个体诊所申请全资料

个体诊所

申

请

资

料

申请人：

二○一三年一月十五日

目录

一、申请报告

二、诊所设置申请表

三、诊所可行性报告

四、诊所选址报告

五、诊所平面图

六、诊所方位图

七、诊所工作人员名录

八、毕业复印件

九、复印件

十、、户口本复印件

十一、医师执业证复印件

十二、护士资质复印件

十三、资信证明

十四、设置医疗机构审核意见表

附表：医疗机构分类登记审批表

法定代表人签字表

医疗构法定代表人任职证明

设置医疗机构备案书

申请设置个体诊所的

申请报告

开县卫计委：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。

因此，我特申请在阿克市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致

敬礼

申请人：

二○一二年四月十六日

申请设置王芳蓉妇科个体诊所的

可行性报告

阿克市卫生局：

为了更好的服务于居民群从，提高居民的健康水平，拟在阿克教育路36号开设王芳蓉妇科个体诊所。

申请单位名称：

王芳蓉妇科个体诊所

申请人基本情况：

王芳蓉，女，现年60岁，：1112已取得执业医师资格，担任本诊所法定代表人及负责人。

1990年——2003年在省巴州区现观音井镇卫生院工作。

2004年——2006年参加妇科医学专业就读。

自考毕业后，在省市医院脱产学习一年半（2004年6月至2006年12月），从镇卫生院退岗。

2008年至2011年在库尔勒市和静县友好医院工作。

本人在工作中兢兢业业、勤勤恳恳。认真履行一个医务工作者的神圣职责。从未发生过任保医疗事故及医患纠纷，深受患者的一至好评。

所在区域基本概况：

王芳蓉妇科个体诊所位于阿克市教育路36号，总面积1平方公里围，住户1500余户，入口12000余人。服务半径

约1平方公里，其周边有各类小区、商店、门面房等外来人口较为密集，居民的经济收八不断上台阶，是重点流行病防监测区域，常见病、多发病、特别是妇科病，是本诊所预防治疗的关键。

社会经济发展：

随着人口的增加，社会经济发展较快，人均收入不断提高，医疗需求和医疗服务水平不断增加。

医疗资源分布情况及医疗服务需求分析：

在此处居民和学生，人口较密集，以流动人口居多，此地居民离城区有一定的距离，儿童计划免疫、传染病疫情困难，因此，在此地建立诊所，解决居民常见病、多发病、就近医疗问题，既方便了居民又推进了诊所的发展，不光是本诊所的愿望和需要，更是医疗卫生工作的责任。

申请单位选址：

阿克市314国道教育社区36号

申请单位功能和任务：

功能：开展妇科、多发病及慢性病的诊断治疗，明确慢性病的规化管理，并提供农庭出诊农庭护理等家庭医疗服务开展健康教育宣传，与市区各大医院协作提供双向转诊服务。

任务：提高居民健康水平，改善生活质量延长人群寿命，保证区域卫生规划的实施。

服务半径：

东临绿都小区，西临温馨花园南临爱丽舍小区北临路桥小区。

服务方式、时间：

诊所就诊和家诞出诊相结合的方式，有效、经济、方便、快捷，满足病人的需求，可上门服务，现阶段为夏季9：30-21：30，冬季10：00-20.00，逐步实现24小时为患者服务。，诊疗科目：

妇科、预防保健科、

床位编制：

观察床：2，诊察床：1。

组织机构、人员配备：

个体诊所，配备卫生技术人员二名，医师一名，护士一名。

仪器设备：

血压器、听诊器、高压锅、诊察床、诊察桌、洗手盆、药品柜、中药柜、牵引床、污物桶、体温表、注射器、剪刀、止血钳、压舌板、方盘、、西药急救药品10多钟。

医疗机构与服务半径区域其他医疗机构的关系和影响：半径未设置妇科诊所和妇科理疗机构，未设个体诊所，未社区卫生服务站，因人口流动性大，医疗需求比较大。

污水、污物、粪便处理方案：

投资总额：3万元

投资方式：一次性投入

注册资金：3万元

建筑面积：90平方米

拟设医疗机构五年的成本效益预测分析：

该医疗机构本着服务于人民群众，回报社会的工作思路，预计在第一年实现微利，第二年以良好的医德技术，取得一定的经济效益，第三年能取信于民，有一定的经济效益，为以后的发展奠定良好的基础。

申请人：王芳蓉

二○一二年四月十六日申请设置王芳蓉妇科个体诊所的

申请报告

阿克市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发展和人民生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规化管理、分类、统计，并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病进行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作的地位起到了良好作用。

因此，我特申请在阿克市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规化的向志强中医个体诊所，为加快我市的卫生建设项献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致

敬礼

申请人：王芳蓉

二○一二年四月十六日关于设置王芳蓉妇科个体诊所的

选址报告