微意识状态的临床特征和脑认知功能研究进展

鉴于诊断的高误诊率, Aspen工作组推荐一些 特定的诊断步骤以最小程度地减少误诊率
①足够的刺激以确保检查时是最清醒状态 ②注意影响清醒程度的一些别的因素, 如镇静剂和癫痫发作 ③通过言语命令诱导的行为反应不包括经常发生的反射活动 ④遵嘱活动必须是在患者有能力的范围内进行 ⑤必须用广泛多样的刺激来诱导各种不同的行为反应 ⑥检查过程必须在没有干扰的环境下进行 ⑦连续多次系统的观察和可靠的评估策略以确保评估的有效 性 ⑧特定的工具和步骤设计对量化评估是有用的 ⑨每天参与医疗护理的家庭成员、保姆和其他工作人员的观 察在评估时应被考虑在内



MSC患者尚未能在言语或非言语功能上相互 交流, MSC大都是一种过渡状态, 即从昏迷或 植物状态中恢复的状态、或意识因神经退 行性疾病下降的过渡状态 最常见于脑部局灶性的损伤, 包括脑挫裂伤、 颅内血肿和脑干损伤
也见于脑梗死和脑出血、脑进行性退行性 变、脑肿瘤和神经代谢疾病等



由于脑损伤患者可能有感觉的缺失、运动 功能障碍、失语、失认和失用等神经功能 缺损，可能导致对意识水平和认知能力的 低估, 并且MSC的意识行为本身就有波动和 不一致性, 所以MSC有很高的误诊率 有报道可高达40%的植物状态患者实际上是 MSC
当患者与环境的交流能持续而可靠时, 即被认为是从 MCS中恢复， 其以可靠一致的如下行为为特点


①功能性的相互交流，可通过说、写、记 号和使用辅助系统设备来实现 具体地说，即对于6个基本的连续情景定向 问题，作出准确的对/错反应 如你现在坐着吗？我在指向天花板吗？ ②能功能性的使用两个不同的物体，行为 上识别物体 通常至少能连续适当使用2个不同的物体 如拿‘ 梳子’ 到‘ 头’ 上，拿‘ 铅笔’ 放在‘ 纸’上

微意识状态的定义


具有微小但非常明确的行为证据来证明能 感知自我和环境的严重意识改变的一种状 态 这种行为不稳定并且不一致, 但与反射和自 发活动有显著区别
具有以下行为之一，即可判定为MCS
① 简单的遵嘱动作 ② 以手势或言语作出‘ 是/不是’ 的反应 ③ 可理解的语言 ④ 根据相关的环境作出相应的活动和情感行 为：由相应情感内容的言语和视觉情景而非 中性的话题和刺激，导致的哭、微笑和大笑 对命令语言和问题作出手势和言语回应 伸手取物或定位 根据物体的大小、形态触摸和握持物体 跟随运动的物体或静止的物体作出眼球活动
微意识状态的临床特征和 脑认知功能研究进展

Giacino最早在1997年首次提出了‘ 微意识 状态’ （minimally response state，MCS）的 概念
经过5年的讨论, 由神经病学、神经外科学、 神经心理学、精神病学的专家组成的Aspen 工作组于2002年将这种有限保留意识行为的 状态正式确定为‘ 微意识状态’

在视觉图片刺激的研究中发现, 患者在枕叶、 顶叶、额叶等处有广泛的激活, 尤其是受伤 前熟悉的图片在额叶激活更为显著和广泛


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Schiff在运用听力刺激模式的fMRI研究中证 实 与植物状态组相比, MCS组的每个患者都有 更为广泛的激活 激活区不但包括初级听觉皮层, 而且包括听 觉的相关区域：即听觉皮层和广泛的颞叶、 前额相关皮层的皮层-皮层之间的功能联络 通路更为明显的激活
MCS脑代谢和功能网络及与植物状态的区别

Laureys的研究发现MCS组的脑代谢率可低至 正常对照组的44%, 与植物状态相当
永久性的植物状态的脑代谢甚至可降至正 常的30%~40%


MCS患者的研究中, 噪声、哭声和患者本人名字呼 唤声的刺激, 大脑PET显示出内容依懒性的高级别 的听力信息处理过程
在极少数植物状态意识恢复的患者中证实 这些皮层区的代谢得到了恢复



研究表明植物状态只能激活初级感觉皮层, 脑内只 剩下神经回路片断, 从而导致片断的行为
植物状态患者意识的丧失不是皮层功能的完全丧 失, 而是具有功能的皮质的孤立和缺乏联系 植物状态和微意识状态患者的苏醒依懒于完整的 丘脑-皮层和皮层-皮层之间的联系 完整的丘脑-皮层和皮层-皮层环路是意识存在的必 要条件
尤其是患者本人名字的呼唤声激活了非常广泛的 神经网络, 即包括右侧颞顶叶、楔叶、前扣带回、 额中回、左侧额叶背外侧和双侧岛叶等初级听觉 皮层和更高级的相关皮层网络关皮层网络 MCS 患者检测到了具有高级认知功能意义的显著 的P300诱发电位



Coleman和Memon对4例MCS患者和6例植物 状态患者同时进行PET和脑电图监测, 发现 在MCS组的神经电活动和局部的脑能量代谢 是相耦联的, 而在植物状态组却没有，并且， 植物状态组的脑电图慢波比例显著升高


Schiff在双手疼痛刺激的研究中也发现 激活区不但包括了对侧的初级感觉皮层, 还 包括次级感觉皮层：岛叶后部、中央前回、 顶回、和后扣带回皮层等相关信息处理皮 层网络 以上这些研究表明, 患者具有激活大范围神 经整合网络的能力, 具有完整的整合反应

植物状态患者功能代谢的显著特点是：多 个联络皮层代谢的损害（双侧前额区、 Broca’s区、顶一颞区、楔叶和后顶区”〕 脑干、桥脑和中脑网状结构系统、下丘脑 和基底前脑代谢的相对完好, 以维持植物状 态下睡眠-觉醒周期、颅神经反射和稳定呼 吸循环功能



Laurey研究小组发现, 有害刺激能激活中脑、 对侧丘脑、和初级感觉皮层 但没能激活次级感觉皮层和边缘皮层 即在功能上与更高级的和疼痛相关的皮层 相分离。


Schiff等人脑代谢的研究发现持续性植物状 态患者残留具有功能的孤立的神经网络, 有 时能产生可被认识的活动片断 患者的疼痛、听觉刺激激活初级感觉皮层 与更高级的的联络皮层相分离





回顾性的研究表明，相对于植物状态组， MCS患者有更长的恢复进程和更好的预后 如MCS在6个月后, 意识状态仍能继续提高

2004年5月, 包括康复医学、精神医学等多学 科的专家一起提出了一体化的治疗方案