口腔修复科标准病历书写之欧阳光明创编

口腔门诊病历书写规范之欧阳文创编

口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

口腔修复科标准病历书写

口腔修复科标准病历书写 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

口腔修复科标准病历书写

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活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

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口腔修复科标准病历书写

页眉内容
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

页脚内容1。

口病名词解释之欧阳光明创编

1.鳃沟：相邻的鳃弓之间有浅沟，称为鳃沟。

欧阳光明（2021.03.07）2. 咽囊：原始咽部表面衬覆的内胚上皮向侧方增生呈囊状，形成与鳃沟相对应的浅沟，称为咽囊。

3.唇裂：多见于上唇，是球状突和上颌突未联合或部分联合所致，发生在唇的侧方，单、双均可发生，单侧者较多。

4. 腭裂：是口腔较常见的畸形，为一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未能融合或部分融合的结果，单、双侧均可发生。

5.缩余釉上皮：釉质发育完成后，成釉细胞、中间层细胞和星网状层与外釉上皮细胞结合形成一层鳞状上皮覆盖在釉小皮上，成为缩余釉上皮。

6. 釉小皮：牙冠形成后，成釉细胞在釉质表面分泌一层无结构的有机薄膜，成为釉小皮。

（釉小皮是成釉器的结局）7. 球间牙本质：牙本质的矿化形态是球形矿化，形成钙质小球。

球形矿化遗留的未矿化的基质称为球间牙本质。

8.上皮根鞘：当牙冠发育完成时，牙根开始发育。

内釉和外釉上皮在颈环处增生，向未来的根尖孔方向生长，增生的双层上皮称为上皮根鞘。

9.上皮剩余：剩余的上皮细胞进一步离开牙根表面，并保留在发育的牙周膜内，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索和上皮团块，与牙根表面平行排列，这是上皮剩余，也称Malassez上皮剩余。

10. 釉柱：是釉质的基本结构，是细长的柱状结构，釉柱的排列在窝沟处呈放射状，在牙颈部呈水平状。

11.釉板：是一薄的板状结构，垂直于牙面，贯穿整个釉质的厚度，磨片上呈裂隙状结构。

12.釉丛：起自釉质牙本质界向牙表面方向散开，呈草丛状，高度约为釉质厚度的1/4-1/3。

是一部分矿化较差的釉柱。

13.釉梭：起自釉质牙本质界伸向釉质的纺锤状结构。

(形成与釉质发生早期)14.绞釉：近表面1/3较直，而内2/3弯曲。

可增强釉质对抗剪切力的强度，咀嚼时不易被劈裂。

15.釉小皮：牙冠形成后，覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜。

结构与上皮下的基板相似。

（釉小皮是成釉器的结局）16.球间牙本质：是球形钙化，由很多钙质小球融合而成。

口腔X线诊断常规之欧阳光明创编

第四十四章口腔Ｘ线诊断常规欧阳光明（2021.03.07）口腔颌面部Ｘ线检查，因为口腔及颌面部的解剖特点，所以应根据不同部位和口腔颌面部的特殊要求，采用不同的方法投照，特别要求照片质量高，应有鲜明的对比度、良好的锐利度和细致度。

口腔Ｘ线检查的机器有：1. 普通Ｘ线机2. 牙科专用Ｘ线机3. 曲面体层摄影机4. Ｘ线头影测量机5. 口腔体腔摄影机口腔Ｘ线检查的种类有：1. 平片检查2. 体层摄影检查3. 造影检查4. 荧光透视检查第一节牙及牙周组织病变Ｘ线诊断龋病主要是为确定邻面和牙颈部的龋坏。

