are:
– Had there been an environmental risk assessment of the area?
Root Cause Analysis
• Most problems do not have an obvious solution - that is why they remain problems
– Or, you may not have realized that a problem even exists – Example, what should your facility’s rate of restraint use be?
likely to occur Example: No sink in room or hand sanitizers (missed hand washing) Example: No cleanser near bathroom (stinky rooms)
– Root cause analysis provides a path to figure out how to correct problems and prevent further occurrences
• Failure to act is only causal when there was a pre-existing duty to act – Duty may be assigned through regulation or standards of practice
Root Cause Analysis
4. Environment and Equipment
Some questions for this area are:
– Had there been an environmental risk assessment of the area?
Root Cause Analysis
• Most problems do not have an obvious solution - that is why they remain problems
– Or, you may not have realized that a problem even exists – Example, what should your facility’s rate of restraint use be?
likely to occur Example: No sink in room or hand sanitizers (missed hand washing) Example: No cleanser near bathroom (stinky rooms)
– Root cause analysis provides a path to figure out how to correct problems and prevent further occurrences
• Failure to act is only causal when there was a pre-existing duty to act – Duty may be assigned through regulation or standards of practice
事故调查根本原因分析方法简介ppt课件
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
重复
主面谈人提细节问题 副面谈人提细节问题
伏笔 结束
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词
重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序
使用5WH 按漏斗法进行
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔
以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。 • 把观察资料和信息转化成共同的格式 • 表示事件和状况 • 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
政府/执法机构组织的调查
目的： • 确定原因， • 确定是否违法 • 确定责任人， • 提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • 事故原因未查明不放过、 • 责任人未处理不放过、 • 整改措施未落实不放过、 • 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度 Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
什么是事实?
事实
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
记录完成事项 确定相关人员
耐心、由外到里 什么证据可能丢失 照相、录像、现场草图， 原始记录 谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
现场的勘查
何时When? 何地Where? 什么What? 谁Who? 为什么Why? 怎么样How?
根本原因分析方法
准备 实施
研究 分析 整改
事故调查的阶段
准备阶段
事故发生的根源分析(英文版)(ppt 50页)
受伤都是意外的，不是自觉的…
...Working Safely Is!
但工作安全是可以自觉控制的!
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
Because we don’t get to pick where we land…
尽可能快当场面谈
• Put at ease 营造轻松的气氛
– fact finding, not fault finding 调查事故情况，不是调查当事人的过失
– start with easily answered questions (conditions, etc.) 以容易回答的问题开始提问（受访者身份等）
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
But we can pick where we focus…
但是我们能选择努力 的方向。
1 FATAL 身亡
30 DISABLING 残疾
(Severe 重伤)
300 MEDICAL 疗伤
Secondary 首要和其次问题
Leading 引导性
vs. Neutral 公正性
Individual 个人
vs. Group 小组
During the Interview 在面谈中
What techniques can you use for more effective interviews? 有效的面谈可采用哪些技巧？ • As soon as possible and at the scene
Fact Finding: Interview Questions 事件调查：面谈的问题
...Working Safely Is!
但工作安全是可以自觉控制的!
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
Because we don’t get to pick where we land…
尽可能快当场面谈
• Put at ease 营造轻松的气氛
– fact finding, not fault finding 调查事故情况，不是调查当事人的过失
– start with easily answered questions (conditions, etc.) 以容易回答的问题开始提问（受访者身份等）
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
But we can pick where we focus…
但是我们能选择努力 的方向。
1 FATAL 身亡
30 DISABLING 残疾
(Severe 重伤)
300 MEDICAL 疗伤
Secondary 首要和其次问题
Leading 引导性
vs. Neutral 公正性
Individual 个人
vs. Group 小组
During the Interview 在面谈中
What techniques can you use for more effective interviews? 有效的面谈可采用哪些技巧？ • As soon as possible and at the scene
Fact Finding: Interview Questions 事件调查：面谈的问题
安全培训事故调查与根源分析ppt课件
事故调查与根源分析：对过去发生的事故进行了详细的调查和根源分析， 为预防类似事故的发生提供了有力支持。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
事故发生的根源分析(英文版)(ppt 50页)
Protect company interests 维护公司的利益（表明公司对员工生命安全的高度重视）
– Every Imerys employee is a valuable asset.
每个Imerys的员工都是公司的重要财富
Getting hurt is not generally a conscious decision...
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
But we can pick where we focus…
但是我们能选择努力 的方向。
1 FATAL 身亡
30 DISABLING 残疾
(Severe 重伤)
300 MEDICAL 疗伤
受伤都是意外的，不是自觉的…
...Working Safely Is!
但工作安全是可以自觉控制的!
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
Because we don’t get to pick where we land…
• 5 minutes 5分钟时间
Responsibility 职责
• Ensure employees understand what an accident is. 确保员工明白什么是事故。
• Ensure that all associates understand why they must report accidents. 确保所有人员理解为什么一定要报告事故。
During the Interview 面谈过程中
• Phrases to remember 记住适用下列用语
– Every Imerys employee is a valuable asset.
