胸腔镜肺癌根治术手术配合

胸腔镜肺癌根治术手术配合
一、适应症
1、临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不＞3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。

淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。

M为0，尚无远处转移。

2、小细胞肺癌的适应证要求更严即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。

至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。

小细胞肺癌术后一律辅助化疗。

3、尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可做快速病理或细胞学检查。

4、虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术。

二、用物准备
1、物品准备：常规4包、中单、开胸器械、胸腔镜器械（6件）、胸双关节器械（7件）备用：胸撑（大、中、小）、肋骨剪、HOMELOKE钳（绿色、紫色）、单级电凝线、腹腔镜镜头、推结器、。

2、一次性物品：腔镜纱布、纱布、纱条、超声刀、取物袋、止血纱、4-0可吸收（三角针）、4-0、5-0血管缝线、0号鱼钩针、肝胆套针、3-0丝线、2-0丝线、1-0丝线、洁净袋、沙皮、切口保护器、电刀、吸引器、腔镜套*
3、输液器、切割闭合器、配45型号白钉、45型号蓝钉、60型号蓝钉、胸腔闭式引流瓶、胸腔闭式连接管（壳是绿色的）。

三、麻醉方式: 双腔气管插管全身麻醉
四、手术体位:健侧卧位(头下垫一软枕，上置头圈，腋下垫腋垫，竖着两侧半圆形垫子、髋部垫子、脚下垫被子、两腿间垫被子)
五、仪器准备：STORZ腔镜机组、电刀、吸引器、超声刀
六、解剖要点：
1、肺是一个使人体能够呼吸的器官,我们有两个肺，分别位于胸腔的两边,每个肺都由称为支气管的管道与气管相连，肺具有柔软的、海绵状的构造，因此，在呼吸时它可以伸展并舒张，肺由被称为裂的深沟分成几部分，每部分各称为一个叶，右肺有两个裂，而左肺仅有一个。

2、肺的内部像一棵树的枝杈一样,支气管不断分支,越来越细，最细的分支称为细支气管，它比头发还细，每条细支气管末端是一团细小的称为肺泡的囊。

六、手术步骤及洗手护士配合：
手术方式
（1）标准的术式：肺叶切除
（2）小部分切除:楔型切除、肺段切除
（3）扩大切除:多叶切除、袖式切除、隆突切除成型、双袖式切除、全肺切除、胸壁切除、联合心房切除、大血管切除置换。

1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。

整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。

2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。

3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。

4、消毒：上至下颌，下至脐部，两侧至腋前线。

铺单：2块中单对折、两块小单、上平铺一中单、下平铺2块中单、最后拉一块大洞、站位对侧贴洁净袋，套镜头套，冷光源套，超声刀套、洁净袋放入吸引器，电钩，腔镜吸引器。

托盘上摆上胸腔镜器械7件套，腔镜纱做花生米卵圆钳夹持备用，1、4、7板线，备2血管钳。

5、连接腔镜仪器、建立操作孔，爱力丝夹取碘伏棉球皮肤消毒，递23#刀片、18CM血管钳、纱条，电刀切开递10CM曲罗卡创立操作孔，(操作孔的选择:镜孔选在腋中线偏腋前线之间低7肋间;主操作孔以腋前线为中心3-4CM;副操作孔在腋后线与肩胛线之间第8、9肋)，
进入操作孔换胸腔镜特殊器械（6件或者5件），放置切口保护器，卵圆钳进入胸腔。

6、分离黏连：卵圆钳夹粽子检查胸腔及肺表面，用超声刀或者电钩分离黏连部
分，血管结扎可以先用1号钳分离出血管，再用推结器4号线进行结扎，也可以用Hmelock（绿）夹闭血管，并用长组织剪剪断。

7、分离病变组织：用无齿卵圆钳夹取病变组织部分，找到合适层面后，用腔镜切割闭合器切下病变组织，并准备一次性标本袋取出标本，弯盘接标本。

过程中注意无瘤原则。

8、切除相应淋巴结。

7个淋巴结区域分别为锁骨上区、上区、主动脉肺动脉区、隆突下区、下区、肺门区、叶间区及周围区。

（1）锁骨上区：包括下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结（第1组淋巴结）；（2）上纵隔区：上纵隔区淋巴结，包括右上气管旁淋巴结(2R)、左上气管旁淋巴结( 2L)、血管前淋巴结(3a)、气管后淋巴结(3p)、右下气管旁淋巴结(4R)及左下气管旁淋巴结(4L)共6组淋巴结；
（3）主动脉肺动脉区：AP区，包括主动脉弓下淋巴结（第5组淋巴结）和主动脉旁淋巴结（第6组淋巴结）；
（4）、隆突下区：第7组淋巴结（隆突下淋巴结）；
（5）下纵隔区：包括第8组淋巴结（隆突以下食管旁淋巴结）和第9组淋巴结（肺韧带淋巴结）。

