保险行业核保核赔部介绍

年龄系数 20 18 16 14 12 10 8 6
附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日 收入的80％
2020年1月31日
保密
核保规则（举例3）
家庭主妇的保险
若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险＋ 意外险的净风险保额）一般不应超过10万元
若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应 超过收入方的保险金额，最高则不超过 20万元
解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会 通知
2020年1月31日
保密
什么是保险？ 什么是核保？
Dose it make sense?
2020年1月31日
保密
核保规则（举例1）
可保性利益审核：包括投保人、受益 人审核。如受益人栏位未填写，视同法 定继承人。
被保险人
丈夫/妻子 （未）成年子女 领养子女 外孙子女/孙子女 兄弟姐妹 债务人/合伙人
若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额 不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额， 最高不超过20万元
2020年1月31日
保密
核保规则（举例4）
未成年人的财务核保
根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深 圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和 意外险），B类及以下地区不超过5万。
成批打印 人工分捡并装订保险合同 打包发送至分公司并由分公司再下发至各营销网点
2020年1月31日
保密
业务流程 6
合同签收回执登记及佣金计算
业务员将保险合同送达客户后，由客户签收回执 业务员将已签收的客户回执交网点柜面 网点柜面人员在登录屏输入并确认签收回执 签收回执集中打包至分公司，经扫描后归入原保险
有非健康告知，须提供病史资料或疾病问卷
次标准体加费或特约处理
2020年1月31日
保密
核保规则（举例7）
大额保单财务核保
在本公司累积风险保额（寿险＋重疾＋意外险）达到 50万时，递交投保申请时不收取保费，先进行预审， 审核同意后再通知收费
保额达到50万时，要求提供客户签名的财务状况问卷 保额达到100万时，要求提供收入证明文件，包括：
工资单、税单、财务报表等 保额达到A类地区75万、B类地区50万、C类地区30万
时，应进行生存调查
2020年1月31日
保密
业务流程 5
保单打印、装订岗
处理模式为二核中心集中打印出单 由系统自动控制，人工促发，定时（上午、下午、
晚上）分批集中打印 打印规则：按险种，分分公司（或进一步分网点）
保密
银行险新契约
目录
什么是银行险 契约流程 投保规则
2020年1月31日
保密
什么是银行险
销售渠道：通过银行的柜面人员售卖保险公司的产品，同时保险公
司设置银行专管员协助银行网点展业 银行险产品：现阶段银行险主要是保险结构简单的产品 保险合同的生产线：与个人寿险生产线的流程和岗位基本一致，针
保密
业务操作流程
与个险不同的地方：
交单在分公司工作场所进行 客户的特殊要求会比较多 注重投保前的预审 每一单都经人工核保
2020年1月31日
保密
核保规则（举例1）
团险性质
团体人数 团体投保单位人数8人(含)以上,8人以下3人 (含)以上必须全员投保。 . （参照个险职业代码分类）意外险职业 类 别四级及四级以上人员占参加团体投保人数80% 以上时，最低投保人数须达到20人。
职业类别划分说明
第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）
总公司
2020年1月31日
核
保
照 会
扫 描
核保
实物资料保存
按图象 文件输 入和复 核
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流程特点
电脑系统自动的工作流推动 集中制、无纸化（除接单、扫描完成前） 服务时限：clean case 48小时合同完成，
96小时到达代理人手中
2020年1月31日
保密
业务操作流程
接单、初审、登录岗 扫描、整理、归档岗 输单、复核岗（自动核保） 人工核保岗 保险合同打印及装订岗 合同签收回执登记及佣金计算 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）
对市场的发展，目前保险公司正在尝试银行直接出单的生产线模式 售卖对象：主要是银行的客户 险种结构：目前涉及到的险种结构只有单独针对银行柜面的产品，
个险和团险产品不能在银行柜面售卖
2020年1月31日
保密
银行直接出 单流程
核保不通过的退回要保 申请,同时将资料处于关
闭状态 核保通过收取保费并打 印承保确认书(银行操
注：投保团体养老金保险可以不受此条限制
2020年1月31日
保密
核保规则（举例2）
计划书的要求
下列情况必须先进入预审系统,按要求填写计划书经总公司核保核赔 部及相关精算部、团险部等审核同意后方可收取首期保险费 1． 单个投保件规模保费意外险达到50万元(含50万)以上, 2． 单个投保件规模保费健康险达到200万元(含200万)以上 3． 单个投保规模保费寿险(含年金险)达到500万元(含500万)以上 4． 单个投保件中某一人或某些人的个人累计保额达到50万 5． 不符合核保规则 6． 须调整保险费率的 7． 须附加承保条件、保险责任或特别约定的 8． 其他有需要特别说明情况的 9． 超过当地核保人最高权限
投保人
妻子/丈夫 父母 领养父母 外祖父母/祖父母 兄弟姐妹 债权人/合伙人
可保性利益 存在 存在 需审核 需审核 需审核 需审核
2020年1月31日
保密
核保规则（举例2）
最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）
年龄 18-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
作) 当天撤销(银行操作)
2020年1月31日
银行介绍保险产品
客户填写投保单
银行审核 银行输入投保单信
息 保险公司自动核保
扫描资料信息(保 险公司)
承保保单复核(保 险公司)
归档
保密
流保 程险
公 司 出 单
银行收取保费和投保资料 递交资料给保险公司
扫描、输入、复核及自动 核保
打印
通过
是否通过自 动核保
_ 受益人必须是父母或法定继承人。 职业限制：凡被保险人的职业风险较高,容易发生意外而致残疾者,属于拒
保职业 .如矿工 、潜水、爆破工作人员 、前线军人 等 体检规则：原则上不要求体检，核保人可以根据需要和被保险人的保额决
定是否体检
2020年1月31日
