儿童免疫接种验证登记表

)、入园( )、入学( )

性别 出生日期户籍

家长姓名电话

接种评价: 一类疫苗全部完成() 部分完成(

二类疫苗全部完成() 部分完成(

医生意见 1 ( ) 合格接种，同意入托入园入学。

2 ( ) 可入托入园入学，但需安排补种疫苗

必需补种一类疫苗名称针次及时间安排

必需接种一类疫苗名称针次及时间安排

建议接种二类疫苗名称针次及时间安排

医生签名：验证单位 （盖章） 年 月 日儿童免疫接种验证登记表

住址接种记录来源：接种证( ) 信息系统( ) 是否补证：是( ) 否( )

) 未开展( )) 未开展( ) 《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通和管理条例》规定：国家对儿童证，未按规定接种的儿童应当及时补种”。

实行预防接种证制度，幼托机构、学校在办理入托、入园、入学手续时，应查验接种基本情况:儿童姓名验证目的:入托 (