学生健康卡模板(第三版)

国家
城市
□否
健康状况
本人返校前14天身体健康状况 家庭成员身体健康状况
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□健康 □患 □健康 □患
病（请填写） 病（请填写）
是否接触过疫情防控高危人员 （含确诊人员、疑似人员及境外回国人员）
居家或医学隔离情况
□是 接触日期：
□否 □有 起止日期： □没有
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
监护人签名： 学生签名：
返校审核
班主任审核意见
□同意
□不同意 返校 签名：
学校主要领导审
□同意 □不同意 返校
核意见
签名：
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康
码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别，目前四
川省各县（区）均为低风险地区。此表为第三版，除高三以外的教职工和学生以此表为准。
姓名 就读年级 返校前居住地
第三版健康卡（学生）
性别
□男 □女
学校
年级
班
省
市（州）
县（区）
（村）
街道（乡）
社区
□高风险地区
□中风险地区
□低风险地区
疫情发生后是否途经 （居住）境外或湖北 省
□是
起止时间： 年 月 日 至
年月日
途经（居住）湖北省地址：
市（州） 县（区） （村）
街道（乡） 社区
途经（居住）境外地址：