1. 底为圆弧状的凹陷缺损区。

2. 边缘不太光滑。

3. 缺损区域可近牙本质、牙骨质及牙髓腔。

4. 继发龋表现在充填物或嵌体下，有低密度的不规则的窄缝。

牙髓病【牙髓钙化性变】1. 髓石；2. 髓腔及根管钙化。

【牙内吸收】1. 髓腔或根管扩大，失去正常形态；2. 髓室壁或根管壁变薄且伴有根尖吸收和根尖感染；3. 可有牙折影。

急性根尖周炎可无Ｘ线表现或仅在根尖部有不规则小区域骨质破坏影，范围局限。

慢性根尖脓肿1. 根尖低密度透射区，界清且不十分整齐锐利。

2. 形状规则或不规则，根尖区硬板消失。

根尖肉芽肿1. 根尖区骨质破坏阴影，圆形或椭圆形。

2. 界清且无致密骨壁线。

根尖囊肿1. 根尖低密度透射阴影，圆形或椭圆形。

2. 界清且有致密骨壁线－－硬骨板。

3. 病灶牙根尖突入囊腔。

牙骨质增生1. 牙根粗大。

2. 牙周膜间隙变窄或消失。

成人牙周炎1. 平型牙槽骨吸收，达牙根的1/3～1/2。

2. 如为复合性成人牙周炎，除上述表现加重外，可见少数或个别牙槽骨出现垂直吸收，硬板和牙周膜间隙可出现消失或增宽及龈下结石。

青少年牙周炎1. 牙槽骨表现为混合型吸收，但垂直吸收显著；2. 前牙区以斜形、角形、楔形吸收多见，磨牙区以弧形或漏斗状吸收多见；3. 吸收程度严重且呈对称性。

牙根折裂1. 以纵折为多见，横折和斜折少见；2. 早期为根管局部或全部变宽；晚期可见牙颈以下纵行折裂开，牙根分离为两片，移位明显；3. 常伴有牙槽骨垂直吸收。

口腔修复操作规范之欧阳光明创编

临床技术操作规范欧阳光明（2021.03.07）口腔修复分册*欧阳光明*创编 2021.03.07目录（一）嵌体【适应证及临床注意事项】牙体缺损经牙体预备后，当剩余牙体组织可以耐受功能状态下的各向力而不致折裂并能为嵌体提供足够固位形时，则为嵌体修复的适应证。

一般来说能用充填体修复的牙体缺损都是嵌体的适应证。

与充填体相比嵌体具有以下优越性：1．嵌体可以更好地恢复咬合接触关系。

2．嵌体可以更好地恢复邻面接触关系。

3．嵌体具有更好的机械性能。

【不足之处及临床注意事项】1．牙体预备量较充填体大。

当龋损范围相同时，需要比充填洞形去除更多的牙体组织，而小范围龋坏或Ⅰ类洞缺损时采用充填法则更能体现牙体保存修复的理念。

2．嵌体边缘线长易发生继发龋。

当临床牙冠低、龋坏率高、缺损大、牙体薄弱时均不适合选用嵌体。

3．嵌体比全冠固位力差。

当受力大、磨耗重或有磨牙症时不适合选用嵌体。

4．根管治疗后牙体组织抗折性能差，不适宜选择嵌体修复的情况，可考虑高嵌体、全冠或桩核冠修复。

5．导热率高的金属嵌体不适合深龋患牙的修复，由于金属的导电性，金属嵌体修复时应避免对颌牙存在异种金属。

【操作程序及方法】1．牙体预备①检查患者牙体缺损情况，拍X线片判断缺损部位的大小、位置以及牙髓情况、髓角位置，选择合适的修复材料及嵌体设计。

②去尽腐质：将感染坏死的牙体组织彻底去除，脱矿层为避免露髓可适量保留。

③洞形由缺损适当预防性扩展，包括邻近的点隙、发育沟等，使洞缘位于健康的牙体组织内，并且离开咬合接触点1mm。

④洞型无倒凹，底平、壁直，洞的深度应>2mm。

⑤所有轴壁保持平行或牙合向外展小于6°。

⑥合金嵌体在洞缘处做45°洞斜面，斜面宽度约0.5-1mm。

⑦邻面箱状洞形的颊舌轴壁和龈壁应离开邻面接触点，位于自洁区。

⑧根据需要可制备邻面片切面及加用牙合面鸠尾固位形（鸠尾颊部宽度为颊舌尖宽度的1/3至1/2)，或加用钉、沟固位形。

口腔修复科标准病历书写

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主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