每个Imerys的员工都是公司的重要财富
Getting hurt is not generally a conscious decision...
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
But we can pick where we focus…
但是我们能选择努力 的方向。
1 FATAL 身亡
30 DISABLING 残疾
(Severe 重伤)
300 MEDICAL 疗伤
受伤都是意外的，不是自觉的…
...Working Safely Is!
但工作安全是可以自觉控制的!
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件？
Because we don’t get to pick where we land…
• 5 minutes 5分钟时间
Responsibility 职责
• Ensure employees understand what an accident is. 确保员工明白什么是事故。
• Ensure that all associates understand why they must report accidents. 确保所有人员理解为什么一定要报告事故。
During the Interview 面谈过程中
• Phrases to remember 记住适用下列用语
《事故根源分析法》PPT课件
19 作业控制（CoW） 19.1 没有作业计划或风险评估 19.2 风险评估欠妥 19.3 没有获得必须的许可证 19.4 特定控制步骤未执行 19.5 作业范围改变 19.6 工作场所未保持安全秩序 19.7 其它
.
27
四.根源分析法
20 采购/材料处理和物料控制 20.1 订货错误 20.2 收货错误 20.3 处理或运送欠妥 20.4 材料的储存欠妥 20.5 对材料的标识欠妥 20.6 其它
.
10
四.根源分析法
3 防护设备或方法的使用 3.1 未认识到需要使用防护设备或方法 3.2 未使用个人防护设备或方法 3.3 个人防护设备或方法使用不当 3.4 没有个人防护设备或方法 3.5 失效的保护装置、警示系统或安全装置 3.6 保护装置、警示系统或安全装置被拆除 3.7 其它
.
11
四.根源分析法
3事故现场的处理尽可能降低事故造成的损失成立事故调查组收集资料证据和相关人员访谈等还原事故发生的过程确定事故发生的关键因素确定引起关键因素发生的直接和系统原因制定纠正行动实施纠正行动对纠正行动的实施予以审计事故关闭应急调查纠正一
事故管理
2010年8月
.
1
事故管理
一. 事故管理过程 二. 事故调查的目的 三. 事故调查的内容 四. 根源分析法
7.5 极端温度
7.6 危险化学品
7.7 机械危害
7.8 暴风雨或自然现象
7.9 其它
.
15
四.根源分析法
8 工作场所布局 8.1 拥挤 8.2 照明 8.3 通风 8.4 未加保护的登高作业 8.5 工作场所的提示 8.6 其它
.
16
四.根源分析法
可能的系统原因
事故根源分析方法-Root Cause Analysis (RCA)
International Isocyanate Institute
9 设备
•
• • • • • • • • • • •
设备
购买/后勤不足 • 说明书或通知单不完全 • 对原料/设备的研究不充分 • 卖主的说明书不完全 • 装运方式或路线不当 • 接收,检查和承诺不当 • 安全和健康数据的沟通 • 不充分 • 原料处理不当 原料储存不当 原料运输不当 危险品的鉴别不充分 磨损和消耗 使用计划编制不充分 工作寿命范围的不当 检查和/或监控不当 装载不当或超标准装载 维护不当 由没有资格或未经培训 的人使用 使用频度超过指定限制
那里为什么 会有一个原子?
International Isocyanate Institute
为什么不能生产出合格的零件?
原料材质不合格 不合格零件 设计不合理 不合适的生产工具 工艺过程出错 • 除了你个人所能知道的原因之外，要把所有有可能的影响条件、因素 都尽量考虑进去，在这个阶段“头脑风暴”是一个很有用的方法。 •“头脑风暴”（Brain Storming - BS）： 9一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有 原因或构成要素的会议方法。 9BS几大原则：严禁批评、思维自由奔放、结果多多益善。
• 这种分类方法是根据引起事故的主要原因来分类，设备材料、程序、人员是完成任何工 作的基本要素，设计和培训工作则决定了人机协调工作的质量和有效性。
International Isocyanate Institute
物
设计不合理 物料放置不当 设备有缺陷 休息不好 违章
人
未戴防护用品 未穿劳保服装 经验不足 侥幸心理
International Isocyanate Institute
事故WHYTREE分析方法ppt课件
人
核实假设的技巧
缺点事件
觀察現象 #1
觀察現象 #2
觀察現象 #3
觀察現象 #4
細化成假设干個問題(例) ： 引擎卡死了 沒有點火 壓縮不充分 空氣燃料混合不充分
假设該假設是 真，那麼缘由 是什麼？
引擎有問題
中間缘由
中間缘由
中間缘由
假设下一層的缘由中的一 個是真，那麼上面的假設 也是真。
中間缘由
中間缘由
• 留意：只在完成一个循环的“脑力风暴〞
六、核实
• 每一项假设都应核实。在没有核实前，运 用虚线框起。
• 核实的方法 • 测试- 油样分析，发动机动力测试 • 丈量- 振动，超音波，红外线 • 察看 - 摄像，照相 • 实验、实验 - 统计分析 (Six Sigma
Methodologies)
假设核实查表
他要问几次WHY?
