病历书写重点要求
2023医院卫生院病历书写制度(详细版)
2023医院卫生院病历书写制度（详细版）1、病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，要签全名。
2、病历一律用中文书写，诊断应按照疾病分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求:①要简明扼要。
要做到“五有一签名”，即主诉，病史，检查，诊断或印象诊断，处理，签全名。
②复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。
间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。
③每次诊查，均应填写日期。
急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。
④请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。
⑤被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签名。
⑥门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
⑦门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历的书写要求：①新入院的病员须填写入院记录。
内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族，职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。
②书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。
③再入院病员，应写再入院记录。
5、病程记录：首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。
以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。
应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。
住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结，一般应每2-3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。
皮肤科病历书写的重点要求
皮肤科病历书写的要点要求皮肤科病历记录应按内科病历内容要求规定书写，但应注意以下几点。
一、病史(一)现病史:1.可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染等；2.初发病损的种类、形态、部位；病损发生的序次，进展速度和演变状况；3.局部和浑身的自觉症状与程度；4.病情与季节、天气、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系；5.治疗经过和疗效，有无不良反响。
(二)既往史:曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其余变态反响性疾病。
有无性病史(若有则应咨询其接触史、发病日期、种类、主要症状，曾否治疗及其治疗状况)。
(三)个人史:应注意职业、居住地，有无与近似患者接触史等。
(四)家庭或单位中有无与本病相关的病史等。
二、体格检查(一)一般体格检查：与内科同样。
(二)皮科检查:皮损是皮肤病的重要临床表现，精准辨识皮损特色是诊疗皮肤病的重要依照。
(一)望诊：检查皮肤光阴线要光亮，自然光最好，其次是日光灯。
除皮肤外，还应检查患者的毛发、指(趾)甲及粘膜。
检查时第一辨识皮损种类(分原发伤害和继发伤害两种)，而后再察看其特色。
1.原发伤害:由皮肤病理变化直接产生的伤害。
分为斑疹、丘疹、结节、水疱、风团、脓疱、肿瘤、囊肿等。
2.继发伤害:由原发伤害转变而来或因为治疗及机械伤害(如搔抓)所惹起的伤害。
分为鳞屑、痂皮、表皮剥脱或抓痕、浸渍、腐败、皲裂、苔藓化、硬化、溃疡、萎缩(分表皮萎缩、真皮萎缩和表皮真皮同时萎缩)、瘢痕(分为萎缩性瘢痕和增生性瘢痕）、乳头样增殖(疣状伤害或刺状伤害)、皮肤异色等。
3.皮损特色(1)部位:裸露部位、掩盖部位，伸侧，屈侧，间擦部位，皮脂分泌多的部位，皮肤粘膜交界部位。
(2)数量:皮疹数量少者，可直接计算其数量，许多者可写少量、多半、较少、许多。
(3)大小:以毫米、厘米测其直径大小，或以面积(平方厘米)、体积(立方厘米)计算。
(4)颜色:红、白、灰、黄等。
(5)形态:平面、高起、扁平或凹陷。
平面者有圆形、椭圆形、肾形、环形、线形或互相交融呈不规整形、地图形、花瓣形或回曲形。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历书写重点要求
病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。
患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。
质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；（5）辅助检查单要手写签名；（6）授权委托书要授权者签字；（7）知情同意书要患者或被授权者签字；（8）各种告知签字时间要具体到分钟。
急诊外科病历书写重点要求
急诊外科病历书写重点要求一、创伤类患者病历书写要点（一）现病史受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点及作用方向，致伤物的种类和性质、详细经过，局部及全身症状和现场救治情况等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐、呕血、便血及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。
运动障碍或瘫痪（起病缓急、部位、肌张力的改变，伴发症状）；昏迷（程度、起病急缓、伴随症状和可能因素）。
对高处坠落伤，应记录其高处；交通事故，还应了解车辆的有关情况（车自重及载重、车速及撞车经过等）。
（二）体格检查1.神志、面容、肤色、呼吸及四肢末梢循环状态。
2.损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，病变部位的肿胀、畸形、皮肤色泽、创面、窦道，伤口周围有无瘀血、水肿和皮下积气；注意有无异常感觉（握雪感），受伤肢体的功能和血液循环情况，查压痛部位、程度、范围、深浅及放射情况，查肿块大小、硬度、光滑度、活动度、深度、与周围组织的关系、局部皮温和动脉搏动，受伤是否经过急救清创处理。
二、非创伤类患者病历书写要点（一）现病史1.对腹痛患者必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、穿孔、脏器破损等情况；腹痛发生的时间、发病诱因及缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质（胃内容物、胆汁、血液、肠内容物）、量、颜色和气味；有无食欲不振、恶心、喛气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
2.呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴休克等全身症状。
3.肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及转移性，有无其他伴随症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿困难、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。
各专科病历的书写要点
各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查（5）有无肝脾肿大。
消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
急诊内科病历书写重点要求
急诊内科病历书写重点要求一、急性中毒患者病历书写要点（一）现病史1.毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。
2.发病时间和经过，有无谐妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣物有无药渍及气味。
3.非生产性中毒者应注意中毒前有无进食某种食物，食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。
