中医首次病程记录(修改)资料讲解
中医 骨折 通用 首次病程记录模板
骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
病程记录模板(首次病程记录上级医师查房记录)
病程记录模板(首次病程记录上级医师查房记录)首次病程记录（模板）2022-01-0212:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2022-01-0212:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。
病例特点：1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查：（有相关检查必须写。
若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。
）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。
肺为娇脏，位于上焦，首先受之。
目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。
热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。
咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。
舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。
四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。
预后良好。
西医诊断依据：1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。
中医鉴别诊断：1.本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。
追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。
2.本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。
本病可排除。
西医鉴别诊断：1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。
但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。
本例患儿不支持。
2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。
一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。
本例患儿可排除。
初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1.儿科常规护理，I级护理。
中医首次病程记录
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当
诊为中脏。喘促，腹胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、
二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。
经云：“诸暴强直皆属于风”,风善行而数变，故而内风暗动，气机逆乱是发
膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅
CT明确可以排除本病。
6.其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫
,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病
病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO₂潴留，结合其他临床特点，可以排除
肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，
查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；
③头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断
的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核
磁共振(DWI)以进一步明确诊断。
5.留置胃管，给予中药及营养食品。
6.采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据
血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结，
邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒
脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：
生大黄15g枳实20g(冲服厚)朴20g羌活3g
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最新三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料
首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
中医科首次病程记录精选文档
中医科首次病程记录精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-年—月—日，时间病程记录患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。
病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。
2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。
3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。
西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。
如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。
诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。
中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。
除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。
中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。
诊疗计划：1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。
2、中西医治疗计划①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。
②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。
南方医院医疗质量管理科修定2 0 0 5 年 9 月。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院xx：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：xxxx，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证xx诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
首次病程记录
茯苓15 g柴胡12g炒薏米30g桂枝15g
炒三味各15g阿胶15g三七粉5g
水煎服,日一剂,（暂禁饮食，未服）。
主任医师：
2010年11月23日3pm首次病程记录
