病历书写规范
病历书写规范
××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
8
既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
9
系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写规范
出院（包括转院）病历应于病人出院后48小 时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治 医师、科主任审查签名后方可归档。出院小结 应包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、 出院时的病情及今后的治疗建议。
死亡病历的整理、书写应于病人死后24小时内 完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救 记录、死亡讨论记录和死亡小结，经上级医师审阅 签字后送病案室编排归档。凡做尸体解剖者，应有 详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
辅助检查
X线片、CT、MRI，仔细描述，专业术语 骨折分级（AO）
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病历内容除要将一般项目填写齐全外，还必须包括 详细的病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、综合分 析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，书写 完毕后应电子签名。
病程记录应详细记载病人全部诊治过程，包括： 入院后，前三天每日记录一次，一般病人2~3天一 次，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病 重每日一次，慢性病人允许5天（含休息日）记录 一次。每月写一次阶段小结。
病历书写规范完整版
✓个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，录—个人史、婚育史、月经史、家族史
✓婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经 及生育等情况。 ✓家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。
武安市第一人民医院
每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。
精品课件
武安市第一人民医院
入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职 别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、 地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采 取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史 可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
精品课件
典型案例：
✓丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范
用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。 此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的 变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
03
医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的 医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字 迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者 的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《 医疗事故处理条例》、《病历书写基 本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人 员掌握规范的病历书写实际操作技能 。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质 控方法，并针对存在问题进行持续改 进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的 培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议 。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本 的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学 检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃 镜、肠镜等。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写原则
病历书写原则1.完整性：病历内容应全面反映患者的就医过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病情演变、治疗过程、转归及出院情况等。
2.准确性：病历中所有记录的信息必须准确无误，尤其是对症状描述、体征观察、检验数据、诊断结论以及治疗方案等内容，不得有虚构、篡改或遗漏。
3.及时性：在医疗活动进行的同时或结束后立即完成病历的记录，确保信息的新鲜度和时效性，尤其对于危重急症患者，应及时记录关键病情变化和处置措施。
4.客观性：病历书写应保持客观公正，以事实为依据，避免主观臆断和个人情绪色彩的影响，如实反映临床实际状况。
5.规范性：遵循医学术语的统一标准，使用专业且清晰的语言文字，按照国家规定的病历格式和要求进行编写，如《病历书写基本规范》。
6.保密性：尊重和保护患者的隐私权，非经患者本人或其法定代理人同意，不得向无关人员泄露病历中的个人信息和病情资料。
7.连续性：每一次诊疗活动后均应在原有病历基础上进行补充和完善，形成连续、完整的医疗记录，便于追踪疾病发展和评价疗效。
8.法律效力：病历具有法律证据效力，应当真实、合法、有效，符合医疗事故鉴定、医疗纠纷处理等相关法律法规的要求。
9.可读性：病历书写应当条理清晰、逻辑严谨，易于理解。
对于复杂的病情或治疗方案，应尽量详细解释和说明，以便同行查阅和患者了解。
10.电子化与信息化：随着医疗信息化的发展，鼓励采用电子病历系统进行记录，确保数据安全、易保存、方便检索与统计分析，并符合《电子病历应用管理规范》等规定。
11.双重核查：重要的医疗行为如手术、重大抢救、首次诊断及更改诊断等，应由执行医师书写后，由上级医师或科主任审核签字确认。
12.知情同意：涉及患者知情同意的诊疗内容，如特殊检查、治疗方案、手术风险告知等，应在病历中详细记录患者的知情同意过程和结果。
13.科研教学价值：病历不仅作为临床诊疗活动的记录，也具有很高的医学科研和教学价值，因此在书写时应注意保留必要的疾病特征描述和诊疗思维过程。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。
它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。
本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。
一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。
这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。
二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。
现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。
医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。
三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。
医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。
家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。
医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。
四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。
医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。
值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。
五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。
这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。
此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。
七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。
入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。
病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写基本规范
2
病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色） 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。
02
病历书写基本规范
医院病历文书规范
04
电子病历规范
电子病历的基本要求
01
02
03
内容完整性
电子病历应包含患者的基 本信息、病史、诊断、治 疗方案、医嘱等必要内容 ，确保信息的完整性。
格式标准化
电子病历应采用统一的格 式和标准，以便于信息的 共享、传输和统计分析。
数据准确性
电子病历中的数据应准确 无误，避免出现错别字、 错误的日期等错误信息。
03
病历质量监控规范
病历质量评估标准
完整性
病历记录应完整，包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗措施、医嘱等。
及时性
病历记录应及时，确保信息的时效性，为患 者的治疗提供及时有效的支持。
准确性
病历记录的信息应准确无误，包括患者症状 描述、检查结果、诊断结论等。
规范性
病历书写应符合规范，使用医学术语，避免 歧义和误解。
述、诊断结论等。
及时性
病历书写应及时，确保 记录的时效性，特别是 抢救记录和死亡记录。
完整性
病历内容应完整，不遗 漏任何与患者诊疗相关
的信息。
病历书写的内容与格式
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等 。
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
现病史
患者患病后的病情发展、治疗经过 和效果。
病历书写的内容与格式
如发现遗漏或错误，应及时补充和完 善，确保病历信息的完整性和准确性 。
修改流程
修改病历时应保留原记录，注明修改 内容、原因和修改人，并在修改处签 名。
病历文书的法律责任与纠纷处理
法律责任
医生在书写和保管病历过程中应遵守相关法律法规，如有违 法行为可能面临法律责任。
纠纷处理
如因病历问题引发医疗纠纷，医院应积极配合调查，提供相 关证据材料，并依法承担相应的法律责任。同时，医院应加 强病历管理，提高医生书写病历的规范性和准确性，以减少 医疗纠纷的发生。
病历书写规范
1、既往健康情况：体健、多病、虚弱 2、既往患过何种疾病：心脏病、高血压、糖尿病、慢 支等 3、急慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、疟 疾、伤寒等 4、预防接种史 5、外伤手术史 6、输血史 7、食物及药物或其他物质过敏史
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前完成。 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项，并记录手术者术前评估患者的医疗、身体、心理、和精神文化需求等。急诊 手术可以不书写术前小结，但应当在术后首次病程记录中体现该内容。
扣分标准 3
3 3 3 2 2 2 3 2 2 5 5
缺陷内容 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
单 项 否 决
否单 决项
单项 否决
单项 否决
•无特殊检查、特殊治疗及有创检 查、操作知情同意书或无患者/家 属、医师签字 •中等以上手术无术前讨论记录 •新开展的手术及大型手术无科主 任或授权的上级医师签名确认 •无麻醉记录 •手术记录未在术后24小时内完成 •无手术记录 •植入体内的人工材料的条形码未 粘贴在病历中 •无死亡抢救记录 •抢救记录未在抢救后 6 小时内完 成 •缺死者家属同意尸检的意见及签 字记录
档后的病案内容任何人不得修改。
主治医师
严格执行 三级医师
科室医疗质控小组定期或不定 期检查病历质量，及时发现问
检诊负责
题并纠正
（副）主任医师 制
环节质量控 制
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨，日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病 再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者 本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现 病史。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过8h者 应有首次病程记录。
Ⅱ/丙
Ⅱ/其他 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
沾染切口/切口化脓