第7-9组淋巴结为下纵隔区淋巴结；
（6）肺门区、叶间区：包括第10组淋巴结（肺门淋巴结）和第11组淋巴结（叶间淋巴结）；
（7）周围区：包括第12组淋巴结（肺叶淋巴结）、第13组淋巴结（肺段淋巴结）及第14组淋巴结（亚段淋巴结）。

第10—14组淋巴结为Nl淋巴结，根据左右分为10L、10R、11L、11R、12L、12R、13L、13R、14L及14R。

8、备电凝钩或超声刀止血。

9、试水:用温无菌蒸馏水冲洗胸腔，麻醉医生吸痰鼓肺，检查有无漏气。

安置引流管：放置引流管，角针7号丝线固定。

深层肌肉组织用鱼钩针固定，浅表肌肉组织用4-0可吸收（三角针）固定，消毒，干净纱布，贴中号敷贴。

10、连接引流管，巡回护士在台下连接到胸瓶上。

清点并核对纱布，纱条，缝针，器械等。

七、洗手护士配合要点
1、器械护士应根据手术步骤及时准确传递手术器械，配合默契。

2、合理有序摆放器械，遵守无菌技术原则连接好应用系统，正确安装超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。

3、术中可能遇到严重的黏连、意外损伤、病人无法耐受单肺通气、大出血需要紧急转开放手术时，应准备好大圆针双股7号线，肋骨剪，胸撑等开放的器械。

4、接触肺断端、瘤组织的器械应该分开放置、防止肿瘤西细胞种植，切实做好手术器械的管理,发扬敬业精神和“慎独”精神，要具有应急配合能力。

5、严格执行术中清点制度，和巡回护士共同完成4次清点。

6、术中做好手术标本的管理。

7、随时检查超声刀刀头的完整性，及超声刀的垫片有无损坏断裂，防止术中遗留体腔。

8、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。

9、手术结束后再次检查器械的各种配件，确保器械的完整性及功能。

八、巡回护士配合要点
1、术前准备，术前一天访视病人，了解病情及各项化验结果，并制定手术护理计划。

向病人及家属介绍手术概况，术前准备及注意事项。

2、树立“人性化”服务护理观念,把护理工作深入到最具体最细微之处,做好舒适护理。

3、合理摆放体位，遵循手术体位摆放的总体原则，患者舒适安全无并发症,充分暴露视野,便于医生操作。

4、将腔镜显示器置于病人头侧位置，连接胸腔镜系统，电刀，吸引器及各种手术仪器设备。

5、手术开始前，与麻醉医师、手术医生、巡回护士共同完成手术Time out安全核查。

及时主动掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物。

6、术中严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度和输液量。

7、预防手术中的低体温，控制好手术间的温度至21℃-25℃，做好非手术部位的保暖工作，冲洗盐水加温至37℃-40℃，减少患者术中发生低体温的风险。

8、做好引流管管理，做好管道标识，保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告，减少管道滑脱的风险。

9、根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。

10、巡回护士要监督手术人员的无菌操作，并控制手术间内的参观人员，控制手术间门的开启次数和开启时间，发现有污染的可能，及时指出和处理，减少患者术后发生切口感染的风险。

11、术中巡回护士做好手术标本管理工作，及时准备标本袋，书写标本名称，并与洗手护士、主刀医生共同核对手术标本，将手术标本装入相应标本袋内密闭保存，确保手术标本正确。

12、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品正确，避免手术物品遗留体腔。

13、手术结束后，为病人擦净血迹，及时穿好衣服，保护患者隐私，护送病人至恢复室，记录好所有相关记录单与恢复室护士当面交接，重点交接术后照护计划。

14、做好手术间内一次性物品的效期检查和基数补充。

15、术后做好仪器设备的使用维护记录，并做好日常保养工作。

并做好所有物体表面的清洁工作，按6S原则归位放置。

16、做好手术后各手术登记工作。

17、填写手术标本送检登记本，指导工人及时送病理科。

九、附图
1、解剖图
2、体位图
3、器械图及器械清单
开胸器械
器械名称规格数量器械名称规格数量
卵圆钳(弯) 25cm 无齿 2 吸引器弯 1 持针钳(25cm)细齿 2 无损伤钳(25cm)无齿 2 持针钳(18cm)粗齿 2 组织镊(12. 5cm)有齿 1 持针钳(18cm)细齿 2 组织镊(12.5cm)无齿 1
肺叶钳20cm 头宽
18
1 线剪(16cm)直圆 1
组织钳(18cm)18cm 4 精细剪(22cm)弯 1 分离钳26cm 2 精细剪(25cm)弯 1。