患者闫小岗，男性，38岁，于2010年11月24日下3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主诉，门诊以“鼓胀-血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住入院。
患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性，早期肝硬化，曾在我院住院治疗，出院后一直口服保肝药物，4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次，量约100ml，曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血”住院治疗，无明显好转，持续黑便，为求系统诊治特来我院，门诊遂以“鼓胀血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住。现症见：腹胀大、小便色黄量少，黑便，头晕乏力。体格检查：T 36.7℃P72次/分R21次/分BP110/70mmHg.中年男性,神志清，精神差,发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛，头颅发育无异常，颜面不肿，巩膜轻度黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，呼吸动度一致，双侧语颤对称，双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦。
初步诊断：中医诊断：鼓胀血证（肝郁脾虚-气不摄血）
西医诊断：1.肝炎肝硬化失代偿期乙型
中医首次病程记录病历单
北斗溪乡卫生院病历单.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58岁首次病程记录2012年7月18日10:30患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。
一>病例特点：1：患者中老年男性，58岁，慢性起病2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。
3：既往体质一般，无药物食物过敏史。
4：体格检查：~T：℃R; 20次/分P: 74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。
5：辅助检查：暂缺二>诊断依据中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。
为气血不通，湿阻经络之征象。
西医诊断依据：1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木2：无其他身体器质性病变和其他外伤史3：相关体格检查三>：鉴别诊断：!中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。
痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。
西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断四>: 初步诊断：中医诊断：项痹-----湿阻经络西医诊断：1颈肩综合征2 颈椎病五>：诊疗计划1：中医内科护理常规2：二级护理3：清淡饮食)4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟方为主5 ：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理7：根据病情随时调整治疗方案医师签名：。
中医首次病程记录
漯河清福护理院病程记录姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056首次病程记录2018年07月06日09时55分患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑左侧股骨头坏死。
二、拟诊讨论（一）诊断依据1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。
饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。
2、西医诊断依据：1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
中医首次病程记录
首 次 病 程 记 录住院号： 2018-12-2 11:30AM患者姚泽荣，女，70岁。
因“肛门肿痛6天”入院。
患者6天前无明显诱因出现肛门左侧肿痛，不能端坐，进行性加重，无恶寒发热等其他不适，自行口服抗生素无效，为求进一步治疗，遂于今日来我院门诊求治，门诊以“急性肛脓肿”收住入院，入院时症见：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
既往有肝炎病史，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认有结核等其他传染病病史，否认外伤、中毒及手术史，否认地方病、职业病病史，否认输血史。
出生生长于武汉，居住生活条件可，无潮湿、燥热之弊，否认异地久居及疫水接触史，平素无烟酒辛辣等不良嗜好，预防接种史不详。
否认药物、食物及花粉过敏史。
适龄婚育，大生2胎，132843 39，配偶去年去世，儿女均体健。
否认家族遗传病及传染病史。
体 格 检 查T 37 °C P 82次/分 R 20次/分 BP 160/86 mmHg神清，精神可，营养中等，发育正常，表情痛苦，体位自动，体检合作，皮肤、粘膜未见黄染，扁桃体不肿大，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率：82次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，腹部无手术疤痕，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双肾叩击痛（-），肠鸣音正常。
双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
专科检查：肛门居中无畸形， K-C 位9点位距肛缘2cm 有一4×5cm 2大小红肿区，皮温增高，波动感明显，触痛（++），肛镜下见相应位肛窦充血，凹陷增宽变大，指检直肠下段未扪及异常包块，肛门括约肌收缩功能可。
辅助检查：结果待报。
辨病辨证分析：患者姚泽荣，女，70岁，因“肛门肿痛6天”入院。
入院时症见：：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
中西医结合首次病程记录
中西医结合2010-08-28 9:00 首次病程记录患者史××，男性，54岁，干部。
主因“间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余”由门诊于2010年8月28日9时以“2型糖尿病”收入院。
病例特点：1、患者于11年前无明显诱因出现口干多饮、多食善饥、乏力，在当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，后先后服用“格列喹酮”、“二甲双胍”、“阿卡波糖”等药物控制血糠，具体用量和使用日间不详，症状时轻时重，未监测血糖变化。
4年前改低精蛋白胰岛素注射治疗。
现使用诺和灵30R注射液早28IU,晚22IU。
1个月前患者无明显诱因出现右下肢浮肿，查尿常规：尿蛋白25MG/DL。
刻下症：口干多饮，乏力，多食易饥，手足麻木，右下肢时有浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不力，寐安，大便凋，夜尿2次。
有高血压病史半年，血压最高160/70MMHG,未系统诊治。
否认肝炎、结核病史，否认药敏史。
2、T36.7℃,P68次/分，R18次/分，BP120/80MMHG,心肺（-），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，右侧下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动可。