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嘱不适要及时复诊。

8口腔科之欧阳光明创编

口腔科欧阳光明（2021.03.07）口腔科疾病（Q/wssyy/3.3-071615 A/0）第一节急性牙髓炎[病史采集]1. 尖锐的自发性痛，针法性痛或加重。

2. 夜间痛，水面困难。

3. 温度刺激使疼痛加重，刺激祛除后疼痛仍可持续较长时间。

4. 疼痛常不能定位，可放射到头面部。

5. 牙体多有深龋洞。

6. 常可探及小穿髓孔，疼痛剧烈，有少量出血或脓液。

7. 牙髓活力异常。

[检查]1. 多有深龋等牙体缺损，接近髓腔或有极小穿髓孔。

2. 探诊常有剧痛。

3. 早期扣痛不明显，晚期垂直扣痛。

4. 电活力测量早期牙髓敏感，晚期活力下降，读数高于正常。

[诊断]1. 自发性，阵发习惯锐痛，夜间尤甚。

2. 放射痛，不能定位。

3. 牙体多有深龋洞，常可探及穿髓孔。

4. 问诊多阳性，疼痛延续时间长。

5. 牙髓活力异常。

[鉴别]1. 牙间乳头炎：有牙龈红肿、食物嵌塞，但温度刺激牙龈乳头不会引发剧烈疼痛。

2. 上颌窦炎：温度刺激不出现疼痛，无牙髓感染的患牙，多有感染史，上颌窦前壁有压痛。

3. 三叉神经痛：多有板机点，夜间不易发作，温度改变不引起疼痛。

[治疗原则]1. 疼痛剧烈的首先应开髓引流（可局麻）。

2. 待疼痛缓解后，据不同情况选择不同治疗方法。

年轻恒牙或无明显自发性痛的患牙，如穿髓孔小，牙髓组织敏感鲜红的病例可采用直接盖髓术。

第二节慢性牙髓炎2. 长时间冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间后逐渐消失。

3. 多有食物嵌塞痛史，咬合不适，多能明确指出患牙。

[检查]1. 多有深等牙体缺损。

2. 有深探痛。

3. 轻度咬合痛，叩痛。

4. 电活力测试反映迟钝。

5. X线可见牙周间隙增宽或硬板模糊。

[诊断]凭借临床症状和体征可见确诊。

[鉴别]应与急性牙髓炎、牙髓坏死，牙龈息肉，牙周膜息肉等鉴别。

[治疗原则]1. 牙髓摘除术，即根管治疗。

2. 牙根尚未发育完全的单根有牙，穿髓孔大，可选用活说切断术。

3. 成年人后牙的牙髓病患者均可用牙髓摘除术，即根管治疗。

口腔修复科标准病历书写

活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

口腔医学名词解释之欧阳光明创编

错合畸形：1、malocclusion:2、preventive orthodontics：预防矫治:3、relapse and retention复发与保持:4、anchorage支抗 :5、individual normal occlusion：个别正常牙合 :6、dentin sialoprotein,DSP:牙本质涎蛋白7、cellular rich zone多细胞带/增殖带8、MaRAU腺周口疮/重型复发性阿弗他溃疡/复发性粘膜腺周围炎/复发性瘢痕性口疮9、Intermediate cementum中间牙骨质10、Bronchial arch鳃弓11、merge联合12、fuse融合13、gemination双生牙14、alveolar bone proper固有牙槽骨15、mottled enamel斑釉/氟牙症/氟斑牙16、骨上袋17、凋亡18、Reticular atrophy of the pulp牙髓网状萎缩19、不全角化20、Cross striations釉面横纹21、上皮剩余22、非釉原蛋白23、oxytalan纤维（弹性纤维）24、lamina limitans:限制板25、oral mucosa口腔粘膜26、腮腺囊27、Neural crest神经嵴28、passive tooth eruption：被动萌出29、错角化/角化不良30、囊肿31、Epithelial dysplasia上皮异常增生32、reduced dental epithelium(缩余釉上皮)33、可逆性牙髓炎34、关节内强直35、放射性骨髓炎36、牙周潜力37、交互作用38、Le Fort II fracture39、OSAS（obstructive sleep apnea syndrome）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征40、pterygomandibular space：翼下颌间隙41、impacted tooth：阻生牙42、intermaxillary contracture：颌间挛缩/关节外强直/假性关节强直43、masseteric space：咬肌间隙44、Bell palsy：贝尔麻痹45、Pedicle flap transfer：带蒂皮瓣移植46、Sialolithiasis：涎石病47、Dry socket：干槽症48、Furuncle and carbuncle疖和痈49、Sjögren syndrome：舍格伦综合征50、Frey