医院二甲评审现场访谈内容药剂科部分
医院二甲评审现场访谈内容（药剂科部分）（优秀范文5篇）
医院二甲评审现场访谈内容（药剂科部分）（优秀范文5篇）第一篇：医院二甲评审现场访谈内容(药剂科部分)医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）一、临床药学1、（1）对于科内人员不足，是否有改善？答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。
（2）你们医院是否有协定处方？答：我们医院没有协定处方。
（3）输液操作规程与护理部的一致不？答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。
（4）操作规程不够精细答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。
（5）是否有麻黄碱的的管理制度？答：麻黄碱列入麻精药品的管理。
（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。
（7）有职能部门督查药剂科的工作吗？答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。
2、（1）医院有细菌耐药预警的吗？答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。
（2）对紧急情况药品征集有预案吗？答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。
（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗？答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议3、药品不良反应在病程中有记录吗？答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录4、对激素药品和血液制品有点评吗答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。
二、药库人员1、（1）麻醉药品怎样管理？答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。
（2）对冰箱的温度有登记吗？答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组？答：有三个小组，我属于药品供应组。
二级中医医院评审标准中“访谈现场考核内容”汇总表20120315
各临床科室
6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。
现场考核2名护士（含1名护士长）。
护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。
各临床护士
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。
按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。
各临床护士
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
现场考核2名护士。
护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）
各临床护士
7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
现场考核3名中医类别执业医师。
诊疗行为不规范，每人扣3分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.3分，最多扣0.8分）。
各临床医生、科室负责人
4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。
学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。
1.3.5.1相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
访谈3名医务人员。
不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。
医务人员
★2.1.2执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
二级医院评审医政科访谈要点
二级医院评审医政科访谈要点一、医疗一组一、追踪访谈医务科长：新技术新项目准入、审批的相关制度；检验科新技术、项目相关资料；对新技术项目实施情况，职能科室监管记录。
追踪二、访谈医务科科长：临床医师输血合理性医务科监管情况，监管发现有什么问题，不合理输血有没有通报。
访谈质控科长：1:查质控科综合目标质量管理考核方案；2再住院率有没有数据统计；3.非计划再次手术有没有数据；4.全院质控数据重点监控指标；5.医院质控数据在卫计委网络平台有没有同其它医院数据作比较分析；访谈医务科长：1.查医务科医疗质量安全管理信息数据；2.2016年非计划再次手术量及术后情况，各科非计划再次手术有无分析总结；非计划再次手术医务科有无监管，采取什么措施降低再次手术率；3.医务科对危急值如何监管；4.医院临床路径开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管；临床科室你是如何监管单病种、临床路径，发现什么问题，如何整改的；5.医院单病种开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管；查临床路径监管指标：平均住院日，诊疗效果，30日再住院率，非预期再手术，并发症，合并症等数据；访谈医务科科长、科员：1.医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作等）医务科监管情况及监管资料；2.重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）医务科监管情况及监管资料；3.查医院诊疗指南，建议医院每个专业制定5个常见病种诊疗指南；4.昨日检查临床科室临床路径再次追踪检查医务科临床路径监管情况；二、医疗二组1、医务科几个人？2、新技术新项目准入制度、授权、申报？3、如何动态管理，如何考评医师新技术能力（看资料）？4、看手术医师名单，今年刚升职称手术医师名单？5、医疗纠纷谁管？6、有无外出手术，需要办理什么手续，流程？7、去年有何新技术？8、检验科开展多少项目，医务科有无目录？9、病案室有多少人？编码员几人，有证吗？10、看院内扩大会诊资料11、多学科综合诊治与院内扩大会诊的区别12、有无全院诊疗规范？看资料13、病理科室授权，如何监管？看资料）14、如何监管CT阳性率15、单病种、临床路径管理有无分析16、平均住院日指标17、手术安全核查制度如何监管（打印-1份明日手术）18、手术能否按时开始，如何监管19、看手术安全核查制度资料，修订后资料20、如何监督手术标识21、医务科，质控科分工22、非计划再次手术几例，有无原因分析吗？各科室有无原因分析吗？23、剖腹产率多少？24、有非计划再次手术是否上报及时？有无漏报？25、对于常出现非计划再次手术科室有无监管？有无处理措施？26、术前评估监管，静脉血栓高风险评估？27、质控监管，医疗指标由谁监管？28、医学伦理委员会及下层科室，做了哪些工作、讨论及资料、多久开一次会？29、中医科医师如何注册其他科室？30、看超30天住院监管资料？31、伦理委员会有无科室科研项目？32、超30天住院患者原因分析与阶段小结的病程记录，如何规定？33、对病理科的管理？34、对病理科A条款监督资料？35、核定床位、开放床位36、有全院医师注册资料吗37、医技科室医疗应急（抢救）？38、彩超室发生抢救时由谁主导？39、POCT如何授权，有无资料？40、知情同意书如何监管？41、信息科每台电脑时间是否统一？42、信息科人数43、鉴别诊断不全如何介定？44、手术麻醉用血流程？45、如何监管诊疗计划？46、如何体现三级医师查房？47、看电脑上如何监管三级医师查房？1、质控科几人？2、查看信息系统3、如何查看设备空置及调配情况，晚上要调配设备时由谁送设备到相关科室4、质控权限设定5、查看全院质控信息系统6、看质控科室发给各科室文件7、看质控月报问医务科科长1.做了哪些条款监管，有关数据统计分析吗？2.POCT授权，培训资料，有相关数据吗？有组织院感科讨论分析非计划再次手术吗？疼痛病人分诊情况，慢性疼痛病人由哪治疗？3.手术标识监管资料？医疗风险处置制度4.各种授权数据库？大型设备阳性率数据库5.诊疗计划监管？出院，随诊指导，出院小结总结评价数据6.医疗质量控制小组活动如何指导7.病历质量监管，总结数据分析？预约诊治，检查8.临床路径？手术，麻醉医师权限公示9.病理医师人员配置（两个主治医师双签）10.病理科监管哪些项目，看资料建议医务科注意大数据及信息系统建设科教科提问科长：1.放射科防护监管资料2.对医务人员等级配置不合理问题有何措施主治医师聘用问题三、院感科1.问科长：有关1.3.2.1条款内容。
