保险行业核保核赔部介绍
车险理赔部部门及岗位工作职责
车险理赔部部门及岗位工作职责一、部门职责在总公司车险理赔管理中心的领导下开展工作，按照授权行使以下职责：1、在总公司制度框架内，根据本地区的实际情况，实施理赔管理细则。
2、严格执行总、关于理赔管理、风险管控、合规经营的各项规章制度。
3、负责对本机构相关岗位、人员的培训、指导和管理等工作。
4、组织制定本部门的内部管理规章制度以及各个阶段的工作目标、工作计划，并监督各岗位的执行情况，确保本部门工作的有序运行项目标落实。
5、对各机构理赔工作指导和监督、重大案件的审批以及各项理赔政策的制订。
6、搜集整理理赔业务信息资料，定期和不定期进行业务分析及报表的上报工作。
7、逐步实现授权到人、责任到人的管理模式。
组织辖内车险理赔人员的业务培训，不断提高员工的理赔业务技能和素质。
8、负责划分辖内各分支机构的各项理赔工作权限，并对其客户服务、理赔工作进行指导、监督和检查，负责向总公司提出超权限赔案的审批建议。
9、建立理赔制度并组织实施公司统一的理赔实务标准、流程以及理赔质量管理体系，指导、监督、检查所辖分支机构理赔工作的开展。
10、确实并实施理赔权限管理，提出超权限赔案的审批意见，监督所辖机构权限的履行，组织参与重大案件的理赔处理。
11、研究和应用理赔技术手段，减少诈骗案损失，合同有关部门开展追偿工作。
12、按照总公司客户服务发展战略，制定并实施本公司客户服务年度计划，优化客户服务管理策略、制度、措施和标准化服务规范，有效维护客户资源，培养忠诚客户源，提高风险控制能力与客户服务品质。
13、制定并组织实施防灾防损工作规划，监督、检查防灾防损工作的落实。
二、科室及中支理赔部职责（一）核赔室工作职责1、根据总公司授权，负责权限内的赔案审核。
对于不合规范的赔案，指导机构进行改正，保证案件流转及时顺畅。
2、依据总公司下发的特殊案件管理办法，负责审核拒赔，零赔付，预付，垫付等特殊情形案件。
3、负责拒赔奖励的审批，依据总公司及相关管理办法，对于符合奖励的案件进行审批，并登记台账报送相关部门。
保险行业核保核赔部介绍
保险行业核保核赔部介绍在保险行业中，核保核赔部门是非常重要的一个部门，负责核保和核赔的工作。
核保（Underwriting）是指保险公司对投保人提出的保险申请进行审查和决策的过程。
核赔（Claims Settlement）则是指保险公司根据保险合同的约定对保险理赔进行审核和理赔的过程。
下面将介绍保险行业核保核赔部门的工作职责和流程，并探讨一些常见的核保和核赔策略。
一、核保部门的工作职责和流程核保部门是保险公司内部的关键部门，它的主要职责是根据保险公司的战略方向和风险偏好，对客户的保险申请进行评估和决策。
核保部门需根据投保人提供的信息、保险产品的要求和公司的风险控制政策，来确定是否接受该保单，并决定保费的定价和承保的条款。
核保的流程一般包括以下几个步骤：1. 收集资料：核保人员需要收集投保人提供的资料，如个人信息、财务状况、职业和健康状况等。
2. 评估风险：核保人员会根据收集到的资料分析客户的风险，包括人寿保险的寿命预期、健康状况等方面的风险评估。
3. 决策承保：核保人员会根据风险评估的结果决定是否承保，以及承保的条件、条款和保费。
4. 与销售员沟通：核保人员需要与销售人员进行沟通，了解销售员对客户的评估，以便综合考虑销售员和核保人员的意见。
5. 文档管理：核保人员需要对核保过程中产生的文件和相关资料进行管理和归档。
二、核赔部门的工作职责和流程核赔部门是保险公司理赔工作的重要环节，它的主要职责是根据保险合同的约定和理赔规定，对客户的保险理赔进行审核和理赔。
核赔人员需要判断保险事故的真实性，以及对事故进行估损和赔付。
核赔的流程一般包括以下几个步骤：1. 理赔申请：客户在保险事故发生后，需要向保险公司提出理赔申请。
核赔人员需要对理赔申请进行初步审查，核实申请人的身份和保险合同的有效性。
2. 理赔材料审查：核赔人员会对客户提供的理赔材料进行详细审查，包括保险合同、医疗证明、警察报告等。
3. 估损和核赔决策：核赔人员需要对保险事故的损失进行估算，并决定是否进行理赔以及理赔的金额。
保险公司理赔中心岗位职责
保险公司理赔中心岗位设置及职责一、岗位设置查勘定损室主任：核赔兼内勤管理岗：大案管理岗：双代管理岗：人伤核损岗：人伤查勘岗：未决管理岗：核损核价岗：法务诉讼岗：单证理算岗：核赔岗：查勘定损岗：二、岗位职责查勘定损室主任职责：1、负责查勘定损人员的日常管理工作，协助经理做好员工的岗位培训和职业道德教育，执行、落实公司查勘定损管理制度及实务流程。
2、做好第一现场查勘、复勘的指导、监督工作，确保第一现场查勘的时效、质量和规范，对于确实因客观原因无法到达现场的案件予以核实原因，及时向经理汇报并写出说明上传系统。