4.生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
（二）体格检查1.神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
2.皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
3.血压、瞳孔大小及反应。
4.呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
（三）辅助检查心电图、胸片、血常规、肝肾功、血气分析等。
二、发热患者病历书写要点（一）现病史1.起病的时间、季节，起病的急缓情况、病程、程度、频度、诱因。
2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3.有无其他伴随症状，如有无皮疹、出血、黄疸、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛、肌肉关节痛等。
4.患病以来的一般情况，如精神状态、食欲、体重改变及睡眠。
5.诊治的经过，拟诊、药物、剂量、疗效等。
6.传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料；手术史及职业特点等。
（二）体格检查1.一般情况及全身皮肤黏膜检查注意全身的营养状况，有无皮疹及皮疹类型，有无 Osler结节、瘀点瘀斑、皮肤巩膜黄染、痛风石等。
2.淋巴结的检查注意全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的大小、质地、有无压痛。
3.头颈部的检查有无结膜充血、扁桃体肿大、外耳道异常分泌物，有无甲状腺肿大及脑膜刺激征。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
儿科病历书写重点要求
儿科病历书写要求1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。
应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。
2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
询问记录应注意以下几个方面。
（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。
（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。
（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。
因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。
与现病史有关系的疾病应注意询问。
如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。
（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。
有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。
（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。
（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。
（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。
4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
经典总结门诊病历的规范书写重点
经典总结门诊病历的规范书写重点一、门诊病历的规范要求1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。
2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整；3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“某某年某某月某某日某某医院某某科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。
8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如某某某/某某某。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
处理措施写在左半侧。
10、法定传染病，应注明疫情报告情况。
11、门诊患者住院须填写住院证。
12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
【门诊初诊】书写规范1、主诉：主要症状、体征及持续时间。
2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效）；3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；4、体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5、处理措施：实验室检查、器械检查或会诊记录；处方及治疗方法记录应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法；进一步检查措施或建议；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。
死亡病历书写及质控重点要求汇总
死亡病历书写及质控重点要求汇总死亡病历书写是住院病历书写中重要的内容，也是最容易引起医疗纠纷的部分。
因而不管是为了提高病案首页质量还是避免医疗事故纠纷，死亡病例报告的书写与质控都是非常重要的，它还可以真实地反映一个国家或地区的人群死亡情况与特点，作为死因分析与变化趋势监测的重要信息来源。
出院（死亡）记录常见错误1.出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。
其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
2.无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
3.死亡记录中未写明死亡原因1）死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
2）死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
4.无出院医嘱患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
5.不规范书写这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺。
如：1）缺入院时主要症状；2）缺入院诊断；3）缺辅助检查结果；4）治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；5）缺出院（死亡）诊断；6）出院（死亡）诊断填写有欠缺；7）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；8）出院（死亡）记录缺项或内容不全；9）出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；10）死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；11）死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；12）死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
质控管理流程死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进4个步骤，可参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》中的流程按照质控要求，参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标，构建和制定科室死亡病例质控质量评价标准，督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写总要求
病历书写总要求病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。