药剂科访谈内容
药剂科访谈内容1、医院的药物组织结构是怎样的？答：医院成立药事管理委员会，药事管理委员会下设3个小组：即，药品质量管理小组组长是药剂科主任，职责是协助药事管理委员会，对全院使用的药品及化学试剂，一次性耗材进行质量监督、检查、处理涉及药品质量、工作质量的严重事件；二是药品不良反应监测小组。
组长是护理部主任，负责协助药事管理委员会，对全院用药过程中发生的不良反应进行监测、登记、存档，按规定上报名药品不良反应监测中心，并及时处理善后事宜；三是合理用药管理小组，组长是医务科主任，工作职责是协助药事管理委员会，对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督，检查、分析我院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。
2、科室有质量管理小组吗？如何开展质量管理工作？质量评审评价和分析记录在哪里。
答：我们药剂科有质量管理小组，组长是主任，副组长是曹安茂、熊永润、罗雪梅，成员是程宝清、张继，他们定期对各临床科室及药剂科进行麻精药品、急救药品、高危药品等相关药的进行检查，提出整改措施并监督整改，并落实各项制度的执行，如效期药品管理制度，不合格药品管理制度等，记录在副主任（曹安茂）那里。
3、全院药物使用年审包括哪些内容？审查方法？如何根据药物使用的安全性，有效性信息，对存在的问题进行质量改进？答：全院药物使用年审包括基药使用率，基药品种比例，抗生素的品种使用数，使用金额与全院药品使用金额的比例，抗生素使用率，抗生素使用强度，全院药品收入占全院总收入的百分比等，可根据药的不良反应登记情况对药品存在的问题进行质量改进。
4、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？答：我们科组织以老兄处制度及操作规程进入业务学习，并将有关制度上墙。
5、人员配备符合国家法律法规吗？答：不怎么知道，要问主任。
6、药物医嘱是如何进行核对的？答：7、如何对麻醉、精神药品进行管理？如何获得麻醉药？麻醉药品是否使用登记。
等级医院评审药事组部分访谈内容及答案
等级医院评审药事组部分访谈内容及答案1、了解药事相关的法律法规答：《中华人民共和国药品管理法》 2005 年全国人大、《麻醉药品和精神药品管理条例》 2005 年国务院、《处方管理办法》2007 年卫生部、《医疗机构药事管理规定》 2011 年卫生部、《抗菌药物临床应用管理办法》 2012 年卫生部、《医疗机构处方审核规范》 2018 年卫健委等三部门2、特殊药品的管理要求答：特殊管理药品包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品。
麻醉药品要求“三级五专”管理，“三级”：药库、药房、病区；“五专”：专用处方、专人保管、专柜加锁、专册登记、专用账册。
3、病区抢救车的管理答：病区抢救车药品全院统一格式，定位存放，专人管理，定期检查药品有效期。
对有效期6个月内的抢救药品如果住院药房有新批号可至住院药房更换。
对有效期一个月内的抢救药品列出近效期明细表，护士长签字后和实物一并交至药库进行回收处理。
缺少的抢救药品临床科室填写《科室备用药品审批表》交到药剂科进行申领补充4、麻、精、毒性药品的账册、使用、储存管理麻醉药品要求“三级五专”管理，“三级”：药库、药房、病区；“五专”：专用处方、专人保管、专柜加锁、专册登记、专用账册。
使用管理：严格按照《麻、精药品管理制度》，有精麻药品处方权的医生方可开具处方，有精麻药品调配权的药师方可调配处方；应使用粉红色专用处方，合理开具处方；储存时双人双锁，即用即锁；储备药取用时，应立即登记；使用时需执行双人核对、签名；做好各种账册管理；残余药品（液体或片）处理须双人在场销毁、核对并记录。
5、碳青霉烯类药物的管理答：对碳青霉烯类药物和替加环素药物实行专档管理：各科室要每月分析汇总本科室特殊使用级抗菌药物包括碳青霉烯类抗菌药物的应用情况，并报药剂科。
药剂科要每月对全院各临床科室特殊使用级抗菌药物应用情况进行点评并进行评价分析。
6、抗菌药物的管控指标答：本科室住院患者抗菌药物使用强度为（科室指标）、抗菌药物使用比例为（科室指标）、Ⅰ类切口预防用药比例不超过 30%，门诊患者抗菌药物处方比例（科室指标），急诊患者抗菌药物处方比例（科室指标）；全院要求住院患者抗菌药物使用强度<40DDD、Ⅰ类切口使用率<30%。
二级医院评审药剂科访谈要点
二级医院评审药剂科访谈要点一、药事组1.看抗菌药物目录、高危药品目录、备用药品目录、各种红头文件、查看激素类药品监管资料（亮点）。
生物制品的（白蛋白）的规定可以细化具体值，完善制度。
2.抗菌药物出库记录，抗菌药物全院使用量，超说明书用药资料，合理用药处罚记录，药物不良反应年度报告，中药煎煮外包合同，调剂差错导致的用药错误PDCA（亮点）。
门诊西药房1.现场查看药师的药品调剂。
2.现场查看药师用药交代。
3.访谈药师：患者调整药品剂量是否有记录？（建议完善）查看儿科处方（使用了头孢噻肟钠的处方2张），看麻醉药品处方。
访谈药师：是否有患者除痛病历。
1.访谈药师：门诊有退药吧？什么情况下不能退药？2.访谈药师：什么情况下进行退药？3.访谈副主任：现场要求查看退药单，退药单登记（建议做退药登记并进行年度分析）退药的一般是过敏反应的？有上报药品不良反应吗？（发现今年一例口服药品患者过敏未进行药品不良反应上报住院药房1、查看急救药品回收记录，报损记录单2、访谈黄小莉：急救药品回收是近效期多久进行更换？1.访谈药师：住院部什么情况可以退药？2.访谈药师：住院部什么情况不可以退药？3.访谈药师：住院部的退药怎么管理的？现场查看退药记录单中药房1.访谈主任：查看煎煮外包服务监管记录。
2.考核药师六步洗手法1、访谈药师：内三科的肿瘤病历怎么点评？白蛋白用的多吗？白蛋白点评要加强，要做专项点评，抽的样本要充足。
你的查房记录呢？（现场查看，建议加入一些个人点评，个人观点。
）查看参与临床路径，单病种的记录。
（要求提供原版的临床路径用药品种的记录）现场电脑查看临床路径模板（查看外二科静脉曲张临床路径时建议医院对退出临床路径的要有标准，要有体现）现场查看I类切口的点评资料。
（I类切口点评资料只覆盖了八大类，静脉曲张等未体现）对术中出血量多、手术时间长需要追加抗菌药物的医嘱谁开？在哪里执行？怎么管理的？追踪过吗？2、访谈药师：1.如果一个学校食物中毒，200个人，要调药，你怎么办？应急预案是什么？如果医药公司不上班，怎么采购药品？访谈主任：你们二级医院的基药占比多少？做了处方点评吗？要达标B要对各科室基药比进行规定并与绩效挂钩，要进行宣教。
二甲访谈内容
中医医院创建二甲工作相关访谈内容（162.5分）1、1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（13分）查阅相关资料，并访谈有关人员。
2、1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
（2分）查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。
3、1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
（3分）查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。
4、1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。
3分。
5、2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
查阅相关资料，访谈相关人员。
2分6、2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
（6分）查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。
7、3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
现场访谈住院医师、主治医师、副主任医师以上医师个一人。
4分8、3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
（5分）现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
9、3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
（5分）现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。
