压疮培训
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压疮护理手册培训
耳鼻喉科 苏莉 2017-07
1、各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施 ， 并按要求分别做好护理记录。 2、护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床 表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。准确识别压疮发生的 高危病人。 3、所有病人入院时均需进行Braden评分，根据情况记录。手术病 人回室时须立即评估并记录，6小时候后再进行评估并记录。术后 病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。 4、Braden评分≤18分，需填写“压疮危险因素评估记录单”，落 实护理措施并做好动态护理记录。根据情况落实防压疮护理措施， 做好护理记录。 5、当患者转科时，须做好交接手续。 6、患者出院或死亡后，须将表及时交回护理部皮肤护理组。
、
、
已发生压疮情况：
部位
骶尾部□ 足跟□ 股外侧□
大小
分期
转归
治愈□
好转□
病人转归
出院□
转科□
、日期
枕后□
其他
恶化□ 死亡□
申报人护士长签名
THANKS 谢谢观看
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2、报告范围
• 1、带入压疮及院内发生压疮的患者。 • 2、难免压疮
难免压疮的判断
• （1）病情至少符合以下情况之一：病危和 病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、 生命体征不稳定、意识不清患者(包括痴呆） 、机械通气床头抬高300超过30分钟、 卧床 、截瘫、偏瘫（肌力2级及以下）、大小便 失禁、坐轮椅、大手术后（或手术时间超过 4小时、手术后需要制动24小时）、营养不 良(白蛋白<30g/L)、水肿、强迫体位等。
压疮危险因素评估表
姓名
评价内容
感觉
科别
病区
1分 完全受损
评价计分标准
2分
3分
非常受损 轻微受损
潮湿
持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿
床号
4分 无受损 很少潮湿
住院号
评估日期和结果
活动方式 卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
活动能力 完全不自主 重度受限 轻微受限
营养
非常缺乏 可能缺乏
摩擦力和剪 已存在问题 潜在的问题 力
总分
充足 无明显问题
评分结果： <9分：极高危 10-12分：高度危险 13-14分：中度危险 15-18分：低度危险
不受限 良好
评估者签名 患者或家属签名 护士长签名
注：1.总分低于12分时，90-100%可能发生压疮，需做好动态护理记录（1 极高危，每班观察评估记录 2高度危险，每天观察评估记录 3中、低度危 险，根据情况动态护理记录，每周至少一次） 2.患者出院随病历存档保存，转科时，评估单随病历至所转科室。
科室
姓名
疾病诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
难免压疮定性单
床号
性别
简要病史：
年龄
住院号
申报日期
难免压疮评估：
1.、病情至少符合以下情况之一：
重要脏器功能衰竭：（肝功能衰竭□ 肾功能衰竭□ 心力衰竭□） 昏迷□
偏瘫（肌力2级及以下）□ 高位截瘫□ 骨盆骨折□
生命体征不稳定□ 白蛋白≤30g/L□
高度水肿□ 大小便失禁□
2、 护理措施到位
按时翻身、持续评估□ 气垫床使用□ 半透膜、水胶体、泡沫等湿性敷料保护骨凸处
□
防止尿、便、渗出物浸渍皮肤□ 三角枕、R型枕、脚手圈、软垫等器具使用□
告知与宣教□ 营养护理□ 其他
3、 Braden评分=<12分
管理小组审核意见： 难免压疮情况
难免压疮： 发生□
是□
否□
未发生□
建议措施：
压疮管理小组成员
难免压疮的判断
