中医首次病程记录(修改)资料讲解

中医首次病程记录(修

改)

首次病程记录

2016-08-08 15：00

患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。”于10：00步行入院。

一、病例特点：

1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。

2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右，伴有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊，为进一步诊治，门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）

3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细，近期体重未见明显增减。

3、查体：T：36.6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤，外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、检查资料：暂缺。

二、诊断依据及鉴别诊断：

1、中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）

2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）

3、眩晕（气血亏虚）

中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕1年余。”入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐”，证属气血不足，心失所养。患者病后体虚，伤及气血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头故而出现头痛、眩晕。

中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。

2、西医诊断：1、失眠

2、梅尼埃病？

西医诊断依据：

1、患者1年来入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右，伴有双上肢麻木。

2、查体：神志清，慢性病容，精神疲倦。外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

西医鉴别诊断：1.中枢性疾病：听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、Amolk-Chiat畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等，尤其在急性发作眩晕时，应首先除外神经内科的急症，如延髓背外侧综合征，后循环缺血，脑血管病变等。

2.外周性疾病

良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋、Hunt综合征、耳硬化症、自身免疫性内耳病、外淋巴瘘等。

三、诊疗计划：

1、完善入院相关检查，如三大常规、血生化、心电图等；

2、予以中医科常规护理，二级护理，清淡饮食，陪护1人；

3、请上级医师指导治疗；

4、治疗上中医予普通针刺、红外线治疗、电针、手法按摩、放血疗法等，中药口服补气活血、养心安神治疗及对症处理。

中药具体如下：

黄芪9.0g 远志6.0g 郁金6.0g 香附6.0g

黄精9.0g 阿胶9.0g 巴戟天9.0g 肉苁蓉9.0g

女贞子9.0g 熟地黄9.0g 地黄9.0g 山茱萸9.0g

山药9.0g 菟丝子9.0g 陈皮9.0g 枸杞子9.0g

丹参9.0g 百合9.0g 首乌藤9.0g 合欢皮9.0g

酸枣仁9.0g 柏子仁9.0g 五味子9.0g 茯神9.0g

白术9.0g 白芍9.0g 川芎6.0g 当归9.0g

（7剂）用法：一日一剂，水煎服，分两次温服。

上级医师签名：

住院医生签名：

（以下为空白）

2016-3-9 9:30 刘志强主治医师查房记录

患者自诉睡眠差、易醒，伴疲劳及全身不适，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴有紧张、头痛、伴耳鸣、眩晕，间中伴恶心、干呕，伴有胸闷，无胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查回报：尿常规示尿潜血（+）；心电图示：1、窦性心律2、不正常心电图—ST段改变，考虑心肌供血不足（轻度），请结合临床。肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常。刘志强主治医师查房后示：根据患者既往病史、症状、体征，辅助检查回报，患者目前诊断：中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚），西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病？向患者本人及家属交待患者目前诊断、检查结果及治疗，患者尿潜血（+）考虑患者目前还在经期，暂不予处理，心电图异常考虑气血不足，心失所养，予中药口服补气活血、养心安神、放血疗法、耳压疗法等治疗，嘱患者树立自信心积极配合治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。

记录人：

2016-3-10 9:30 徐巴黎科主任查房记录

患者诉睡眠较差，较入院前稍改善，伴疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。徐巴黎科主任查房后示：同意目前诊断，患者经治疗后眩晕、耳鸣症状缓解，诊断考虑梅尼埃病。继续予中药口服补气活血、养心安神等治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。

记录人：

2016-3-11 9:30