2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。
3、应⽤蓝墨⽔钢笔或中性笔书写。
⽂辞简炼、⼒求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得⽤草书。
简体字要根据国务院规定的汉字简化⽅案书写。
不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。
4、病历⼀律⽤中⽂书写。
⽆正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、⼿术应按照疾病和⼿术类名称填写。
5、病历中各项内容均由经治医师书写。
如在上班时间外，病⼈病情变化或新⼊院、转出、转⼊等。
应由值班医师书写。
实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，⽅可作为正式医疗⽂件。
6、各项、各次记录均要写明记录⽇期。
急、重病例应采⽤24⼩时计时制。
住院病历中的各页都要填写病⼈姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后⾯凡修改、补充之处、必须⽤正体字签全名。
7、住院病历及⼊院记录必须在病⼈⼊院24⼩时内完成，平诊病⼈的⼊院病历和⼊院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第⼀次病程记录完成，在24⼩时内补写⼊院病历。
8、初进病房的医师⼀律书写完整的⼤病历、待上级医师认为病历合格后⽅可写⼊院病历，实习医师⼀律书写完整的⼤病历。
9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。
10、记录体积、长度和重量时，⼀律⽤国家计量单位。
医嘱的字迹必须清晰⽆误，药品全称、剂量和⽤法都要按药典或药品说明书的规定。
医师开、停医嘱和护⼠执⾏医嘱，均需注明实际时间并签名。
11、表格式病历不能漏项，⾮表格式的病历格式全科必须统⼀，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。
12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。
病员在院的病历由经治医师负责保管，防⽌散失，污染或损坏，并严禁病⼈或外⼈翻阅。
⼀、、门诊病历书写规范1、病历应⽤⿊⾊钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
病历书写规范有关要求及重点归纳总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病历书写管理规定范本
病历书写管理规定范本病历书写管理是医疗机构的一项重要工作，它对维护患者的权益和医疗质量具有重要的影响。
为了规范病历书写管理工作，提高医疗服务质量，以下是一份病历书写管理规定的范本，供参考。
一、总则1. 病历书写是医务人员的法定职责，必须严格按照规定的格式和要求进行书写。
2. 病历是患者疾病诊断和治疗过程的重要记录，必须真实、准确、完整、规范。
3. 病历书写管理应遵循医学伦理、法律法规和医院的相关制度要求。
二、病历书写的基本要求1. 病历必须按照医学常用的术语和词汇进行书写，不得使用缩写、无意义的符号等难以理解的文字。
2. 病历应当按照病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案等顺序进行组织和书写。
3. 病历中的关键信息应当突出，确保易于医师和其他相关人员阅读和取用。
4. 病历中的个人信息应当保密，并遵循相关的法律法规和医院的隐私保护制度。
三、病历书写的内容要求1. 个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等，确保正确无误。
2. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，确保完整准确。
3. 体格检查：记录患者的常规体格检查结果，包括生命体征、查体结果等。
4. 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保准确可靠。
5. 诊断与鉴别诊断：明确患者的诊断和鉴别诊断，必要时列举相关依据和排除标准。
6. 治疗方案：列举患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，必要时给出特殊注意事项。
7. 治疗过程：详细记录患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作、疗效观察等，必要时记录并分析治疗效果。
8. 随访记录：记录患者的随访情况，包括复诊时间、病情变化、药物调整等。
9. 出院记录：详细记录患者的出院情况，包括出院时间、出院诊断、治疗结果等。
四、病历书写的纸质和电子化管理1. 纸质病历应使用统一的病历本进行书写，每页必须按规定填写页眉、页脚和病历编码。
病历书写重点要求
病历书写重点要求根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。
要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。
（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。
）目录一、住院病案首页书写要求及格式 (2)二、耳鼻喉科病历书写的重点要求 (11)一、住院病案首页书写要求及格式一、病历首页书写要求1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
4.疾病诊断的填写：（1）疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似"心肌梗死"这样的诊断，因为"急性"、"慢性"、"透壁性"、"心内膜下"和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
（2）疾病诊断的填写顺序基本原则：①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
②严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③本科疾病在前，他科疾病在后。
④对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写重点要求
一、病历书写有关注意事项
1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：
（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。
患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；
（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；
（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；
（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；
（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；
（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；
（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。
质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；
（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范：
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：
（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；
（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；
（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；
（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；
（5）辅助检查单要手写签名；
（6）授权委托书要授权者签字；
（7）知情同意书要患者或被授权者签字；
（8）各种告知签字时间要具体到分钟。
