神经根型颈椎病 的诊断

椎间盘：即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要 连接方式。 从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每 个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所 组成，纤维环前 部 厚，后 部较薄，其上下纤维 均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球 样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的 体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。第 一颈椎与第二颈 椎之间为寰枢关节，无椎间盘。
(二)体征
1．受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、 肌肉压 痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显 效果。 2．颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘 突、棘 突旁、患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔部可 有压痛并 可使上肢疼痛加重。 3．臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手 将患肢 外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木 者为阳性。 4．压颈试验／椎间孑L挤压试验：患者头略后仰或 偏向 患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛 者为阳 性。 5．颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者 为阳性。 6．头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手 轻叩击 手背。颈部不适、疼痛或上肢(一侧或两侧) 痛、酸麻者为 阳性。 7．定位神经根受压迫(在椎间孑L区域为主)所 导致神经 损害的症状和体征(表1)。
颈从
组成：C1-4 前支 位置：胸锁乳突肌深面 分支：皮支→颈部皮肤 枕小神经 、耳大神经、 颈横神经、 锁骨上神经 肌支→颈部肌肉、膈肌
臂从
组成：C5~8 和 T1 前支 位置：斜角肌间隙
肌皮神经（外侧束）：穿喙肱肌→肱二头肌，肱 肌等，延续为前臂外侧皮神经。 腋神经：穿过“四边孔” 支配三角肌,小圆肌，损 伤时产生“方形肩”。 正中神经：前臂前面肌群（肱桡肌、尺侧腕屈肌、 指 深屈肌尺侧半除外）穿腕管—鱼际肌（拇收肌 除外）、 ⅠⅡ 蚓状肌，支配掌心、桡侧31/2指掌 面皮肤等。 尺神经：前臂肌（尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半） 深支：拇收肌、小鱼际肌、全部骨间肌、 Ⅲ Ⅳ蚓 状肌，浅支、手背支：手尺侧半皮肤。 桡神经（后束）——桡神经沟支配：臂部分支： 臂、前臂后面皮肤，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕 长伸肌。前臂终支： 深支：前臂后群肌浅支：手 背桡侧半皮肤。
颈神经
颈部脊神经共8对 第1~4对脊神经后支与头痛关系密切 第一颈神经无内侧支和外侧支之分。
近年来的研究发现，颈1脊神经在寰椎后弓 上方发出颈1脊神经的后支，分布到头后直 肌，头上下斜肌，含有丰富的感觉神经纤 维, 与颈源性头痛的关系是非常密切的。原 来一直认为颈1脊神经为运动神经，不含有 感觉神经纤维。
诊断
(一)症状 ：
1．特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的 上肢麻木和(或)放射痛。 2．颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状，还可 伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈部活动、 咳 嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。 3．颈部活动时可有弹响感。 4．上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。 5．可有血管运动神经的症状(如手部肿胀感)， 晚期可有肌萎缩及肌束颤动。
颈椎骨实质性病变
1．颈椎结核：既往不明原因发热、盗汗、乏力 病 史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性 疼痛明 显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现， 可形成后 凸畸形或颈椎病变节段序列差。 2．颈椎肿瘤：颈部疼痛，呈持续性、渐进性加重 表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见 椎体 骨质破坏，肿瘤组织可压迫入椎管内等。
机械压迫引起神经根和背根神经节的主要 病理改变是 神经内水肿和缺血，神经节的 营养动脉走行于实质内，静 脉位于其表面 背根神经节受压会造成静脉淤滞，进而发 生 背根神经节内的筋膜室综合征和背根神 经节缺血，尽管此时 可能尚未发生营养动 脉的阻塞。