3.中医四诊：舌质暗，边尖红，舌苔薄黄，脉象濡滑，4、辅助检查：即刻血糖14、5MMOL/L。
尿常规：PRO25MG/DL，ERY150/UL。
生化：GLU15.2MMOL/L,Cr152umol/L,BUN10.2mmol/l,血常规：HGB110G/L,HCT31.6%.初步诊断西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病IV期并发周围神经病变2.高血压病2级（极高危）中医诊断：1.消渴病气阴两虚，夹湿夹瘀2.水肿气阴两虚，夹湿夹瘀西医诊断依据;1:间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余。
有高血压史5个月，血压最高160/70MMHG。
未系统诊治。
2:口干、多饮，乏力，多食易饥，大便凋，夜尿2次，手足麻木，右下肢时有可凹性浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢无力，无肢体活动不利，寐安。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
中医首次病程记录(修改)【范本模板】
首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
”于10:00步行入院。
一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36。
6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。
修改病历及首次病程记录
既往史：体健。无慢支、风湿热
等病史。否认肝炎、结核病传染病 史及密切接触史，无外伤及外伤史， 无输血史。否认药物、食物过敏史。 预防接种史不详。
个人史：生于贵州省凯里市，
否认疫区居住史及接触史，否认 放射线及毒物接触史，食物无特 别嗜好，无烟酒史。无性病冶游 史。
婚育史：26岁结婚，爱人体健， 夫妻关系和睦。 家族史：父亲56岁死于“肺结 核”。母54岁亡，死因不详。否 认家族中有类似病史及其它传染 病，无遗传病、家族病病史。
首次病程记录（二）
书写要求：
单立一页 一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗）
首次病程记录（三）
格式：
首次病程记录标题居于正中， 记录时间写在该行的顶格处。 （ 年 月 日 时 分 )
内容：
１）时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况（步 入、扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要 求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史 内容，摘要写出有关阳性及有 意义的阴性资料。无特殊时可 以直接写无特殊。
修改病历及首次病程记录
张娇艳
病历书写的基本要求
病历是临床医疗工作的全面记录，它反 映了病人发病、病情演变、转归和诊疗 情况。是临床医师根据问诊、体格检查、 实验室检查和其他检查获得的资料经过 归纳分析、整理写成的。病历既是医疗 质量和学术水平的反映，又是医疗、教 学和科研工作的基础资料，也是作为健 康保健档案和医疗保险依据。此外，病 历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。
体 格 检 查
体温 37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg
首次病程记录(中医)
首次病程记录
（中医）
患者：XXX. 性别. 年龄. 职业. 住址. 因----------(指主诉)，于X年X月X日X时，经门诊拟“----------（指门诊诊断）”收入XX科住院治疗。
另取一段记录现病史
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断
证侯诊断
西医诊断：
中医辩病辩证依据：（参考中医教科书中的辨证分析）
西医诊断依据：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：（杜绝“诊断明确，无须鉴别”字样）
诊疗计划：（指目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求）
(首次病程记录要求在入院后8小时内完成)
医师签名：。
首次病程记录 (3)
首次病程记录引言本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。
首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。
患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXX•主诉：XXX现病史患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。
既往史•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。
•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。
个人史患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。
无不良嗜好，无过敏史。
家族史无家族成员患有类似疾病。
体格检查一般情况患者精神状态可，体力状况良好。
皮肤皮肤湿润，无皮疹，无出血点。
头颈部头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。
心脏心脏听诊无明显异常，心音规则。
腹部腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
下肢下肢无水肿，步态正常。
辅助检查实验室检查•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。
•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。
•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。
影像检查•胸部X光片：未见明显异常。
•腹部B超：未见明显异常。
诊断经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以下初步诊断：1.XXX2.XXX治疗计划针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：1.给予适当药物治疗，如XXX。
2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。
3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。
随访计划为了监测患者的治疗效果和疾病的进展情况，我们制定了以下随访计划：1.患者每周来医院复诊一次，进行体格检查和实验室检查。
2.患者自觉症状变化时及时与医生联系。
结束语首次病程记录对于进一步了解患者的疾病情况、制定个体化的治疗方案非常重要。
本文档通过对患者的初步评估和检查结果进行记录，为后续的治疗提供了依据。
中医首次病程记录
2012-8-23-10am 首次病程记录谭丽霞，女，28岁，土家族，因“咳嗽、心悸、气促7天。
”于2012年8月23日9am入院。
病史自述可靠。
病史要点：患者7天前始无明显诱因开始出现心悸、气促伴轻微咳嗽，咳痰。
痰液清稀色白、量不多，无咯血及痰中带血；午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，神疲乏力，劳力性呼吸困难。
无腹痛、腹胀及恶心呕吐。
未作特殊治疗，上述症状逐渐加重，今来我就诊，以“肺结核伴肺部感染”收住我科。
病后精神、饮食欠佳、睡眠可。
大便秘结，小便短赤，体重无明显减低。
体格检查：T：36.9℃，P：110次/分，R：26次/分，BP108/70mmHg.发育正常，营养中等，神清，步入病房，查体合作。
舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。