10、3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
（9分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
11、4.3.2(重点专科)医师掌握本科诊疗方案。
（6分）现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。
10、4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
二甲评审第四章现场访谈和知晓内容精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版二甲评审第四章现场访谈和知晓内容第一篇：二甲评审第四章现场访谈和知晓内容冕宁漫水湾友松医院二级乙等医院评审现场考核和提问的相关内容1、医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。
各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责。
访谈院领导及各部门负责人。
2、访谈科室主任，了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况。
3、访谈科室主任对质量管理工具的运用情况。
4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。
5、医院质量与安全管理工作要体现“三全”特征（即全员、全部、全过程）访谈医院重点学科主任，了解知晓率，6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。
7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。
8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
对5个专业医护人员的进行考核。
9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员“三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。
10、现场抽考5名医务人员，了解其对患者安全目标的知晓率。
11、随机访谈5名医务人员，了解医院是否有人人参与安全的氛围。
12、访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。
13、医院领导与职能部门能将PDCA质量管理工具运用于日常质量管理中。
访谈业务院长及5名职能部门负责人。
14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。
15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。
访谈2名管理人员、2名医务人员，了解其知晓程度。
16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
抽查3－5名相关人员进行访谈；17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。
访谈内容汇总(全册)
二甲评审现场操作手册---《访谈、访视内容汇总》第一章医院功能任务P8 访谈：任一员工：1、医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？（重点是把医院的公益性和人民的健康权放在首位）答：体现了全心全意为人民服务的理念。
医院宗旨：救死扶伤防病治病全心全意为人民服务医院精神：真诚、敬业、协作、奉献、进步医院院训：厚德惠民博学求精医院愿景：争做行业典范创建一流医院（1）围绕“以病人为中心”，提炼出既有我院特色又符合医院实际的管理理念。
（2）营造良好的医院视觉环境和人文环境，以人为本，全员参与，尊重人才。
（3）通过医院文化建设的持续深入，不断提炼、凝结、深华医院核心价值观、医院精神、医院愿景、院训、人才理念等精神文化要求。
栖霞市人民医院院训：厚德惠民博学求精厚德：语出《易经》：“君子以厚德载物。
”原意指大地的气势厚实和顺，君子应增厚美德，容载万物。
厚德载物，是中华民族的民族精神和优良传统，一个有道德的人，应当像大地那样宽广厚实，像大地那样载育万物、生长万物，做人处事心胸开阔、立志高远、严于律己、宽以待人。
作为医者，更应具备这种美德，以厚德的意愿、至善的爱心去救死扶伤。
惠民：语出《书·泰誓中》：“惟天惠民，惟辟奉天。
”《韩非子·外储说右上》：“ 景公问政於师旷曰：“太师将奚以教寡人？”师旷曰：“君必惠民而已”。
作为公立医院，要时刻将百姓健康做为头等大事，亲民惠民，使老百姓得到实实在在的实惠。
博学：语出《礼记•中庸》：“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。
”博学是医术的基础，医术是一家医院救死扶伤水平的标尺，意为博取中西之长，博取时代之专，博取创新之识，博取天下之精髓，做一代之良医。
求精：语出孔子《论语·学而》云：“如切如磋，如琢如磨”。
宋·朱熹注：“言治骨角者，既切之而复磋之；治玉石者，既琢之而复磨之，治之已精，而益求其精也”。
意为一个受患者依赖的好医生，要做到医术精益求精，真诚为患者服务。
二甲复审实地访视与访谈内容
二甲复审各组实地访视与访谈问题专家组根据项目和内容导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。
（一）管理组1．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。
2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。
3．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。
4．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9．安全不良事件。
（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根据原因分析？请说明医院如何开展根据原因分析过程：1）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？2）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10．作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11．医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理（决策）的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。
（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。
（3）预算细化分解情况和执行符合率。
（4）预算执行进度分析、监督考核资料。
12．医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。
13．医院如何确保对患者的合理收费？可继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
二甲检查重点及访谈内容
二甲检查相关重点环节一、二甲重点检查、现场考核内容：•1、急危重症患者就诊管理：•预检、分检管理：救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊。
