工程签证单(土方外运)
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程签证单
编号:
单位工程名称汽车卸煤装置室工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖
产生原因:
因汽车卸煤装置室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲
方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为km，增加土方运距km，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人:
期:
监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：
建设单位财务部:
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
单位工程名称生阳极土建工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司
编号:
分部分项名称土方开挖
产生原因:
因生阳极工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土
方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为
2km，增加土方运距1km，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人:
期:
监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：
建设单位财务部:
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
单位工程名称
1号集中控制楼工程
施工单位 江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因1号集中控制楼工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲
方要求土方全部用渣土车外运指定场地， 合同中规定土方运距为1km ，而现场
km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
实际运距为
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位 预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 1号转运站工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因1号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要
求土方全部用渣土车外运指定场地， 合同中规定土方运距为1km ，而现场实际
运距为
km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位 预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 1号输煤地道及栈桥工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因1号输煤地道及栈桥工程 施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应 甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为 km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
1km ，而现
场实际运距为
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 锅炉酸洗废水池工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因锅炉酸洗废水池工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲
方要求土方全部用渣土车外运指定场地， 合同中规定土方运距为1km ，而现场
km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
实际运距为
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位 预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 2号转运站工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因2号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要 求土方全部用渣土车外运指定场地， 合同中规定土方运距为1km ，而现场实际
运距为
km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位 预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 2号输煤地道及栈桥工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因2号输煤地道及栈桥工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应 甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为 km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
1km ，而现
场实际运距为
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 碎煤机室工程 施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因碎煤机室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土
为 km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为
1km ，而现场实际运距
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 电解车间工程 施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因电解车间工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土
为 km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为
1km ，而现场实际运距
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称 灰库工程 施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因灰库工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全
km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为
1km ，而现场实际运距为
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称
工业补给水升压泵房工程
施工单位
江苏天腾建设集团有限公司
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
产生原因:
因工业补给水升压泵房工程 施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应 甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为 km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！
施工单位（盖章）： 技术负责人: 项目负责人:
期:
建设单位财务部:
编号:
分部分项名称
土方开挖
1km ，而现
场实际运距为
监理单位：监理工程师/总监 建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：
建设单位 总经理（盖章）：
单位工程名称生阳极土建工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专业
编号:
产生原因:
因生阳极工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲
大于30。
，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感
附图
施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人:
期:
监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：
建设单位财务部:
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
单位工程名称碎煤机室工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专业
编号:
产生原因:
因碎煤机室工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯
曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感
附图
施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人:
期:
监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：
建设单位财务部:
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
单位工程名称灰库工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专业
编号:
产生原因:
因灰库工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大
于30 °，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感
附图
施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人:
期:
监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：
建设单位财务部:
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。
单位工程名称1号集中控制楼工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专业
编号:
产生原因:
因1号集中控制楼工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头
钢筋弯曲大于30°，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感
附图
施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人:
期:
监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长
建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：
建设单位财务部:
注：1、本件由施工单位上报一式三份。
预算一份，财务结算一份，施工单位一份。
2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。