3、负责大额、双代、人伤及诉讼案件的指导、协调；协助经理做好拆检定损中心的日常管理工作。
4、负责3000元以上配件的更换审批处理，做好超权限的更换配件上报协调，参与疑难、疑问配件处理，同时联系有关部门协助鉴定工作。
5、对5000元以上案件进行审核，万元以上案件派工参与定损，三万元以上大案，直接参与现场查勘定损；对重大疑难、争议案件，参与进行案件调查处理，并将案件进展情况逐级向领导汇报。
6、加强与分公司相关部门、岗位的沟通，协助经理做好重大案件、盗抢、报废车辆及损余物资的处置和上报工作。
7、协助经理对理赔流程的整体监督和管控，处理好理赔各环节的客户投诉，做好客户的解释工作，杜绝有效投诉案件的发生。
8、完成领导交办的其它工作任务。
查勘定损岗职责：1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。
2、负责所辖区域内出险案件（包括双代案件）的现场查勘、车物定损及调查走访工作。
3、负责对存有问题或疑难、复杂的案件进行现场复勘和调查，确保事故案件的真实性。
4、负责向客户发放《索赔须知》并指导客户填制相关单证，积极与客户沟通，引导客户选择管理规范的维修单位。
5、负责收集与理赔相关的客户资料和信息并将案件初始资料及事故照片等及时上传理赔流系统，在规定的时间内处理好估损立案、核损退回等类似的问题案件。
核赔岗位职责
一、基本资料
岗位名称
核赔岗
岗位编号
所属部门
运营管理部
岗位职级
工作地点
上海
岗位编制
直接上级岗位
核赔室经理
直接下级岗位
无
二、岗位目的
根据保单相关条款和领导要求：对于个险产品及银代产品进行相关案件审核，审批；对于客户的理赔咨询进行专业解答；处理客户理赔投诉等工作。控制提高案件处理时效、差错率、拒付率、客户满意度。分析、反馈理赔状况，及时提出预防方案，提供理赔业务培训。
三、主要工作职责
1
常规核赔问题咨询及业务员的核赔政策、知识宣导培训；
2
审核审批权限内理赔案件，规范系统内业务系统操作流程；
3
上报重大案件以及超权限案件，及时跟踪反馈处理；
4
及时指导和查勘疑难赔案、支持专业资讯及技术手段等；
5
防控和及时准确处理理赔重大紧急突发事件，及时化解理赔危机和冲突；
6
支持理赔协议谈判和理赔诉讼管理；
7
统计及分析核赔业务数据，及时对经营风险提出预警及反馈，以防范风险的发生并合理规避风险。
8
四、主要工作联系
内部沟通对象
查勘室、保费部、银行业务部、客户服务部、业务员
外部沟通对象
客户
五、任职资格
教育背景
大学本科学历及以上；医学、法律、经济、金融、保险等相关专业
知识/技能/资格证书
1、具备一定保险和医学基础知识，了解国家相关法律法规及监管政策，熟悉公司核赔条款及实务；
2、掌握办公软件操作、计算机基础操作等技能；
3、医师、律师、经济师优先。
工作经验
具备一年以上保险行业相关工作经验
能力素质
《核保核赔部介绍》课件
案例分析与实践经验
车辆保险案例
以一起车辆事故为例，分析核保和核赔的流程，探讨案例中的问题和解决方案。
财产保险案例
以一起火灾损失为例，讨论核保和核赔如何保证被保险人的利益。
人寿保险案例
以一起身故保险索赔为例，探究核保和核赔在人寿保险领域的应用。
总结和展望
回顾核保核赔部门的职能和流程，总结实践经验，并展望未来发展的机遇和 挑战。
《核保核赔部介绍》PPT 课件
部门职能和责任
1 核保部门的职责和作用
核保部门负责审核保险申请并确定保险费率，确保保险公司的利益。
2 核赔部门的职责和作用
核赔部门负责处理保险赔偿事项，核实索赔情况并支付合理的赔偿。
核保流程简介
1
收集信息
核保人员收集申请人提供的个人和财产信息，以评估风险。
2
评估风险
根据收集到的信息和保险公司的规则，核保人员评估风险的可接受性。
3
确定保险费率
Hale Waihona Puke 根据风险评估结果，核保人员确定适当的保险费率。
核赔流程简介
1
报案
被保险人向保险公司报告索赔事故。
2
调查核实
核赔人员对索赔事故进行调查核实，包括现场勘察和证据收集。
3
支付赔偿
核赔人员根据调查结果，支付合理的赔偿金额给被保险人。
核保理赔岗位说明书
核保理赔岗位说明书
核保理赔是专门从事保险事故理赔和审核的人员
核保理赔岗位职责1、根据核保规则，核对投保单;
2、负责与保险公司协调处理保险理赔事宜;
3、负责接听公司客户的咨询电话，给客户以满意的答复;
4、负责解决一般用户的投诉，配合解决重大客户投诉。
核保理赔岗位要求1、口齿清晰，表达能力强，善于沟通，思维敏捷;
2、有较强的客户服务意识及团队合作精神，工作认真，责任心强;
3、熟悉word、excel、ie等基本的办公及互联网浏览软件的操作;
4、有保险业从业经验者为佳。