•2、费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例•3、患者知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查•4、投诉管理：纠纷处置预案；接待人员；投诉处理；第三方调解•5、严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者部位及术式核对•6、关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室等病人交接手续•7、腕带识别管理：制度及使用情况•8、急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录•9、手术室安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉医师、巡回护士、三方检查记录•10、手术部位识别管理：制度；标识•11、手卫生管理：监管；流程；记录•12、毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范•13、“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估•14、预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录•15、防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录•16、主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估•17、协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教•18、建立医疗质量管理组织：•质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）•19、临床医技科室质量管理：•科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告•20、医疗质量管理制度：•制度更新完善；十三本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本▲、医疗质量管理、个人资料、不良事件报告、临床路径、单病种管理、抗菌药物管理）•21、医疗质量管理与持续改进：•建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责•22、医疗风险管理：制度；流程；培训；检查•23、手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况•24、院感重点部门管理：手术室、供应室、内镜室等重点部门分区布局合理；管理措施•25、医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施•26、消毒隔离管理：符合规范要求•27、门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理•28、急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备•29、急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评•30、急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络•31、落实三级查房、规范诊疗行为：•制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通•32、手术质量管理：•制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件•33、择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录•34、“非计划”再次手术管理：监管、分析、反馈、制度•35、麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录•38、处方管理和用药安全：处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评•39、输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理•40、病案管理质量：•管理制度；入院记录、首次病程录、病程录及时、完整、准确、医师签名及时间，符合病历书写规范•41、护理人员配置：•护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；手术室护士与手术台比例等•42、护理重点部门、重点环节管理：•重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处理流程•43、危重患者护理常规：•制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化并报告•44、护理操作及常见并发症预防和处理：•熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；并发症的预防与处理措施•45、依法开展诊疗活动：•无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录•46、科室负责制：实行管理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表•47、人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册•48、卫技人员资质管理：•建立执业医师专业技术档案、并有考评；建立护士专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证等；临床医师结构合理；护士大专以上70%•49、应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度•50、突发事件应急预案：制定预案、及时处理各种事件•51、医疗废弃物管理：•有制度、规范、监管并有记录•52、设备保养、维修：•有制度、并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度•设备标识清楚、操作流程便于查阅•二、科室重点准备项目：•1、交接班本•2、疑难病例讨论本•3、危重病例讨论本•4、死亡病例讨论本•5、业务学习记录本•6、差错登记本▲•7、质控活动记录本•8、科室个人资料本•9、不良事件报告本•10、临床危急值报告本•11、临床路径管理本•12、单病种管理本•13、抗菌药物管理本•14、运行病历•15、平均住院日记录本•16、超30天住院日管理记录本•17、高风险诊疗技术管理本•18、非计划手术记录本•19、出院病人随访登记本•20、毒麻药品管理记录本三、访谈重点内容（尤其是科主任、护士长）•1.本科室前五种病种有哪些？诊疗规范？技术操作常规？常见并发症有哪些？如何处理？•2.你科如何保障急诊绿色通道的畅通？专科绿色通道的时限要求。
二甲访谈内容及答案
药学应知应会（一）抗肿瘤药物1. 处方医师资格应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。
2. 给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。
3. 用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。
4. 医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处臵办法。
一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。
有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。
5. 属于高危药品。
（二）高危药品1. 高危药品实行专柜管理，标识统一醒目。
2. 调剂室负责人指定药师以上技术职称专业技术人员负责高危药品管理工作。
3. 护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。
4. 高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。
5. 护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。
6. 护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。
（三）麻醉、精神药品1. 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
2. 病历中应当留存下列材料复印件：2.1二级以上医院开具的诊断证明；2.2患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；2.3为患者代办人员身份证明文件。
3. 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
4. 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
二甲评审医师访谈和考核内容
访谈：本重点专科诊疗方案
重点专科中医类别执业医师3名（含科室 负责人），每人访谈1个病种
4.4.2
考核：重点专科学术继承人掌握名 老中医学术经验
重点专科专科学术继承人
4.5.2
访谈：重点专科的专科技术及特色 疗法
重点专科医师2名
7.3.1
考核：诊疗行为
中医类别执业医师3名