syndrome：Frey综合征/味觉性出汗综合征/耳颞神经综合征51、Trigeminal neuralgia：三叉神经痛52、Systematic treatment for cleft lip and palate：唇腭裂序列治疗53、Myoepithelial cell：肌上皮细胞54、菌斑55、未分化间充质细胞56、外胚间叶组织57、朗格罕细胞58、髓周牙本质59、釉珠60、albright综合征61、黏液囊肿62、Abutment63、Articulator64、Impression65、Clasp66、支点线67、pulp polyp：牙髓息肉68、Melkersson-Rosenthal syndrome：梅-罗综合征69、Pulpodentinal complex牙髓牙本质复合体70、根尖基点71、Gingipains：牙龈素72、Paraneoplastic pemphigus副肿瘤性天疱疮73、显著性龋均指数74、Malassez上皮剩余75、Maxed acinus混合性腺泡76、上皮剩余77、Micil细胞78、临床牙冠79、中性80、长正中81、咀嚼周期82、尖牙保护合83、组牙保护合84、侧向平衡合85、息止合间隙86、磨耗87、磨损88、Bennett运动(側移)89、棘层松解90、carcinoma in situ：原位癌91、牙本质桥92、牙本质发育不全症93、联合突94、Transparent dentin：透明牙本质95、肯氏分类96、I型卡环97、根内附着体98、瓷全冠99、楔状隙100、正中?101、下颌隆突（凸）102、翼点103、颞下间隙104、纵合曲线——Spee曲线105、P terygoid plexus：翼丛106、颊垫尖107、i deal normal occlusion：理想正常合108、一般矫治109、M oyers 预测分析110、间接盖髓术111、R esidual cyst：残余囊肿112、感染113、溃疡114、C hronic discoid lupus erythematosus：慢性盘状红斑狼疮115、牙内吸收116、I nclination of incisal path：切导斜度117、O ver denture：覆盖义齿118、E namel hypoplasia：釉质发育不全119、牙周膜120、B ehcet's syndrome：白塞病/口眼生殖器三联征121、P assamonti notch bending moment122、C ustomimpression tray123、P rominence of compensationing curve：补偿曲线曲度124、E xtra-coronal attachment125、S urveyor muscle trimming healing cap126、P rotrusive interocclusal record lute127、应用kennedy分类应遵循的applegate法则128、蠕变129、弹性极限130、桩冠131、牙龈瘤132、糜烂133、溃疡134、不典型增生136、s erres 腺；137、V errucous Carcinoma：疣状癌138、E namel Cuticle：釉小皮.139、制锁作用140、联合卡环141、中立区142、适合性143、点隙144、黏液囊肿145、网状变性146、菌斑147、（髁突）增殖带148、未分化间充质细胞149、棘层松解150、缩余釉上皮151、上皮异常增生152、不典型增生153、L eukoplakia：粘膜白斑154、C ytokine：细胞因子155、白斑156、龋与静止龋157、s andwich technique三明治充填术159、面间管与细胞间管160、F ordyce spot161、初次矿化和二次矿化162、成牙本质细胞空泡性变与牙髓网状萎缩163、无釉柱釉质164、上皮根鞘165、腺淋巴瘤166、甲状舌管囊肿167、釉质发育不全168、e namel tuft：釉从169、j unctional epithelium：结合上皮170、a lveolar bone proper：固有牙槽骨171、l ining mucosa：被覆粘膜172、p arotid gland：腮腺173、p reodontoblast174、t etracycline stained teeth：四环素牙175、p ulp calcification：牙髓钙化176、p seudomembrane：假膜177、T omes process：托姆斯颗粒层178、M eckel cartilage179、牛牙症180、瘤样病变181、促结缔组织增生型细胞182、颈白线183、外形高点184、腮腺床185、咀嚼效率186、腭帆187、牙体长轴188、颈嵴189、发育沟190、半月神经节191、磨牙后垫192、翼下颌皱襞193、舌盲孔194、翼突195、圆孔196、翼丛197、胸膜顶198、面总静脉199、角淋巴结200、叶状乳头201、颈上神经节202、t ransverse ridge：横嵴203、m amelon204、g roup functional