核保理赔关键技能专业能力保险业务流程保险法律法规核保知识推销能力个人能力敬业勤恳乐于思考自我学习能力
核保理赔升职空间核保理赔→ 业务主任
核保理赔薪情概况应届毕业生￥3100.0XX年经验￥3100.0XX年经验￥3500.0XX年经验￥4800.00核保理赔工作内容1、根据公司各项风险管理政策、理赔规则，评估索赔案件风险，做出公正的核赔决定;
2、严格执行授权管理规定，在授权范围内可对业务进行独立的审核、评估和签批工作，负责本人权限内案件的核赔工作;
3、根据作业细则，负责个险、团险案件;死亡、残疾、重大疾病、医疗费用等事故类型的案件进行理赔审核，对核赔时效、核赔决定准确性、正确性负责;
4、接受和解答机构运营人员的核赔咨询、核赔结论的解释及推销;
5、跟踪、统计与分析核赔数据指标等。
财产险公司核保部职责及相关制度
核保部部门职责1、贯彻执行国家及保险监管部门的各项法律法规、规章制度，落实公司的核保政策和管理规定；2、落实总分公司业务核保政策；3、落实总公司核保的管理制度、工作流程；4、负责确定市场策略，辅助市场营销部制定销售策略；5、负责审批三级机构的核保管理制度细则，指导并监控其实施；6、负责对部门员工的考评、管理，参与对三级机构核保部门的考核；7、负责定期编制分公司企险业务承保情况分析报告，提供建议。
核保部岗位设置及职责1、核保部经理（1）制度建设组织核保制度的宣导、监督制度的执行，并在此基础上拟定符合本机构实际的各项管理细则及服务创新方案。
（2）机构核保经营指标管理监督、管理、控制机构各项承保经营指标，负责机构称承保数据的统计、分析、上报，并在此基础上调整和完善本机构核保政策。
（3）承保队伍建设与管理建设、管理本机构承保队伍，贯彻落实总公司保系列各项考核管理规定，组织、实施承保人员的考核及培训工作。
（4）信息反馈收集、整理、反馈当地市场信息及同业服务动态。
（5）销售支持及时向销售部门宣导核保政策及服务举措，提供各项核保数据和核保过程中取得的第一手资料。
2、车险/非车险核保岗(1)政策制订认真执行总、分公司关于业务的核保政策，并负责核保政策的解释、指导、督促工作。
(2)日常核保负责分公司业务的核保管理工作，对客户业务核保质量负责；负责超权限业务的初审及上报；及时反馈核保政策实施的效果和修改建议；进行个人客户业务经营分析及各项数据统计工作，针对异常情况采取相应措施。
(3)市场调研积极做好核保过程中的市场调研，整理分析反映出当地的市场情况，提出拟订费率等价格指导意见，为上级核保人决策提供参考。
(4)产品开发需求研究市场及客户，向总公司产品开发部提出产品开发需求。
(5)培训工作做好所辖险种核保管理的各方面的培训工作，不断提高所辖录单员、核保人业务技能。
3、出单内勤岗(1)日常工作负责接收投保单、批改申请书、保险投标书、询价单等，并办理登记，同时负责单证管理台帐的登记、保管。
保险公司理赔中心岗位职责说明
培训方式包括：
• 内部培训：由保险公司组织的培训
• 外部培训：参加行业协会、培训机构组织的培训
• 在线培训：通过网络平台进行的培训
理赔中心员工的职业发展
职业发展方向：
职业发展路径：
• 理赔专员晋升为理赔主管
• 专业技能提升：通过培训和实践，提高理赔业务水平
• 理赔主管晋升为理赔中心主任
• 制定理赔中心的发展战略和目标
• 组织制定并执行理赔中心的各项规章制度
• 负责理赔中心员工的培训和管理
负责理赔中心的风险控制工作
• 评估理赔中心的风险状况
• 制定并实施风险控制措施
• 监督风险控制措施的执行情况
负责理赔中心的客户服务工作
• 提供客户咨询和售后服务
• 处理客户投诉和纠纷
• 提高客户满意度
理赔中心副主任的职责
负责理赔中心与相关部门的沟通协调工作
• 与保险公司其他部门进行沟通协调
• 与保险代理人、保险经纪人进行沟通协调
• 与外部监管机构进行沟通协调
协助理赔中心主任开展管理工作
• 协助制定理赔中心的发展战略和目标
• 协助组织制定并执行理赔中心的各项规章制度
• 协助负责理赔中心员工的培训和管理
• 编制理赔调查报告
负责理赔案件的审批和赔付工作
• 对理赔案件进行审批
• 支付赔款给客户
• 管理理赔案件档案
03
保险公司理赔中心工作流程
理赔案件受理流程
01
接受客户的理赔申请
• 收集客户的理赔资料
• 对客户的理赔申请进行审核
• 受理客户的理赔申请
02
对保险事故进行调查取证
• 调查保险事故的发生情况
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低（逆选择降低）
2020年1月31日
保密
分公司
团险业务员
一般投保契约流转图
投保单位
初审/收单/登录
打印
扫描人员
保险合同
投保计划书
扫描
实物资料保存
出单保险合同
总公司
2020年1月31日
核保