体现中医药理论和技术方法的应用（如四 诊、脉象、理法方药、中医宣教、中医术 语等）
第二部分
1.3.2.2
访谈：应急管理的职责和流程
科室负责人
135.1
访谈：主要应急技能和防火技能
医务人员3名
2.1.2
考察或模拟：“查对制度”
医师
如医嘱开具与执行、手术等
2.2.2
访谈：手术部位识别标示制度和工 作流程
不同科室的手术医生2名
2.3.1
访谈：“危急值”管理制度与工作 流程，
医师1人
2.3.3
3.4.2
访谈：本专科常见病及优势病种 临床路径
临床科室中医类别执业医师2名（抽查2个科室，每个科室1人）
3.7
考核：中医基础理论、知识、技能； 本科常见病、疑难病和急危重症 中西医诊断、鉴别诊断、中医诊 疗技术操作及常用方剂掌握
临床科室中医类别执业医师3名（科室负 责人或学科带头人、主治医师、住院医师 各一人）
访谈：主动报告医疗安全（不良） 事件的制度和工作流程
医师2名
3.3.2.2.1
访谈：本岗位职责
影像科1名员工
341.1
访谈：手术医师资格分级授权管理 制度与程序，知晓其授权
医生2名
343.31
考核：标准防护措施
药剂科二甲临床访谈-内科系统(1)
不良反应定义及上报原则
药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与 用药目的无关的有害反应。
药品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报 告、评价和控制的过程。
“可疑即报”是药品不良反应监测的普遍报告原则。
新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。 说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果 或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药 品不良反应处理。
处方
西药处方 中成药处方
中药
药品品种
≤5种/张 ≤5种/张 按君、臣、佐、使顺序排列
一般
处方限量
急诊
对于某些慢性病、老年病或特 殊情况
有效期
≤７日用量
≤３日用量
可适当延长，但医师应当注明 原因。（我院特殊情况下最大 为30日量，部分药品以最小包 装量为最大量）
当日有效
奖惩
每月定期组织人员抽取门诊处方、抗菌药物处方，进行点评，并对点 评结果进行通报，每张不合格处方处罚医师2元，针对麻醉药品处方，每 张不合格处方处罚医师5元。 对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权 ；限制处方权后仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处 方权。 抽取病历，对其用药医嘱进行点评，对点评结果进行通报，发现一份 用药不合理病历处罚医师10元。
药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对 集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生 命安全造成损害或者威胁，需要Fra bibliotek以紧急处置的事件。
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害 情形之一的反应：
➢导致死亡； ➢危及生命； ➢致癌、致畸、致出生缺陷； ➢导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； ➢导致住院或者住院时间延长； ➢导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列
中医医院二甲评审-医师访谈工作内容及要求
相关人员掌握主要应急技能和防灾技能
3名医务人员。
说明：学习掌握有关急技能和防灾技能
2.2.1
建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
现场考查三步安全核查(手术医师)
说明：（1）手术科室制定手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
（2）手术科室人员掌握手术安全核查、风险评估制度具体内容及工作流程。
3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
说明：掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的诊断、鉴别诊断及与该病相关的中医特色诊疗技术（名称、适应症、禁忌症及操作规范，专家抽1项考核）。
4.3.2
医师掌握本科诊疗方案（5个要素）。
3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
说明：（1）掌握本专科3个优势病种中医诊疗方案，主要包括（5要素）：①病名（中西病名）；②诊断（中西诊断标准、证候诊断）；③中医治疗方案；④难点分析（含难点及措施）；⑤疗效评价（评价标准、方法及2011年疗效）。
（2）手术科室掌握围手术期3个常见病种中医干预方案（含5要素）
4.4.1-2
有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的）提供相关应用病历及其他证明材料。
5.6
严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
医师和药房工作人员
说明：（1）熟悉掌握处方常用中药饮片规范用名。
（2）熟悉药房有关调剂给付有关规定（建议各科与药剂科联系提供）。
7.3.1
医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
3名中医类别执业医师。
说明：熟悉掌握医院所发的医师诊疗行为规范；诊疗过程中仪表大方得体、体现人文关怀、突出中医思维及四诊（望闻问切），正确使用中医术语。
二级医院评审门急诊访谈要点
二级医院评审门、急诊访谈要点一、医疗一组1.访谈护士：急诊分诊分情况，急诊分诊工作制度、急诊科分区情况。
2.访谈医师：绿色通道如何开通，出现突发应急事件如何处理，有没有演练。
3.访谈主任：汇报科室质控情况，急诊科重点病种，八大病种处理整改情况（具体哪个病种，各病种处理时间节点）；急诊科药占比，如何控制药占比，抗菌药物使用情况；4.查阅急诊科质控记录。
5.访谈医生：现场操作有创呼吸机。
6.访谈医生：来了需要呼吸机辅助通气危重病人，但呼吸机故障，如何处理病人、如何设备调配。
发现亮点：医院仪器使用情况可在网上查询。
7.检查换药室、住院区病房设置情况。
8.胸痛1小时心肌梗塞患者抢救演练：9.访谈护士长：心肌梗死患者吸氧氧容量多少。
11.访谈主任：急诊科医生的配置情况。
科室危急值管理情况。
科主任开通绿色通到权限以及特别指出孕产妇绿色通道如何开通访谈负责人、护士：导诊护士职责，门诊化验报告单领取流程；二、医疗二组1、看布局、设备2、几个医师、等级配置？（主任）3、留观病人数？（主任、医师）4、急诊收费、检验、血标本送检由谁（护士长、护士）5、白天急诊挂号？（主任）1.问邹国英主任：外伤50人护理部如何启动应急预案？床位够吗？50个病人如何安置？机动护士都来了吗？机动护士有调整吗？急诊科开展优质护理吗？2.问护士：机动护士职责？机动护士有什么要求？经过培训吗？培训什么内容？急诊科是怎么实行身份识别？问有几种手腕带？科室做了哪些应急预案的演练？过敏性休克如何处理？3.现场考核护士除颤仪操作，口述除颤操作注意事项？4.问护士：调节吸引装置，吸痰器如何预处理？1000mg/L有效氯怎么配置？看急救车，问近效期药品时间多久？多长时间更换？看急救车每层药品、物品、检查手电筒是否有电，看急救药品交接记录本、急救药品近效期登记。
静疗专科开展了什么工作？有实际操作吗？5.问护士长：急诊科护士有什么资质要求？急诊科有什么不良事件？6.问护士长：去年、今年的不良事件是什么事件？问护士：患者发生跌倒/坠床如何处理？不良事件上报有时限吗？不良事件分几级？三、院感组预检分诊：提问护士：院感培训了什么？如何进行预检分诊？禽流感疫情要询问什么？体温计用什么消毒？2.查看发热门诊观察室、治疗室、布局及流程。
等级医院评审药事组访谈问题
等级医院评审药事组访谈问题
等级医院评审药事组访谈问题
访谈医务科
哪些药物处方需授权？怎样进行授权？
药师是单独培训？还是一起培训？药师是药学部单独授权吗？培训是如何进行的？培训内容是哪些？
处方点评结果反馈给医务科后如何处理？
累计一年几次不合理用药有无措施？
点评结果如何和临床科室绩效挂钩？
有无发现改进效果不明显的现象？
医务部和药学部如何协作？
访谈医务科主任
作为药事会副主委
今年药事会开过几次会？哪些内容？
抗菌药物的会议开过几次？
器械科
有无全院的冰箱管理制度？
全院比对了多少温度计？有无记录？
是如何比对的？比对依据的来源？
临床记录具体应如何操作？
比对方法和检定规程相符
营养科