occlusion205、B alkwill 角206、F rankfort plane：眶耳平面207、T erra 牙列指数208、c clusal plane209、L anper 皮纹裂线210、表浅肌肉肌腱膜系统—颧颊部韧带211、i nterouspal position212、颧突支柱213、s antorino fissure214、P it215、c ontact area：接触面积216、横合曲线217、刺激性牙本质218、根管充填的意义219、潜行性龋220、获得性膜221、梯形固位222、牙髓切断术223、楔状缺损224、可复性牙髓炎225、牙内陷226、刺激性牙本质227、根管充填的意义228、潜行性龋229、活组织检查230、颌间结扎231、阻滞麻醉232、牵引成骨233、咽峡炎234、M RI235、O SAS236、活组织检查237、颌间结扎238、阻滞麻醉239、p recision attachment：精密附着体240、u ndercut area：倒凹区241、t elescope denture242、b alanced occlusion243、s anitary bridge244、矫形力（英文）245、A NB角246、第三序列弯曲247、支抗248、M OYER’S预测分析249、最适矫治力250、P rimer251、工作长度252、（根管治疗器械中）器械的锥度253、预防性矫治254、生物学宽度255、理想正常合256、嵌体257、正颌外科258、点隙259、一翼腭间隙260、A NUG261、骨巨细胞瘤262、W arthin瘤：沃辛瘤263、制锁角264、球菌性口炎265、病灶感染266、根尖诱导成形术267、釉柱268、树脂突269、牙内吸收270、一般矫治271、M oyers 预测分析272、间接盖髓术273、O xytalan274、F ibers275、磨耗276、釉面横纹277、埃布纳腺278、金属冷加工279、B enett 角280、P indborg 瘤281、拉伸强度282、陶瓷283、鳃弓284、嗅囊285、粘膜糜烂286、G reenstick fracture 287、临界瘤288、P FM修复体289、牙颈部BURNOUT征像290、芾氏线291、角化不良292、R CT中的IAF293、生物学宽度294、k appa值295、m alocclusion296、o rthpedic forces297、倾斜移动靶形红斑角化囊肿综合征298、舌侧翼缘区299、临床牙冠300、畸形中央尖301、盖髓术302、扳机点303、吸入性窒息304、功能性印模305、氟牙症指数306、龋均307、简化口腔卫生指数308、U lcer白斑309、上皮隔310、绞釉311、L eukoplakia：黏膜白斑312、c ytokine313、r eparative dentin：修复性牙本质314、轮廓乳头315、分泌管316、c left lip：唇裂317、无釉柱釉质318、联合319、上皮根鞘320、腺淋巴瘤321、甲状舌管囊肿322、腭帆323、颈嵴324、发育沟325、半月神经节326、磨牙后垫327、翼下颌皱襞328、舌盲孔329、圆孔330、胸膜顶331、面总静脉332、角淋巴结333、叶状乳头334、颈上神经节335、g roup functional occlusion：组牙功能合336、B alkwill 角337、T erra 牙列指数338、L anper 皮纹裂线339、表浅肌肉肌腱膜系统—颧颊部韧带340、颧突支柱341、矫形力（英文）342、M OYER’S预测分析343、最适矫治力344、P rimer345、点隙346、一翼腭间隙347、A NUG：急性坏死性溃疡性龈炎348、骨巨细胞瘤349、制锁角350、球菌性口炎351、病灶感染352、一般矫治353、M oyers 预测分析354、间接盖髓术355、釉面横纹356、埃布纳腺357、舌盲孔358、B enett 角359、P indborg 瘤360、拉伸强度361、陶瓷362、鳃弓363、嗅囊364、粘膜糜烂365、扳机点366、简化口腔卫生指数367、翼腭间隙368、球菌性口炎369、病灶感染370、埃布纳腺371、B enett 角372、P indborg 瘤373、拉伸强度374、腭帆375、发育沟376、翼下颌皱襞377、胸膜顶378、面总静脉379、角淋巴结380、叶状乳头381、破裂孔382、颈动脉体383、翼下颌皱襞384、上下唇系带385、咀嚼肌力386、牙尖高度387、牙体长轴388、覆盖389、下颌管390、卵圆孔391、口腔前庭沟392、颊脂尖393、深覆颌394、矫形力395、痣样基底细胞癌综合症396、萌出囊肿397、翼腭凹综合症398、暂时性错颌399、套筒冠固位体400、线性颌总义齿401、髁导斜度402、复合性牙周炎403、引导性组织再生术404、粘膜糜烂405、轮廓乳头406、分泌管407、致密性骨炎408、糜烂409、锶裂囊肿410、牙周韧带411、非角质形成细胞412、R esorption of teeth：牙的生理性吸收。