按图象 文件输 入和复 核
人工核保
有经验的核保员人工审核： 筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。 在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。
2020年1月31日
保密
(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门
确是保险事故： 赔付
理赔申请
核赔人员
非保险责任范围： 不赔付
2020年1月31日
保密
核保核赔部的功能块
个险新契约 银行险新契约 个险和银行险契约变更 团险新契约和契约变更 核赔 及其他辅助功能
投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他 人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人 监护人的书面同意
受益人必须是父母或法定继承人
2020年1月31日
保密
核保规则（举例5）
职业与危险性爱好
按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费， 有职业类别表
有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决 定
成批打印 人工分捡并装订保险合同 打包发送至分公司并由分公司再下发至各营销网点
2020年1月31日
保密
业务流程 6
合同签收回执登记及佣金计算
业务员将保险合同送达客户后，由客户签收回执 业务员将已签收的客户回执交网点柜面 网点柜面人员在登录屏输入并确认签收回执 签收回执集中打包至分公司，经扫描后归入原保险
职业类别划分说明
第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）
投保人
妻子/丈夫 父母 领养父母 外祖父母/祖父母 兄弟姐妹 债权人/合伙人
可保性利益 存在 存在 需审核 需审核 需审核 需审核
2020年1月31日
保密
核保规则（举例2）
最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）
年龄 18-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
有非健康告知，须提供病史资料或疾病问卷
次标准体加费或特约处理
2020年1月31日
保密
核保规则（举例7）
大额保单财务核保
在本公司累积风险保额（寿险＋重疾＋意外险）达到 50万时，递交投保申请时不收取保费，先进行预审， 审核同意后再通知收费
保额达到50万时，要求提供客户签名的财务状况问卷 保额达到100万时，要求提供收入证明文件，包括：
否
人工核保
递送保险合 同
打印
通过与否 通过 否
延期、拒 保
2020年1月31日
保密
银行
客户
银 行
邮 寄
分 公 司
保单 打印照会
信息输入、自 动核保、打印
保单
总 公 司
保单
2020年1月31日
信息中心
清洁件流程 问题件流程
填写投保单
扫描
归档
复核审核
保密
银行险核保的特点
基本原理同个人险核保 目前的产品对核保要求都不高 简化核保要求是目前对银行险核保的首要
14：00PM
SH, 输入
13：00PM，NJ
实物文件归档
14：30PM
SH, 复核并通过自 动核保系统
第五天，NJ,合 同到代理人手
第三天，9:30AM
SH,合同邮寄
15：30PM
SH, 打印合同并装订
2020年1月31日
保密
营业网点
销售人员
一般投保契约流转图
初审/收单/登录
打印
分公司
邮 寄 合 同 出单
原因
2020年1月31日
保密
业务流程 4
人工核保岗
由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批
准权限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保
简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定
注：投保团体养老金保险可以不受此条限制
2020年1月31日
保密
核保规则（举例2）
计划书的要求
下列情况必须先进入预审系统,按要求填写计划书经总公司核保核赔 部及相关精算部、团险部等审核同意后方可收取首期保险费 1． 单个投保件规模保费意外险达到50万元(含50万)以上, 2． 单个投保件规模保费健康险达到200万元(含200万)以上 3． 单个投保规模保费寿险(含年金险)达到500万元(含500万)以上 4． 单个投保件中某一人或某些人的个人累计保额达到50万 5． 不符合核保规则 6． 须调整保险费率的 7． 须附加承保条件、保险责任或特别约定的 8． 其他有需要特别说明情况的 9． 超过当地核保人最高权限