查看人员资质
汇报主要工作
医院质量与安全指标有哪些？指标是如何分析的？质量与安全管理小组如何开展活动？
质控分析多长时间一次？
查看质量与安全管理记录档案，如何体现持续改进？
PIVAS
每天配制数量
介绍工作流程
晚上是否值班？
几个生物安全柜？
几个工作人员？
查看二级库
查看布局
查看处方审核的具体操作，介绍流程不适宜医嘱如何处理？
审方时能否看到患者信息？
查看不合理医嘱审核记录。
二甲评审现场可能访谈的103个问题
二甲评审现场可能访谈的内容第一章医院功能任务1. 医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？2、你的工作职责？3. 临床路径与单病种质量控制的规定、意义4.不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度5.健康教育内容、健康促进措施、健康咨询方式、吸烟的危害6.突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工7. 开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告8.员工都应知晓停电时的对策与程序〔停电预案,要有培训〕9.继续医学教育工作制度╱规范╱管理10.二级医院"对口支援"〔负责人,受援人员方案╱计划掌握情况〕→应熟悉方案内容第二章医院服务11、名词释义：1"出院复诊预约"→指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号.12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施15.突发事件〔停电,水,火情,计算机故障,病人摔倒,突发病情〕处理流程16.急诊、急救转接服务相关规定〔急诊与科室5名医护、医技人员〕17.绿色通道与危重病人服务流程〔5名医护、医技、药剂与急诊人员〕18.熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定〔各科室1名医护人员〕19.一名医生做一项心肺复苏操作.20.3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程.21.临床3名医护人员1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？2、如何把握适宜的时机？22. 临床医护人员1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？2、转科制度╱流程23.临床5名医护人员对出院患者健康教育,出院时告知的内容与注意事项24.对基本医保政策与医院内部管理制度的知晓程度.25.名词："患者合法权益"→患者的平等医疗权,患者的知情同意权,患者的决定、选择权,患者的隐私权、##权,患者的诉讼权26.临床5名医护人员,熟悉医院保障患者合法权益的制度与授权委托规定.27.访谈：患者与家属----合法权益的知情、理解情况28.6询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定.29. 1、医务人员〕维护和尊重患者合法权益制度和规定2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施30. 1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人与主管部门,体现投诉全过程31.访谈：负责人---创建"平安医院"9点要求主要内容知晓率.第三章患者安全32、1、5名医护人员→患者身份识别〔标识〕制度规定2、门诊与住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者〔你〕的名字？33. 1、至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定.2、至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程34. 1、危急值〔定义〕：是指这种检查结果出现时,患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化,需要临床医护人员紧急采取与时,有效的治疗措施,否则,可能失去最佳的抢救机会,甚至出现严重后果.所以将表示可能危与生命的试验数值称为危急值.2、访谈：危急值报告发出与接获科室〔相关科室各2人〕→相关制度和流程危急值管理项目表35. 访谈：手术科室〔至少6名医护人员〕→手术部位标识制度与流程实地查看：3位手术患者手术部位标识36. 访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术"三步安全核查"实地查看：手术安全核查表,手术风险评估与相关记录等37. 1、名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称.手卫生设施→用于洗手与消毒的设施.包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等.手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境,如：床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生的比例2、现场查看：至少6名医院职工〔医护、医技、后勤、行政管理等〕→手卫生〔6步洗手法〕38、访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人▬麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序39、访谈：门急诊、医生、护士与药师各3名▬处方或用药医嘱转抄、执行核对制度与程序抽查考核：药物配伍禁忌40、访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估〔跌倒、坠床、压疮等〕相关制度与防范处置程序〔名词：1、高危患者2、住院患者风险评估3、压疮〕41、访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全〔不良〕事件报告制度与流程.﹝名词：医疗安全〔不良〕事件﹞42、访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析43、1、抽查考核：〔至少5名医护人员〕→患者患者参与医疗安全关于医务人员履行告知,引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者与其亲属提供相应的健康教育,并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动2、访谈：门诊、住院患者与其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容第四章医疗质量安全管理与持续改进44、访谈：1、3个科室主任→科室质量与安全管理重点,措施与改进成效2、各级各类人员岗位职责45、访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容,科室突出问题,如何反馈与改进46、抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况访谈：2~4个医疗管理制度〔履盖本院医疗全过程〕47、访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度,流程,预案或规范48、访谈：1、医、护、员工与管理人员→"患者安全目标"相关内容,要求知晓率100％2、5名员工：考核员工的患者安全服务意识49、访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动〔PDCA方法〕50、访谈：5名医务人员→了解对医疗技术管理要求的知晓情况,了解医疗技术审批,管理流程51、访谈：5名管理与医务人员→1、医疗技术风险处置与损害处置预案和流程2、临床科研项目开展管理制度与审批程序52、访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员----对本部门、本岗位的管理要求53、访谈：5名医务人员对临床路径管理知晓情况,上报规定与流程,是否专人负责上报流程？