唇腭裂病历模板之欧阳术创编

唇腭裂先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。

患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。

面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。

辅助检查：暂缺初步诊断：左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；5：术后继发畸形；术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入ICU监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。

术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx主治医师 xxx主治医师 xxx主治医师主持人：主治医师经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。

专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。

血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。

Xxx主治医师：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。

Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。

口腔修复科标准病历书写

烤瓷冠病历
主诉：右上后牙要求冠修复
现病史：右上后牙2周前完成根管治疗。

既往史：（—）
检查：6 牙冠完整，咬合面已行树脂充填，叩诊（—），无松动，牙龈正常，无牙周袋。

X 片示根管恰充填。

邻牙无倾斜和病变。

诊断：：6 根管治疗后
治疗计划：建议患者行冠修复，患者接受并选择行贵金属烤瓷冠修复。

处理：6牙体预备，排龈，硅橡胶印模，比色，做临时冠。

约一周后复诊戴牙。

签名
复诊：
主诉：6无不适，临时牙无松动
检查：6PFM就位良好，边缘密合，邻接正常，颜色和形态良好。

处理：调整咬合，抛光，酒精棉球清理牙面和修复体，玻璃离子常规粘固。

嘱患者注意事项，若有不适，及时复诊。

签名。

口腔科常见病诊疗规范之欧阳家百创编

口腔科常见病诊疗规范欧阳家百（2021.03.07）口腔外科1．口腔颌面部感染（占常见病的21.1%）。

（一）智齿冠周炎1）临床表现：常以急性炎症性是出现，初期自觉患侧磨牙后去肿胀不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。

病情发展后呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛。

口腔局部可见智齿萌出不全，智齿周围软组织不同程度的肿胀。

智齿冠周炎可引起邻近组织器官或筋膜间隙感染。

2）临床诊断：根据病史、临床表现和口腔检查3）处理：在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力，局部冠周冲洗。