机械压迫因素： （一）颈椎退变：椎间盘退变； 骨赘自关节突之间向关节 前 方及外侧生长，常常会压迫神经根；神经根可能受到 来自前方的钩椎关节骨赘 和来自后方的小关节骨赘的双 重压迫；黄韧带逐渐失去弹性，在颈后伸时会突向椎 管， 压迫脊髓或神经根；颈椎髓核突出较少，多位于下颈椎， 椎间 盘向后内侧，中央旁侧突出会压迫脊髓，向后外侧， 椎间孔内 或外侧突出会压迫神经根。 （二） 脊神经根：典型神经根内的神经纤维呈平行排列， 其间无致密结 缔组织，因此对牵拉更敏感，另外，神经 根无神经外膜保护，也更容易受到压力的损伤，正常的神 经根局部解剖生理学对预防神经根受刺激和 压力损伤很 重要，通常情况下，椎间孔有充足的空间容纳血 管神经 束，而粘连会束缚神经根，降低结缔组织弹性，使静脉 淤滞动脉受损，再加上直接压迫，这些均对神经根型颈椎 病的发病有重要影响。 机械压迫引起神经根和背根神经节的主要病理改变是 神 经内水肿和缺血，神经节的营养动脉走行于实质内，静 脉位于其表面 背根神经节受压会造成静脉淤滞，进而发 生 背根神经节内的筋膜室综合征和背根神经节缺血，尽 管此时 可能尚未发生营养动脉的阻塞。
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颈 1 ～ 3 脊神经离开椎管后大部分走行在柔 软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、 损伤、压迫甚至不适当的按摩等均会影响 神经功能，引发颈源性头痛。
交感型颈椎病几乎无例外的都有头痛，并 伴有心悸或心动徐缓、多汗或汗闭等。患 者经脊神经根阻滞效果不明显，而星状神 经节阻滞可有显效。
第2~4脊神经前支组成颈丛。 第5~8、胸1脊神经前支组成臂丛,分布于上 肢。
神经根型颈椎病的诊断
岳池县中医院康复科 郑小锋
概述
神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变 累及相应节段颈神经根而出现根性压迫 或刺激的相应症 状和体征。其中退行性改变的病理 特征主要为颈椎间盘 退变突出、相应节段椎体后缘 骨赘形成或钩椎关节骨质 增生等。其发病多为单 侧，但亦可为双侧，多见于40～ 60岁人群，起病缓 慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员 及长时间低头等 不良姿势者多发。（神经根型颈椎病诊 疗规范化的专家共识） 项痹病(神经根型颈椎病)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节 或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫 相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激 或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上 肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。（中医 临床路径项痹病诊疗方案）
（二） 脊神经根：典型神经根内的神经纤维呈平 行排列，其间无致密结 缔组织，因此对牵拉更敏 感，另外，神经根无神经外膜保护，也更容易受 到压力的损伤，正常的神经根局部解剖生理学对 预防神经根受刺激和 压力损伤很重要，通常情况 下，椎间孔有充足的空间容纳血 管神经束，而粘 连会束缚神经根，降低结缔组织弹性，使静脉 淤 滞动脉受损，再加上直接压迫，这些均对神经根 型颈椎病的发病有重要影响。
诊断要点
1．存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性 症状和体 征，且范围与颈脊神经根所支配的区域 一致。 2．臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。 3．x线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而 形成神经根 周围的骨质增生或骨赘，或椎间孑L狭窄 表现；MRI检查 提示神经根受压。 4．除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎 骨实质 性病变(如TB、肿瘤等)等以上肢疼痛为主 的疾患。 需要 说明和强调的是，神经根型颈椎病的诊断 需要临床症状、 体征和辅助检查结果相互符合才能 成立；颈痛伴或不伴 双上肢根性症状时，应考虑是否 存在C。神经根型颈椎病 的可能。
4．尺神经炎：表现为无名指、小指麻木和手内在 肌萎缩， 可有肘部外伤病史；肘部神经沟处压痛，尺 管Tinel征阳 性，有时可触摸到索状变性的尺神经，且无前臂麻木。 5．肱骨外上髁炎：又称“网球肘”，肘部外 上方局部疼 痛，用力时加重；多有肘部反复屈伸、 旋转用力劳损史， 肱骨外上髁处压痛阳性，Mills征 阳性。 6．腕管综合征：由腕管内容积减少或压力增高， 使正中 神经在管内受压引起；以桡侧3—4个手指麻 木、疼痛， 拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表 现；腕管 Tinel征阳性，Phalen征阳性。 7．心绞痛：可有肩背部剧烈疼痛，常伴心前区疼 痛及胸 闷气短表现，而心电图有明显改变，服用硝酸 甘油类药 物可以缓解症状。
鉴别诊断
其他类型的颈椎病
1．颈型颈椎病：枕部及颈肩部疼痛，头颈活动 受 限，颈肌紧张，多无上肢症状；X线检查可见 颈椎序 列改变及退行性变。 2．脊髓型颈椎病：上肢无力、不灵活，下肢无力、 步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍，四肢腱 反射 亢进，肌张力增高，病理征阳性，MRI检查 提示有明 显的颈椎退行性脊髓压迫。 3．交感型颈椎病：颈性眩晕并与体位改变相关， 同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状； x线检查可见颈椎椎间不稳表现。
从解剖入手认识神经根型颈椎病
骨性解剖------各颈椎骨 软性解剖------各肌肉韧带关节囊椎间盘 血管解剖------椎动脉 神经解剖------神经根、神经干、神经丛
颈椎共有7块，第1、第2和第7颈椎因形状有所 差异，称为特殊颈椎；其余4块颈椎形态基本相似， 称为普通颈椎。
与神经根有关的骨连接
颈神经根损害的症状和体征
(三)辅助检查