54、访谈：5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范55、访谈：1、出院病人健康指导和随访指导制度、流程〔包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等〕2、5名出院患者,了解医师是否出院指导56、访谈：1、4个科室负责人与2名医师→缩短平均住院日的具体措施与要求2、住院时间超过30天的患者管理规定57、访谈：糖尿病人╱肾脏病人等的膳食指导〔医护人员与病人〕手术管理相关内容58、访谈：5名手术科室医师→①手术分级管理与具体方案②手术授权制度与流程③重大手术审批制度与流程④手术记录与术后首次记录完成的时限要求实地查看：5份当天手术病历→查手术方案、安全核查、医师资质、授权、知情权等.59、访谈：2名术后患者,是否了解医师谈话内容61、访谈：急诊、手术科室与麻醉医师：急诊手术管理制度与流程62、访谈：手术科室医生5名→预防性╱围手术期抗菌药物管理制度63、访谈：手术室科室、病理科各1人→了解手术后标本的病理学检查流程64、访谈：手术科室主任3名→是否掌握本科室的术后常见并发症与预防措施.65、访谈：1、3个科室质控小组成员――工作职责,工作计划,手术质量评价.2、3个手术科室主任――是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量考核的重点内容3、3名手术医生――了解医院或科室对并发症的教育与培训情况.4、4―5个手术科室主任―是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,并采取针对性措施.5、3个手术科室主任――了解"非计划再次手术"的管理与流程／控制措施.6、手术室护士与病理科接受人员：标本离体时应如何处理？交接流程？麻醉管理相关内容：66 访谈：1、3名不同资格麻醉师对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度.2、2名麻醉医师和手术室护士对个人职责的知晓度.67 实地访视：1、某个麻醉师的培训记录,授权证明,评价记录与再授权.麻醉师的心肺复苏高级教程培训证明2、手术室手术开台过程、麻醉前各项准备／手术室护士与麻醉医师数量／护士长、麻醉主任##书.访谈：1、不同资格麻醉师：麻醉管理制度→知情同意／核查的内容2、5位患者：对麻醉知情同意与选择事宜的理解68 访谈：3名麻醉医师1、麻醉意外与并发症处理规范与流程.2、麻醉效果评定的规范与流程.实地访视1、麻醉意外预防的药物和设备准备情况2、复苏室69 访谈:1、镇痛治疗规范与流程.2、手术用血相关制度与流程,与临床与输血科沟通机制3、相关制度的培训与考核抽查：10份手术中用血病历传染病管理相关内容：70、访谈：门、病房医生各2名1、传染病疫情报告制度与流程. 2、分级防护规定与措施3、职业暴露应急预案和处置流程71、访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员――医疗废物分类和处理、注意事项实地查看：1、传染病网络直报系统〔门诊部〕2、抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例,与网络直报系统核对,报告率为100%72、访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理与职业防护知晓情况.抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程中医管理相关内容：73：1、中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工作本院中医特色病种、方案、相关专利等.2、中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给,体现中医特色3、中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作〔有无外包业务〕药事管理相关内容：74、抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理,高危药品警示标识75、访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项,"五专"管理制度.②"特殊药品"的应急预案.76、访谈：急诊、手术室与2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度,具体执行情况,管理措施77、访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种,是否知晓处置流程〔如立即停用,与药剂科联系等〕78、访谈：1、护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？2、护士用药前有无知情告知,给药时是否按时发药并说明用法？79、访谈：门诊、病房药师"四查十对"执行情况80、访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导与注意事项81访谈：5名医师―抗菌药物分级管理与临床应用管理制度〔并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况〕82访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名―抗菌药物处方权与调剂资格管理制度授权程序输血管理相关知识：83访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度与流程②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案〔院总值班与相关负责人〕④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症〔合理用血〕84个案追踪：5份输血病例病案管理相关内容：85、访谈：1、门诊、急诊、住院医生各1名,有关规范书写病历的知识2、病案室与医护人员：住院病历复印管理与病案借阅管理规定3、临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容〔三基培训〕4、医护人员3名："住院病历首页"各项信息〔医院相关制度规定〕第五章护理管理与持续改进〔护理管理中需医疗参与部分〕86、访谈：2名两名病人家属,2名医生对优质护理工作满意情况——医患对优质护理工作的满意度,取得成效的实例87.访谈：3名医生――观摩／模拟4个护理级别病例护理操作考核提供病例的护理级别,确定：①医院分级护理制度②护士掌握分级护理的内容③患者的护理级别与病情是否相符第六章医院管理88、访视：院内有无吸烟现象,有无控烟员.要求：各科室在检查期间,对于非吸烟区,制止一切职工和病人的吸烟现象,控烟员佩戴袖章.89、访谈：随机访谈医院的领导、中层干部、科室主任或普通工作人员,医院内是否存在对外出租、承包科室或院中院？答：不存在对外出租、承包科室、院中院现象.90、访谈：随机抽取5位职工,询问医院法律法规培训的内容？培训存在哪些问题？这种频率的培训是否能收到效果？答：培训效果比较好,并且在培训后还会有相应的考试,强化了医院职工对法律法规的掌握.91、抽查考核5名员工进行法律法规知识考试.要求：全院职工熟练掌握各种法律法规内容.92、访谈：5名医务人员、高年资医师、行政后勤、院总值班人员,对一年来"三重一大"的典型事件的知晓情况？答：三重一大：重大决定、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.我院近期"三重一大"项目是：〔1〕新病房大楼的建设；〔2〕院级领导任职；〔3〕2012年医院工作计划；〔4〕医院发展规划.93、访谈：医院与科室领导,运用哪些质量改进方法与质量管理技术工具对管理工作进行有效改进,列举一些典型的事例.答、PDCA循环管理方法.PDCA的中文含义为：计划〔Plan〕——实施〔Do〕——检查〔Check〕——行动〔Act〕.常用的质量管理工具有：鱼骨图、排列图、检查表、散点图、控制图、分层法.事例：比如医德医风考核、行政查房等.94、访谈：随机抽查5个科室主任和员工,在医院远期和中长期规划制定中他们做了哪些工作〔参与情况〕？医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么？95、访谈：医务人员了解医德医风建设中医院都实施了哪些考评工作？对工作的意见和建议？96、访谈：5名员工关于医院文化内涵和价值趋向内容,要求知晓率超过90%.97、访谈：随机抽查医院职工、患者、家属等社会人员,了解医院在该地区行风评价情况,行风方面排名情况？98、访谈：3个科室医务人员,熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器,能自救互救和逃生,按照预案疏散病人.99、访谈：临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员5名,是否知道医学装备临床使用安全监测与报告制度？上报的程序知晓情况？100、访谈：放射性设备工作人员和医学装备管理部门人员对放射防护要求和措施.是否知道定期监测制度,多长时间监测？监测不合格时有哪些改进措施？101、访谈：急救类和生命支持类设备使用科室医务人员的装备应急管理与替代程序是什么？102、访谈：随机访谈10名患者,询问其是否知道医院有信息公开的制度,和对信息公开满意程度情况.103、访谈：各部门人员5名,对医院绩效工资分配方案是否满意？有哪些建议？答：对于医院的绩效工资方案,我个人感觉比较满意.建议医院继续加大改革力度,提高员工个人收入.。