保密
团体保险
2020年1月31日
保密
团险与个险的区别
保密
业务流程 2
扫描、整理、归档岗（分公司）
接收、核对从网点汇总的单证 按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散
文件扫描 扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新
契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件
核保核赔组负责调查、复杂文件复印、 归类、整理
2020年1月31日
保密
14：00PM
SH, 输入
13：00PM，NJ
实物文件归档
14：30PM
SH, 复核并通过自 动核保系统
第五天，NJ,合 同到代理人手
第三天，9:30AM
SH,合同邮寄
15：30PM
SH, 打印合同并装订
2020年1月31日
保密
营业网点
销售人员
一般投保契约流转图
初审/收单/登录
打印
分公司
邮 寄 合 同 出单
否
人工核保
递送保险合 同
打印
通过与否 通过 否
延期、拒 保
2020年1月31日
保密
银行
客户
银 行
邮 寄
分 公 司
保单 打印照会
信息输入、自 动核保、打印
保单
总 公 司
保单
2020年1月31日
信息中心
清洁件流程 问题件流程
填写投保单
扫描
归档
复核审核
保密
银行险核保的特点
基本原理同个人险核保 目前的产品对核保要求都不高 简化核保要求是目前对银行险核保的首要
投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他 人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人 监护人的书面同意
受益人必须是父母或法定继承人
2020年1月31日
保密
核保规则（举例5）
职业与危险性爱好
按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费， 有职业类别表
有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决 定
业务流程 3
输单、复核、系统自动核保
由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单 由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进
行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出 错信息 由系统根据检核信息自动审核
符合承保条件的自动进入待承保打印池 不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的
投保人是单位，而非个人 合同的形式不同 核保针对单位，对个人的核保重要性降
低（逆选择降低）
2020年1月31日
保密
分公司
团险业务员
一般投保契约流转图
投保单位
初审/收单/登录
打印
扫描人员
保险合同
投保计划书
扫描
实物资料保存
出单保险合同
总公司
2020年1月31日
核保
按图象 文件输 入和复 核
人工核保
有经验的核保员人工审核： 筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。 在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。
2020年1月31日
保密
(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门
确是保险事故： 赔付
理赔申请
核赔人员
非保险责任范围： 不赔付
2020年1月31日
保密
核保核赔部的功能块
个险新契约 银行险新契约 个险和银行险契约变更 团险新契约和契约变更 核赔 及其他辅助功能
2020年1月31日
保密
核保规则（举例6）
健康核保
非体检限额：A类地区
年龄 免体 检额
年龄 免体 检额
18－35 36－40 41－45 46－50 51－55 56－
30万 20万 10万 5万 2万 0
B类地区
18－35 36－40 41－45 46－50 51－55 56－
20万 10万 10万 5万 2万 0
要求
2020年1月31日
保密
银行险投保规则(业务人员使用)
最低保费限制：每份保单最低保费不低于1000元 高额保单须先预审 投保人的年龄限制：凡18周岁以下的人不能作为投保人投保。但16-18周岁
有固定经济收入来源的人除外。 被保险人是未成年人的投保规则：
_ 投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保 人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意。
2020年1月31日
保密
个险新契约流程与 个险核保
投保实例
第一天，南京(NJ)， 客户交：
投保单、首期保费
客户收到：
暂收收据 暂时人身保险合同
2020年1月31日
保密
投保实例（ ） Continue
第二天
10:00AM，NJ(营业网点）
递交投保材料、登录
12:00AM， NJ（分公司）
扫描
递送合同
2020年1月31日
保密
Baidu Nhomakorabea
业务流程 1
投保申请接单、初审、登录岗
在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅
助材料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询
2020年1月31日
核保核赔部介绍
为寿险公司新人准备的入门培训 2003年7月
(1) 核保核赔部是 保险产品的生产车间
客户
信息技术部 精算设计产品
销售部门
生
提
产
供
设计生产
产
售
流水线
品
后
成
服
核保品核赔部 务
2020年1月31日
保密
（2）核保核赔部是
风险控制部门
普通订单
什么是核保？
标准生产流水线
成
（含自动核保）
品
特殊规 格订单
合同 营销部门根据业务信息计算佣金
2020年1月31日
保密
业务流程 7
统计报表汇总分析（特殊操作及规则维 护）
每日或每月由核保核赔部主管人员对业务情 况进行汇总，并将打印报表汇总报告主管领 导
根据业务规则变化情况，由经授权的核保核 赔部主管人员对系统操作规则进行修改、更 新
2020年1月31日
原因
2020年1月31日
保密
业务流程 4
人工核保岗
由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批
准权限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保
简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定