压疮护理培训

使用危险因素评估表预测、规 范 有效，减少外力不良损害，保 护和提高组织耐受力 皮肤、创面评估，预防与管理 全方位、全程教育与管理
不完全可以预防的
临床经验预测，缺乏量化 的指标 经验，无权威型的指导原 则 尚无系统评估、创面护理 凭经验、直觉、惯例及未 经论证的理论
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压疮的预防
护理评估
易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮 的知识和措施
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2）
2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮 湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会在 房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或 豆、奶制品）
压疮病人的护理量增加50%
压疮临床现状
美 国：住院病人3-6%，一般医院2.5-11.6%， 专科福利院23.0-27.5%，护理之家3-24% 日 本：住院病人5-8% 加拿大：45所医疗机构的14000例患者的调查结果显 示平均26.2%，急性病病人25.1%，康复中 心29.9%，综合医院15.1% 中 国：……
Norton评分表（1962） 简单快速，易于使用。适用于老年人
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 一 般 情 况 下 尿 失 禁 2 思 一 不 极 维 结果 好 般 好 差 敏 捷 在 别 人 无 不 反 行 轻 可 帮 坐 动 合 应 卧 动 微 走 助 轮 于 逻 迟 床 自 受 动 下 椅 衷 辑 钝 如 限 可 走 动 3 2 1 4 3 2 1 4 3 非 常 受 限 不 偶 无 能 尔 失 活 失 禁 动 禁 大 小 便 失 禁
压疮国际新分期
方法及处理
内容
1 2
压疮？ 压疮危险因素
3
压疮国际分级及处理
压疮的概念
身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织 营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组 织破坏及坏死，破溃后形成压迫性溃疡或压疮 (Pressure Sore)。
压疮的概念
压疮的概念
压疮是皮肤或潜在组织由于压力或 者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤， 常发生在组织由于骨隆突处的局限性损 伤。
分数 4
3
2
1
4
2
1
4
3
1
<14分，则有发生压疮的危险 <12分，则处于压疮发生的高危险性
Braden评分法
经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡， 适用于内外科及老年病人。
项目 感觉 潮湿
1分 完全受限 持续潮湿
2分 非常受限 潮湿
3分 轻度受限 偶而潮湿
4分 未受损 很少潮湿
活动力
移动力
控便能力 完全控制 偶失禁 尿/大便失禁 大小便失禁 0 1 2 3
运动能力 完全 烦躁不安 冷漠的 限制的 迟钝 固定 0 1 2 3 4 5 中等 差 鼻饲 流质 禁食 厌食
食 欲 0 1 2 2 3 3
营养缺乏 糖尿病/截瘫 大手术/创伤 腰以下/脊椎 手术时间>2小时
药物治疗 类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素
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其他护理注意事项
不得按摩骨突压红的部位 不得使用气圈类的装置 维持足够的水分摄入 避免皮肤干燥
Waterlow’s（1988）压疮危险评估表
体 中等 超过中等 肥胖 低于中等 形 0 1 2 3 皮肤类型 健康 Tissue Paper 干燥 水肿 潮湿 颜色差 裂开/红斑 0 1 1 1 1 2 3 性别和年龄 男 女 14—49 50—64 65—74 75—80 81+ 1 2 1 2 3 4 5 其他危险 组织营养不良 恶液质 心衰 外周血管病 贫血 吸烟 8 5 5 2 1
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•保护足跟
•潮湿管理 •营养管理 •摩擦力和剪切力管理
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潮 湿 管 理
使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及 饮用水
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摩 擦 力和 剪 切 力 的 管 理
床头抬高不得超过 30º 必要时使用牵吊装置 使用过床单移动患者 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
美国国家压疮专家顾问委员会2007
压疮高发人群
在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见， 特别是瘫痪者 。 流行病学分析压疮一般分为三类： 青年人神经病变患者； 高龄患者； 住院患者;
压疮概述
压疮发生率标志着护理质量的优劣 国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加
国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标
护理目标
护理措施
易患人群的评估
老年人 肥胖者 水肿病人 疼痛病人 发热病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 神经系统疾病病人 使用镇静剂的病人 身体衰弱、营养不佳者
压疮发生危险因素评估表
压疮评估量表
关于人体对压疮的防御机制和易感性的病理生理 目前尚不完全清楚，因此，不可能明确哪些患者必定 会发生或不发生压疮，但是，通过分析患者相关的资 料，结合护士的个人经验综合考虑，可以发现某些倾 向，这有助于临床评估一个患者发生压疮的风险水平
限制卧床
完全无法移动
Biblioteka Baidu
可以坐轮 椅
严重受限
偶而行走
轻度受限
经常行走
未受限
营养
摩擦/剪切力
非常差
可能不足
充足
非常好
已存在问题 潜在问题 没有明显问 题 分值越少，发生压疮的危险性越高；15-18分：低危； 13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分时，极度危险
Braden评分表