若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额 不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额， 最高不超过20万元
2020年1月31日
保密
核保规则（举例4）
未成年人的财务核保
根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深 圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和 意外险），B类及以下地区不超过5万。
作) 当天撤销(银行操作)
2020年1月31日
银行介绍保险产品
客户填写投保单
银行审核 银行输入投保单信
息 保险公司自动核保
扫描资料信息(保 险公司)
承保保单复核(保 险公司)
归档
保密
流保 程险
公 司 出 单
银行收取保费和投保资料 递交资料给保险公司
扫描、输入、复核及自动 核保
打印
通过
是否通过自 动核保
解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会 通知
2020年1月31日
保密
什么是保险？ 什么是核保？
Dose it make sense?
2020年1月31日
保密
核保规则（举例1）
可保性利益审核：包括投保人、受益 人审核。如受益人栏位未填写，视同法 定继承人。
被保险人
丈夫/妻子 （未）成年子女 领养子女 外孙子女/孙子女 兄弟姐妹 债务人/合伙人
保密
银行险新契约
目录
什么是银行险 契约流程 投保规则
2020年1月31日
保密
什么是银行险
销售渠道：通过银行的柜面人员售卖保险公司的产品，同时保险公
司设置银行专管员协助银行网点展业 银行险产品：现阶段银行险主要是保险结构简单的产品 保险合同的生产线：与个人寿险生产线的流程和岗位基本一致，针
要求
2020年1月31日
保密
银行险投保规则(业务人员使用)
最低保费限制：每份保单最低保费不低于1000元 高额保单须先预审 投保人的年龄限制：凡18周岁以下的人不能作为投保人投保。但16-18周岁
有固定经济收入来源的人除外。 被保险人是未成年人的投保规则：
_ 投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保 人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意。
2020年1月31日
保密
业务流程 1
投保申请接单、初审、登录岗
在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅
助材料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询
2020年1月31日
核保核赔部介绍
为寿险公司新人准备的入门培训 2003年7月
(1) 核保核赔部是 保险产品的生产车间
客户
信息技术部 精算设计产品
销售部门
生
提
产
供
设计生产
产
售
流水线
品
后
成
服
核保品核赔部 务
2020年1月31日
保密
（2）核保标准生产流水线
成
（含自动核保）
品
特殊规 格订单
对市场的发展，目前保险公司正在尝试银行直接出单的生产线模式 售卖对象：主要是银行的客户 险种结构：目前涉及到的险种结构只有单独针对银行柜面的产品，
个险和团险产品不能在银行柜面售卖
2020年1月31日
保密
银行直接出 单流程
核保不通过的退回要保 申请,同时将资料处于关
闭状态 核保通过收取保费并打 印承保确认书(银行操
业务流程 3
输单、复核、系统自动核保
由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单 由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进
行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出 错信息 由系统根据检核信息自动审核
符合承保条件的自动进入待承保打印池 不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的
_ 受益人必须是父母或法定继承人。 职业限制：凡被保险人的职业风险较高,容易发生意外而致残疾者,属于拒
保职业 .如矿工 、潜水、爆破工作人员 、前线军人 等 体检规则：原则上不要求体检，核保人可以根据需要和被保险人的保额决
定是否体检