1．x线：病变节段椎间隙变窄，椎体上、下缘及 钩椎关 节部骨质增生或形成骨赘；侧位片可见颈椎 序列改变； 过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定；双斜 位片可见颈椎 椎间孔骨质增生或变窄。 2．MRI：病变节段椎间盘退变突出，后纵韧带、 黄韧带 增厚，椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形 成，一侧 或双侧神经根及部分硬膜囊受压，可伴有脊 髓局部高信 号改变。 3．CT：可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节 骨质增生 或骨赘形成以及是否存在后纵韧带骨化 情况。 4．肌电图(EMG)：对于MRI提示多节段病变患者，有助 于明确责任神经节段；并有助于与其他神经 病变相鉴别。
是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间 的结构，颈部共有6个椎间盘。
颈椎的椎间关节 ：包括普通颈椎的关节突关节、钩 椎关节、寰枢关节。由上下关节突构成，可做微量 运动。
关节突关节：上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突 构成；关节面较平，向上倾斜45度；关节囊附着于关节软 骨边缘，较为松弛，易发半脱位构成椎间孔的后壁；下颈 段关节突承受压力较大，增生机会较高。 钩椎关节：在下6个颈椎之间，共5对，由椎体上面两侧缘 的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成；关节的周缘 有滑膜囊包绕；此关节病变可引起椎间孔狭窄，压迫脊神 经，导致颈椎病的症状。
关节突关节
钩椎关节
颈椎围成的重要通道
横突孔 椎间孔 椎管
颈椎通道重要的内容物
横突孔：椎动脉、交感神经 椎间孔：神经根 椎管：脊髓、脊髓被膜、脊神经根
椎间孔：上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧 面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分 椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经 血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适 应这些结构的轻度相对运动。 椎管：椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕 骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、 脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的 构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘 后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关 节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发 生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等 因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一 系列症状。 神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神 经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐 窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面， 内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧 带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。
神经根 型颈椎 病根性 痛发病 机制
机械压迫因素
根性痛的机制
生物化学因素
疼痛产生因素
机械压迫因素
（一）颈椎退变：椎间盘退变； 骨赘自关 节突之间向关节前 方及外侧生长，常常会 压迫神经根；神经根可能受到来自前方的 钩椎关节骨赘 和来自后方的小关节骨赘的 双重压迫；黄韧带逐渐失去弹性，在颈后 伸时会突向椎 管，压迫脊髓或神经根；颈 椎髓核突出较少，多位于下颈椎， 椎间 盘 向后内侧，中央旁侧突出会压迫脊髓，向 后外侧，椎间孔内 或外侧突出会压迫神经 根。
具有颈部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木 等 表现的疾患
1．颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎：为慢性劳损性疾 病，与 长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异 性的肩臂 部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼 痛及感觉异 常鉴别。 2．胸廓出口综合征：由于颈丛神经根受到颈肋、 束带、 前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫神 经根所致，下颈椎 处的血管杂音和x线显示颈肋有 助于诊断本病。 3．进行性肌萎缩：具有进行性、对称性、以近端 为主的 弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经 元疾病，且 具一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌 肉开始，腱反 射消失，可伴诱发性背部“肌肉震颤” 表现，但无感觉 障碍；胸锁乳突肌肌电图有助诊断。