7、等级评审强调要求：
（1）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；
（2）对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；
（3）转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见；
（4）出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法等，康复或健康指导；随访时间、预约。
8、容易遗漏的方面：
（1）病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；
（2）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；
（3）出院前应有上级医师同意出院的病程记录；
（4）手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，并按时限签字确认不能提前签。
9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病程记录中需关注的环节
1、日常病程记录要包括
（1）患者入院前三天连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次）；
（2）手术后前三天连续每天一次记录（手术医师有一次查看病人的记录）；
（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；
（4）对病重患者，至少2天记录一次病程记录；
（5）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
（6）病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录；
（7）重要更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因；医嘱要明确，不能模糊；用法用量要与说明书一致。
（8）会诊前后要有病程记录；
（9）化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案；
（10）检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见；
（11）各种有创检查、治疗有同意书和记录；
（12）输血前后要有评估并记录；
（13）接到危急值后应有医嘱处理记录，并有跟踪记录。
2、主治医师首次查房记录
（1）主治医师查房标题；
（2）内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录必要时家属签字。
3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录
入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。
三、病历中需知情告知的内容（要有患者或被授权人签字）
1、自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）；
2、选择或放弃抢救措施，自动出院；
3、有创诊疗、手术操作前；
4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案；
5、放疗、化疗计划，药物副作用及费用；
6、大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天；
7、入院72小时内病情评估情况；
8、术中变更手术方式，术中谈话；
9、200元以上材料使用的知情告知；
10、病重、病危通知；
11、重危病人诊疗转运前。
12、输血、手术备血前。
13、其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
四、医院丙级病历的条款
1、缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）；
2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范。
五、医院乙级病历的条款
1、未在患者入院24小时内完成入院记录；
2、入院记录缺主诉；
3、入院记录缺现病史；
4、入院记录缺体格检查；
5、入院记录缺初步诊断；
6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期；
7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分；
8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；
9、首次病程记录8小时之内未完成；
10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格；
11、缺日常病程记录；
12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录；
13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；
14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单；
15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明；
16、未在6小时内补记抢救记录；
17、缺家属是否同意尸解意见及签字；
18、缺死亡讨论记录；
19、无有创检查（治疗）操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成；
20、手术者越级实施手术；
21、缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字；
22、缺术前讨论（三级及以上手术）；
23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案；
24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认；
25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录；
26、缺麻醉记录单；
27、缺手术记录（手术者无签字视为缺手术记录）；
28、手术记录未在术后24小时内完成；
29、缺出院（或死亡）记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等；
30、无新生儿出院记录或新生儿脚印（产科）；
31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
32、缺输血、手术前相关检查结果；
33、缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名；
34、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名；
35、缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名；
36、输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的同意书；
37、病危（重）患者缺病危（重）通知书或缺患者（代理者）或医师签名；
38、放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名；
39、自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名；
40、缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)；
41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等；
42、有明显涂改（时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改）；
43、在病历中模仿他人或替代他人签名；
44、用药有明显配伍禁忌；
45、严重违反用药原则及剂量规定；
46、医疗记录与护理记录内容不一致；
47、诊疗医嘱与病程记录不一致；
48、病历中记录内容相互矛盾；
49、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；
50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误。