• 2）护理措施：使用气垫床或减压床垫、 正确翻身（1-2小时翻身一次、侧卧位安 置300、使用翻身枕、足跟垫等）、保持 床单元和皮肤清洁、局部减压、使用新型 敷料保护、使用皮肤保护剂（如滋润产品 、防尿粪渗液浸滞产品）、有翻身记录单 、三班评估检查皮肤情况并交接等。
（3）Braden评分≤12分。 （4）护理记录到位：动态护理记录（每周 至少一次评分、皮肤情况及护理措施；病 危病重每日记录）、填写压疮高危因素评 估单、告知病人及家属并签字。 （5）经医院皮肤护理组鉴定。
• 使用吸水性好的纸尿 片或纸尿裤
• 男别人使用尿套
• 留置导尿管
• 大便失禁者使用造口 袋或收集器材
5、营养支持
01 合适的热量和蛋白质的摄入 02 请营养师会诊 03 鼻饲 04 静脉高营养 05 监测饮食摄入和排出 06 其他
三、压 疮 上 报 制 度
1、目标:使全院危重病人得到安全 有效的治疗护理，将压疮的发生率 降到最低。
二、压疮预防护理措施
1、体位变换
0001 鼓励或协助转动体位，根据
11 病情1~2小时翻身一次
02 下床坐椅子
03
如病情不允许改变体位，采 用其他预防措施
2、减少摩擦力和剪切力
01 移动患者时正确使用移动技巧
02 摩擦点处使用保护膜
03
保持半坐卧位，床头摇起应小于等于30度， 特殊情况除外
04 侧卧位不大于30度，特殊情况除外
一期
• 皮肤完整且出现发红区。这 个部位有疼痛、变硬、表面 软
•
三期
• 皮下组织受到侵犯，但尚未 侵犯筋膜层。临床上可见深 火山口状伤口，且已侵蚀周 围临近组织
二期
• 皮肤损伤在表皮或真皮。溃 疡呈浅表性，临床上可看到 表皮损伤、水泡、浅火伤口
• 四期 • 组织完全被破坏或坏死至肌
肉层、骨骼及支持性结构（ 肌腱、关节囊）
05 其他
3、压力缓解用具的使用
01 气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床 02 肘部和足后跟使用压力缓解装置 03 翻身枕 04 水垫 05 其他
4、皮肤护理
• 每天定时检查皮肤情 况，特别是受压部位
• 协助做好个人卫生， 例如床上浴、更换衣 物
• 保持皮肤清洁
• 干性皮肤使用润肤产 品
• 受尿粪刺激浸润的部 位使用皮肤保护膜
耳鼻喉科 苏莉 2017-07
1、各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施 ， 并按要求分别做好护理记录。 2、护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床 表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。准确识别压疮发生的 高危病人。 3、所有病人入院时均需进行Braden评分，根据情况记录。手术病 人回室时须立即评估并记录，6小时候后再进行评估并记录。术后 病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。 4、Braden评分≤18分，需填写“压疮危险因素评估记录单”，落 实护理措施并做好动态护理记录。根据情况落实防压疮护理措施， 做好护理记录。 5、当患者转科时，须做好交接手续。 6、患者出院或死亡后，须将表及时交回护理部皮肤护理组。
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已发生压疮情况：
部位
骶尾部□ 足跟□ 股外侧□
大小
分期
转归
治愈□
好转□
病人转归
出院□
转科□
、日期
枕后□
其他
恶化□ 死亡□
申报人护士长签名
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2、报告范围
• 1、带入压疮及院内发生压疮的患者。 • 2、难免压疮
难免压疮的判断
• （1）病情至少符合以下情况之一：病危和 病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、 生命体征不稳定、意识不清患者(包括痴呆） 、机械通气床头抬高300超过30分钟、 卧床 、截瘫、偏瘫（肌力2级及以下）、大小便 失禁、坐轮椅、大手术后（或手术时间超过 4小时、手术后需要制动24小时）、营养不 良(白蛋白<30g/L)、水肿、强迫体位等。
压疮危险因素评估表