双肺闻及哮鸣音。
未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。
外周血管未见异常。
肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，四肢关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。
肝功生化：无明显异常。
ESR:80mm/h。
ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。
2.电轴轻度右偏。
3.S TⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。
胸片：双上肺结核，左侧慢纤空不排除。
入院诊断：中医：1.肺痨。
气阴耗伤证西医：1.双肺继发性肺结核。
2.肺部感染。
中医辨病辩证依据：患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。
既往肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。
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中医首次病程记录(修改)首次病程记录2016-08-08 15：00患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
”于10：00步行入院。
一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右，伴有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊，为进一步诊治，门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细，近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36.6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤，外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、检查资料：暂缺。
二、诊断依据及鉴别诊断：1、中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚）中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕1年余。
”入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。
结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐”，证属气血不足，心失所养。
患者病后体虚，伤及气血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头故而出现头痛、眩晕。
中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。
若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。
老年人少寐早醒多属于生理状态。
若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。
2、西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病？西医诊断依据：1、患者1年来入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右，伴有双上肢麻木。
2、查体：神志清，慢性病容，精神疲倦。
外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
西医鉴别诊断：1.中枢性疾病：听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、Amolk-Chiat畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等，尤其在急性发作眩晕时，应首先除外神经内科的急症，如延髓背外侧综合征，后循环缺血，脑血管病变等。
2.外周性疾病良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋、Hunt综合征、耳硬化症、自身免疫性内耳病、外淋巴瘘等。
三、诊疗计划：1、完善入院相关检查，如三大常规、血生化、心电图等；2、予以中医科常规护理，二级护理，清淡饮食，陪护1人；3、请上级医师指导治疗；4、治疗上中医予普通针刺、红外线治疗、电针、手法按摩、放血疗法等，中药口服补气活血、养心安神治疗及对症处理。
中药具体如下：黄芪9.0g 远志6.0g 郁金6.0g 香附6.0g黄精9.0g 阿胶9.0g 巴戟天9.0g 肉苁蓉9.0g女贞子9.0g 熟地黄9.0g 地黄9.0g 山茱萸9.0g山药9.0g 菟丝子9.0g 陈皮9.0g 枸杞子9.0g丹参9.0g 百合9.0g 首乌藤9.0g 合欢皮9.0g酸枣仁9.0g 柏子仁9.0g 五味子9.0g 茯神9.0g白术9.0g 白芍9.0g 川芎6.0g 当归9.0g（7剂）用法：一日一剂，水煎服，分两次温服。
上级医师签名：住院医生签名：（以下为空白）2016-3-9 9:30 刘志强主治医师查房记录患者自诉睡眠差、易醒，伴疲劳及全身不适，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴有紧张、头痛、伴耳鸣、眩晕，间中伴恶心、干呕，伴有胸闷，无胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查回报：尿常规示尿潜血（+）；心电图示：1、窦性心律2、不正常心电图—ST段改变，考虑心肌供血不足（轻度），请结合临床。
肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常。
刘志强主治医师查房后示：根据患者既往病史、症状、体征，辅助检查回报，患者目前诊断：中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚），西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病？向患者本人及家属交待患者目前诊断、检查结果及治疗，患者尿潜血（+）考虑患者目前还在经期，暂不予处理，心电图异常考虑气血不足，心失所养，予中药口服补气活血、养心安神、放血疗法、耳压疗法等治疗，嘱患者树立自信心积极配合治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。
记录人：2016-3-10 9:30 徐巴黎科主任查房记录患者诉睡眠较差，较入院前稍改善，伴疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
徐巴黎科主任查房后示：同意目前诊断，患者经治疗后眩晕、耳鸣症状缓解，诊断考虑梅尼埃病。
继续予中药口服补气活血、养心安神等治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。
记录人：2016-3-11 9:30患者诉睡眠较入院前稍改善，疲劳及全身不适减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
患者经治疗后睡眠治疗改善，继续目前治疗，注意观察病情变化，及时对症处置。
记录人：2016-3-12 9:30患者诉睡眠较入院前改善，疲劳及全身不适明显减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
今日予放血疗法辅助治疗，患者经治疗后睡眠治疗改善，余治疗同前，注意观察病情变化。
记录人：2016-3-13 10:30患者诉睡眠较入院前改善，无疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
患者经治疗后睡眠治疗改善，要求出院，嘱咐患者清淡饮食，调畅情志，按时服药。
报告上级医生后，准予带药出院。
记录人：。