• 阅历证明他要找到营运系统的根本缘由的
话，最起码他要问五次。
缺点事件
物理的缘由
為什麼？ 為什麼？
人的缘由
為什麼？ 為什麼？
系統的根本缘由
為什麼？
根本缘由
什么时候停顿问WHY？
•当他在营运系统的层面 上发现根本缘由时(处 理方案经常显而易见)。
•当他无法控制或影响处 理方案时：面对他无法 控制也无法影响的问题 时，忘了它，或找适宜 的人来对付它。
素被忽略。应该思索一切能够的缘由。
五、假设问题的思索:
• 变化 (CHANGE) • 一种改动行为或改动环境要素。可以用动词来
引导。举例如下：
• 为什么？由于操作员启动了送料泵 • 为什么？由于原料从阀门走漏 • 条件 (CONDITION) • 条件是一种被动的要素，事物的形状或继续的
核实假设的技巧
缺点事件
觀察現象 #1
觀察現象 #2
觀察現象 #3
觀察現象 #4
細化成假设干個問題(例) ： 引擎卡死了 沒有點火 壓縮不充分 空氣燃料混合不充分
假设該假設是 真，那麼缘由 是什麼？
引擎有問題
中間缘由
中間缘由
中間缘由
假设下一層的缘由中的一 個是真，那麼上面的假設 也是真。
中間缘由
中間缘由
• 留意：只在完成一个循环的“脑力风暴〞
六、核实
• 每一项假设都应核实。在没有核实前，运 用虚线框起。
• 核实的方法 • 测试- 油样分析，发动机动力测试 • 丈量- 振动，超音波，红外线 • 察看 - 摄像，照相 • 实验、实验 - 统计分析 (Six Sigma
Methodologies)
假设核实查表
他要问几次WHY?
• 阅历证明他要找到营运系统的根本缘由的
话，最起码他要问五次。
缺点事件
物理的缘由
為什麼？ 為什麼？
人的缘由
為什麼？ 為什麼？
系統的根本缘由
為什麼？
根本缘由
什么时候停顿问WHY？
•当他在营运系统的层面 上发现根本缘由时(处 理方案经常显而易见)。
•当他无法控制或影响处 理方案时：面对他无法 控制也无法影响的问题 时，忘了它，或找适宜 的人来对付它。
素被忽略。应该思索一切能够的缘由。
五、假设问题的思索:
• 变化 (CHANGE) • 一种改动行为或改动环境要素。可以用动词来
引导。举例如下：
• 为什么？由于操作员启动了送料泵 • 为什么？由于原料从阀门走漏 • 条件 (CONDITION) • 条件是一种被动的要素，事物的形状或继续的
事故调查根本原因分析方法简介PPT课件
•Overview
•Details of undestroyed scene
Who?
Why?
How?
19
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
20
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH
是不是？
•谁？ Who
是吗？
•发生了什么？What
你肯定吗？
•何时？When
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
28
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
29
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
May 1
积木
关键起因
积木
非关键因素
34
May 2
根本原因（系统原因）
• 最基本的 • 管理上可以加以控制的 • 能针对其制定出预防再次发生措施
35
事故原因综合分析表（CLC)
• 潜在的事故原因的挑选表 • 分成直接原因和系统原因 • 细分成行为/状况、个人/工作等方面 • 提供系统的、完全的、公正的审查 • 支持多原因分析 • 与“做好HSE工作”的联系
……
•何地？Where
•怎么发生的？How
21
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
根因分析PPT课件
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术 日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工，患儿的 家长，病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
人
护工人员短缺 重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿 童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病 人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责
(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
流程图/鱼骨图 /因果树
流程解构法( SIPOC ) 管制表
34
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于严重之异常事件或警讯事件 • 步骤一: • 组织一个小组(Organize a team） • 相关流程之一线工作人员 • 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 • 最好不超过十人,必要时可多加开放 • 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 • ‧组织者: RCA运作的主要负责人 • ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运
45
第二阶段 ：找出近端原因
程、设备、记录
37
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
38
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
流程解构法( SIPOC ) 管制表
34
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于严重之异常事件或警讯事件 • 步骤一: • 组织一个小组(Organize a team） • 相关流程之一线工作人员 • 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 • 最好不超过十人,必要时可多加开放 • 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 • ‧组织者: RCA运作的主要负责人 • ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运
45
第二阶段 ：找出近端原因
程、设备、记录
37
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
38
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
根本原因分析法PPT课件
26
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
根因分析及案例整改剖析ppt课件
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5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大
野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽 车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个 为什么
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冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
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RCA的成功要素
领导阶层之支持与参与 团队运作之实际功能发挥 考虑可行性与成本效益 持续不断! 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化
护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 31
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
静
急诊大厅
7:03
患者静进入 急诊大厅
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事件经过
静
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