对于不能萌出的阻生牙应尽早拔出。

（二）眶下间隙感染1）临床表现：肿胀范围波及内眦，眼睑，颧部皮肤。

肿胀去皮肤发红，张力增大眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失。

脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭肿胀明显，压痛，扪及波动。

2）临床诊断：根据临床表现不难判断3）处理：于口腔前庭上颌尖牙及前磨牙粘膜转折处切开脓肿充分引流。

（三）颊间隙感染1）临床表现：颊部皮下或粘膜下脓肿，进展缓慢，肿胀及脓肿的范围较为局限。

感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，波及整个颊部，并向其相通的间隙扩散。

2）临床诊断：根据临床表现即可3）处理：脓肿形成后，切开充分引流。

（四）颞间隙感染1）临床表现：肿胀范围可仅局限或同时有腮腺咬肌区，颊部眶部颧部等区广泛肿胀，有凹陷性水肿，压痛咀嚼痛和不同程度的张口受限。

脓肿形成后，颞浅间隙脓肿可触及波动感。

2）临床诊断：颞浅间隙可根据临床表现，聂深间隙脓肿需穿刺抽出脓液才能证明3）处理：手术切开引流（五）咬肌间隙感染1）临床表现：以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀，变硬，压痛伴明显张口受限。

2）临床诊断：根据临床表现即可3）处理：咬肌间隙蜂窝织炎全身应用抗生素及局部用物料疗法或外服中药；一旦脓肿应及时切开引流（口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，据下颌下缘2cm 处切开，长约3-5cm）。

（六）化脓性颌骨骨髓炎1）临床表现：多发于强壮年，男性较多，以下颌骨多发。

口腔病历模板-中龋病历书写之欧阳历创编

浅龋时间：2021.02.09 创作人：欧阳历患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

中龋患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

深龋患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

诊断：深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

口腔病历书写模板之欧阳与创编

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

口腔常见疾病诊疗常规之欧阳体创编

口腔常见疾病诊疗常规第一章：口腔内科常见疾病诊疗常规：第一节：浅龋【病史采集】1.多无自觉症状、激发疼不明显；2.有一定好发部位，呈不对称分布。

【检查】1.牙面有黑褐色或白垩色斑点；2.探及牙表面质地粗糙、变软；3.牙体无明显缺损；4．X片显示透射或边缘模糊影像。

【诊断】1.患者多无主观症状及激发痛；2.牙体出现色、质改变，但无明显缺损；3．X线检查，荧光显示法等有助于诊断。

【鉴别诊断】牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点：1.前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无；2.前者的好发部位为牙尖及光滑面，后者为牙合面窝沟或邻面；3.前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变；4.前者病损无进行性，后者有。

【治疗原则】1.药物治疗；2.磨除治疗（将面积较小的龋损磨除，使其停止发展或消失）；3.充填术治疗，除去龋坏组织，制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。

第二节：中龋【病史采集】1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失；2.食物嵌入洞内出现疼痛，口内有异味；3.无自发痛。

【检查】1.龋洞形成，呈黑褐色；2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣；3．X牙片可协助诊断，特别是颈部和邻面龋。

【诊断】1.有激发痛，但疼痛较轻；2.牙可见龋洞，色多为黑褐色；3．X线检查可见龋洞。

【治疗原则】充填术治疗：去除龋坏组织，制备洞型，隔湿，干燥，消毒，垫底以隔绝刺激，保护牙髓，充填材料充填龋损部位，恢复形态及功能。

第三节：深龋【病史采集】1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解；2.无自发痛史，但对冷刺激较敏感；3.牙有深而大的龋洞。

【检查】1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质；2.探痛明显，但洞底完整，与牙髓无穿通；3.温度诊阳性，对冷刺激尤敏感；4.叩诊阴性，牙髓活力正常；5.X线牙片显示龋洞洞底完整，未与髓腔相通，根尖周组织正常。

【诊断】1.有激发痛，但疼痛不延续；2.有大而深的龋洞；3.探痛明显，但无穿髓孔；4.对冷诊最敏感，牙髓组织正常；5．X线牙片、透照光等有助于诊断。