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医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）
一、临床药学
1、（1）对于科内人员不足，是否有改善
答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。
（2）你们医院是否有协定处方
答：我们医院没有协定处方。
（3）输液操作规程与护理部的一致不
答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。
（4）操作规程不够精细
答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。
（5）是否有麻黄碱的的管理制度
答：麻黄碱列入麻精药品的管理。
（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起
答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。
（7）有职能部门督查药剂科的工作吗
答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。
2、（1）医院有细菌耐药预警的吗
答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。
（2）对紧急情况药品征集有预案吗
答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。
（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗
答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议
3、药品不良反应在病程中有记录吗
答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录
4、对激素药品和血液制品有点评吗
答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。
二、药库人员
1、（1）麻醉药品怎样管理
答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。
（2）对冰箱的温度有登记吗
答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记
2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组
答：有三个小组，我属于药品供应组。
（2）怎样保障医院的急救药品供应
答：每月都对急救药品进行检查，每种急救药品的标签都有一个基数，低于基数会及时采购。
(3) 平时怎样进行药品保管养护的
答：药品入库后，整齐摆放，每月进行效期检查，把近6个月的药品进行上墙警示；每月抽取10种药品进行外观质量检查；所有药品进行分库摆放和分区摆放，保障药品储存环境。
三、药房人员
1、 (1) 怎样审核处方
答：“四查十对”，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品，对药名，剂型，规格，数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
(2)发药时发现有不适宜处方怎么办
答：会打电话与开方医师沟通，或把处方退回去给医师修改，并登记处方干预本。
2、（1）麻醉药品怎么管理
答：五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记
（2）超说明书用药的处方怎样审核
答：通过药事管理和药物治疗学委员会备案的超说明用药方法就审核发药，其他超说明书用药的退回给开方医生修改。
（3）药房是否有超说明用药备案表
答：超说明用药备案没有留在药房，会尽快复印超说明说用药备案表存放药房，争取持续该进。
（4）药房药品能做到账物相符不
答：基本相符，每次盘点都会对电脑数量和药品数量
3、超说明用药时怎样备案的
答：由各科室填写相应的超说明用药的申请表和相应的循证医学依据，经过医院的伦理委员会与药事管理和药事管理和药物治疗学委员会讨论通过后，备案，并向全院通报。
三、内科一病区
1、提问护士
（1）高危药品怎样管理
答：专柜加锁，定期检查
（2）地高辛没列入高危药品目录，平时怎样管理
答：虽然地高辛未列入高危药品管理，但在摆药时会用红色标签标识警示。
（3）麻醉药品怎样管理
答：“五专管理”，基数管理，定期检查
（4）科室的小药柜的阴凉保存药品的怎样控制温度
答：用空调调温度啊，保持门口关闭状态，阴凉保存的药品尽量少备，现在小药柜的药品未能保证在20摄氏度以下，下一步会进一步改善，争取持续改进。
(5)转抄医嘱有记录和签名吗
答：有的，(查资料发现转抄的医嘱未签名)
（6）有发错药分析吗
答：发错药分析统一上报护理部，由护理部统一分析整改。
（7）对患者的膳食有什么宣教
答：我们重点针对糖尿病患者进行膳食宣教，比如吃低糖食物，什么食物不能吃，什么食物有助于糖尿病控制等，并发糖尿病患者饮食注意事项的宣传资料。
（8）急救车内的药品是否统一摆放全院相同的急救药品是否摆放顺序一样
答：统一摆放在抢救室，全院相同的急救药品摆放顺序是一样的。
（9）有自备药品管理制度吗
答：有的，在医院制度汇编药事管理制度部分
2、提问医师：
（1）抗菌药物分为哪几级
答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物
（2）晚上值班时，怎样申请使用特殊级抗菌药物
答：确切需要使用特殊抗菌药物的，向科主任申请，由科主任授权给予工号和密码，用科主任的工号进如医生工作站开具，第二天科主任修改密码，并补办特殊使用级抗菌药物使用手续。
（4）使用麻醉药品都要签订知情同意书吗
答：是的，我们医院对使用麻醉药品的患者都要签订知情同意书。
（5）你了解医院的细菌耐药情况吗怎样得到细菌耐药信息
答：了解，每季度医院感染管理科都会下发细菌耐药的通报，从通报可以了解到。
（6）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用
答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。
四、手术室
1、（1）管理麻醉药品的人员是否经过培训
答：已报名，还没有接受南宁市的培训，但已经接受医院的麻醉药品管理培训。
（2）你们科的麻师都有证吗
答：还有一位麻师没有证。
2、平时麻醉药品怎样补充基数
答：每天下午清点保险柜麻醉药品，并及时补充基数。
3、（1）每天要使用的麻醉药品怎样领用和使用
答：每天把要使用的麻醉药品周转领出放周转盒，每班交接。
（2）做手术的时候，周转盒放什么地方
答：会随身携带进手术室。
（3）麻醉药品和二类精神药品不应该同放在一个保险柜
答：好的，我们会尽快把二类精神药品用专柜存放并加锁，争取持续改进，谢谢专家指导
五、外科三病区
1、提问护士：
( 1 )高危药品怎样管理
答：专柜加锁，定期检查
（2）麻醉药品怎样管理
答：“五专管理”，基数管理，定期检查
（3）对患者的膳食有什么宣教
答：对手术病人饮食会进行宣教，比如胃肠手术过后，什么时候能进食，食物应以流质，还应少量多餐等。
（4）提问护长急救药品是否定期检查
答：每月都启封急救药品检查
2、提问医生：
1）（1）我们医院有肿瘤规范化诊疗指南
答：有的，在医务科。
（2）药品不良反应上报流程
答：发生药品不良反应首先上报不良事件到医务科，又医务科转到药剂科。
2）（1）抗菌药物分为哪几级
答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物
（2）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用
答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。
六、医务科
1、对检验、感染科医生、临床药师是否有抗菌药物合理使用的培训
答：有的，最近的一次是7月份
2、医务科和药剂科有协调机制不
答：有的，我们制定有医务科与药剂科协调机制。
七、质控科
科室的质量考核表中抗菌药物扣分是表示哪方面扣分答：抗菌药物使用率超标扣分
八、放射科
（1）急救药物由哪个部门来检查
答：药剂科
（2）除了药剂科还有哪部门检查吗
答：每月主要是由药剂科来检查。