评 分 因 素 1.知觉感受 对于压力相关 的 不适做有意义 反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物或意识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时，只能以 呻吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品，每 天吃三份蛋白质（肉或豆、奶 制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 理想需要量，如每日管灌进食 量少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 每个班的大多数时间是在床上或椅 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 需要协助自行走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养 补充品，通常会食用，每天吃四 份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能 符合个案大部分的需求，如每日 管灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分 评分
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Braden评分表 参考工具
Braden评分表参考工具
有危险（15-18）* 经常翻身 最大限度的活动
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如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压 设备
中度危险（13-14）* 使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动 高度危险（10-12） 保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势 最大限度的活动 极高度危险（9或以下）* 采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼 痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外 出现的危险因素
4.可动性 改变及控制体 位 的能力 5.营养 通常的进食型态 1）
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3，水份摄取差，并 未食用液态营养补充品，如太空饮 食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、 豆、奶制品等） 不论个案是否接受静脉输液补充， 2） 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不 安，使个案皮表几乎持续受到摩擦
营 养 管 理
增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质
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摩擦力和剪切力的管理
床头抬高不得超过 30º 必要时使用牵吊装置 使用过床单移动患者 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
营 养 管 理
增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 咨询营养师
即便接受最好的治疗，也
可能会快速发展成为深层 组织的破溃。
可疑深部组织损伤
特征
局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、
变硬，温度较高或较低。
临床表现 •紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
压疮对医院、护士、病人的影响
医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑， 名誉损失 护士：工作量增加，心理负担加重 患者：加重病情，延长康复时间，增加医疗费 用，严重时可继发感染引起败血症而威胁 生命 。心理痛苦
压疮研究现状
项目 国外 国内
压疮发生
评估工具 应用 预防措施 压疮创面 护理 压疮管理
部分是可以预防的，但非全部
评估时间：入院时/3-7天/当情况有变化时
压疮发生危险因素评估表
Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：布雷登评估表
Waterlow Scale：沃特洛评估表
Anderson Scale：安德森评估表
Jackson Scale：杰克逊评估表
Cubbin Scale：卡宾评估表
压疮临床现状
发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的
高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或
70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生
率为10％。
压疮临床现状
①对评估不够重视； ②没有压疮发生率和患病率的基数值； ③新发压疮存在漏报情况； ④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段
压疮对患者、护士、医院的影响
以预防和减少皮肤破损及压疮发生为目的的质
量管理是护理研究的重点和难点问题。
压疮临床现状
压疮—发生率(国外有关资料统计)
住院老年人，发生率为10％～25％。
急救医院，发生率为9.2％。 一般医院的发生率为3％～14％。
患病未入院而在家中治疗发生率为50%
4～6
5 5
4
评估值：10+ 分——危险，15
+
分——高度危险，20+分——非常危险
压疮的国际分期和处理
压疮分为6期：
可疑深部组织损伤 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期阶段
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可疑深部组织损伤期：
局部皮肤完整，呈紫
色或黑紫色，或有血疱。 伴有疼痛、局部硬结、热 或凉等表现。可能会发展 为被一层薄的焦痂覆盖；
2）
2）
6.摩擦力和剪力
不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 在移动时，可将自己完全抬起，总是 约束带等设备上出现一些的滑动。大 能在床上或椅上维持良好的姿势。 多数时候，能在床或椅子上维持相当 好的姿势，但偶尔会滑下来
4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中
压疮在临床的重要性
衡量医院质量指标 压疮对医院、护士、病人的影响
衡量医院质量指标
等级医院评审： 压疮发生率为零，但注明特殊情况例外 2008年患者安全目标: 目标八 防范与减少患者压疮发生 【目的】通过防范与减少压疮发生的具体措施落实， 防范与减少护理并发症 【主要措施】 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 2.认真实施有效的防范制度与措施 3.有压疮治疗与护理规范实施措施