口腔拔牙手术知情同意书-(优质文档)

合同编号:__________
口腔拔牙手术知情同意书
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
20____年___月___日
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的
身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此希望病员认真填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1．有无拔牙史（有无）
2．有无药物及麻醉过敏史（有无）
3．有无血液病（血友病。

血小板减少性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）
4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）
6．是否空腹（是否）
7．是否急性炎症期（是否）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有
可能出现麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并
发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙
创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4．拔牙后出现感染。

疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

__________口腔科
签合同的注意事项如下（使用时请删除）：
一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。

二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。

如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。

对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。

三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。

根据合同诈骗的特点，为了防止对方利用合同条款来弄虚作假，应该严格审查合同各项条款以便使合同权利义务关系规范、明确，便于履行。

四、约定违约条款。

五、约定争议管辖权条款。

六、明确合同签订地。

七、约定担保条款（视具体情况而定）。