姓名
评价内容
感觉
科别
病区
1分 完全受损
评价计分标准
2分
3分
非常受损 轻微受损
潮湿
持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿
床号
4分 无受损 很少潮湿
住院号
评估日期和结果
活动方式 卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
活动能力 完全不自主 重度受限 轻微受限
营养
非常缺乏 可能缺乏
摩擦力和剪 已存在问题 潜在的问题 力
总分
充足 无明显问题
评分结果： <9分：极高危 10-12分：高度危险 13-14分：中度危险 15-18分：低度危险
不受限 良好
评估者签名 患者或家属签名 护士长签名
注：1.总分低于12分时，90-100%可能发生压疮，需做好动态护理记录（1 极高危，每班观察评估记录 2高度危险，每天观察评估记录 3中、低度危 险，根据情况动态护理记录，每周至少一次） 2.患者出院随病历存档保存，转科时，评估单随病历至所转科室。
科室
姓名
疾病诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
难免压疮定性单
床号
性别
简要病史：
年龄
住院号
申报日期
难免压疮评估：
1.、病情至少符合以下情况之一：
重要脏器功能衰竭：（肝功能衰竭□ 肾功能衰竭□ 心力衰竭□） 昏迷□
偏瘫（肌力2级及以下）□ 高位截瘫□ 骨盆骨折□
生命体征不稳定□ 白蛋白≤30g/L□
高度水肿□ 大小便失禁□
2、 护理措施到位
按时翻身、持续评估□ 气垫床使用□ 半透膜、水胶体、泡沫等湿性敷料保护骨凸处
□
防止尿、便、渗出物浸渍皮肤□ 三角枕、R型枕、脚手圈、软垫等器具使用□
告知与宣教□ 营养护理□ 其他
3、 Braden评分=<12分
管理小组审核意见： 难免压疮情况
难免压疮： 发生□
是□
否□
未发生□
建议措施：
压疮管理小组成员
难免压疮的判断
• 2）护理措施：使用气垫床或减压床垫、 正确翻身（1-2小时翻身一次、侧卧位安 置300、使用翻身枕、足跟垫等）、保持 床单元和皮肤清洁、局部减压、使用新型 敷料保护、使用皮肤保护剂（如滋润产品 、防尿粪渗液浸滞产品）、有翻身记录单 、三班评估检查皮肤情况并交接等。
（3）Braden评分≤12分。 （4）护理记录到位：动态护理记录（每周 至少一次评分、皮肤情况及护理措施；病 危病重每日记录）、填写压疮高危因素评 估单、告知病人及家属并签字。 （5）经医院皮肤护理组鉴定。
• 使用吸水性好的纸尿 片或纸尿裤
• 男别人使用尿套
• 留置导尿管
• 大便失禁者使用造口 袋或收集器材
5、营养支持
01 合适的热量和蛋白质的摄入 02 请营养师会诊 03 鼻饲 04 静脉高营养 05 监测饮食摄入和排出 06 其他
三、压 疮 上 报 制 度
1、目标:使全院危重病人得到安全 有效的治疗护理，将压疮的发生率 降到最低。
二、压疮预防护理措施
1、体位变换
0001 鼓励或协助转动体位，根据
11 病情1~2小时翻身一次
02 下床坐椅子
03
如病情不允许改变体位，采 用其他预防措施
2、减少摩擦力和剪切力
01 移动患者时正确使用移动技巧
02 摩擦点处使用保护膜
03
保持半坐卧位，床头摇起应小于等于30度， 特殊情况除外
04 侧卧位不大于30度，特殊情况除外
一期
• 皮肤完整且出现发红区。这 个部位有疼痛、变硬、表面 软
•
三期
• 皮下组织受到侵犯，但尚未 侵犯筋膜层。临床上可见深 火山口状伤口，且已侵蚀周 围临近组织
二期
• 皮肤损伤在表皮或真皮。溃 疡呈浅表性，临床上可看到 表皮损伤、水泡、浅火伤口
• 四期 • 组织完全被破坏或坏死至肌
肉层、骨骼及支持性结构（ 肌腱、关节囊）
05 其他
3、压力缓解用具的使用
01 气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床 02 肘部和足后跟使用压力缓解装置 03 翻身枕 04 水垫 05 其他
4、皮肤护理
• 每天定时检查皮肤情 况，特别是受压部位
• 协助做好个人卫生， 例如床上浴、更换衣 物
• 保持皮肤清洁
• 干性皮肤使用润肤产 品
• 受尿粪刺激浸润的部 位使用皮肤保护膜