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)．0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔
镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 (2)．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 13.麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方 法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
住院病历质量评价表： 终末病历中存在以下质量缺陷之一者 {单项否决项目}为
乙级病历。 1、首页医疗信息未填写； 2、传染病漏报； 3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断 依据、鉴别诊断及诊疗计划； 4、缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方 案； 5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师 签名； 6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（ 委托人）签名； 7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；
住院病历书写格式及要求
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、
完整的原则。 电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语 的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确， 语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应采用24 小时制。 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包 括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号 码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识 号码并确保与患者的医疗记录相对应。
9.药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，
明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。 10.签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师 指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名必须由 科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负 责医师代签。 11.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患 者整体护理的责任护士。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包
括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓 、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结 果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当 主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。
切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组 0类切口 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
Ⅰ/其他 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙
无菌切口/切口化脓
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳
14.离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的
阿拉伯数字。主要包括： (1)．医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按 照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 (2).医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将 患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊 ”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转 入医疗机构的名称。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序
描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者 提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区 别。 5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的 寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
入院记录书写格式及要求
一、入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况 、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述 者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时 间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前 情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 、可能的原因或诱因。
（1）．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
（2）．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确
定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶 性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗， 因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明 确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 （3）．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏 期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考 虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 （4）．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本 出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。
9、缺三级医师查房记录； 10、缺入院后及手术后连续三天病程记录
（每缺一天）； 11、缺整页病历记录造成病历不完整； 12、在病历中模仿他人或代替他人签字； 13、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助 检查报告单； 14、缺交接班记录； 15、缺转出、入记录； 16、缺术前小结；
（四）既往史平素身体｛健康状况｝，｛有无其他
疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有 无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、 外伤史、药敏史等｝，｛个人接种史｝。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物 、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状 况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄 、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄 ），月经量、痛经及生育等情况。 3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象等。
15.是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后
31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划， 则需要填写目的，如：进行二次手术。 16.颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间 合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段 昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 17.住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的 所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的， 住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本 医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额” 。
(3)．医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为
3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相 应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计 “双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生 服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫 生院名称。 (4)．非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱 要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 (5)．死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 (6)．其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外 的其他情况。
住院病历 书写格式及要求
金塔县中医院 李永军
学习内容 病案首页书写格式及要求 住院病历书写格式及要求 入院记录书印及要求
病案首页书写格式及要求
住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之
前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当 阿拉伯数字。 1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的 第几次。 2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患 者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同 一患者只能有一个病案号）。 3.户口住址：农村户口的要明确到乡村队，城镇 居民写明住址及门牌号。
4.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊
断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995） 编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 5.中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是 指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、 器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以 参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。 6.中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的， 以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临 床实用技术。 7.辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾 病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的 中医护理措施。 8.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊 断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院 时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明； 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的 阿拉伯数字。