认定取得医师资格证书信息补录申请审核表【模板】
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医师资格信息补录申请表73402413.
医师资格信息补录申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
年月日
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
年月日
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
医师资格信息补录修正申请表
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
毕、结业
学历
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
医师执业证书信息补录审核表
□本人身份证明复印件1份；
□《医师职务任职资格证书复印件X份；
□证明工作履历的档案材料X页。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人：（签字）年月日
医师执业证书信息补录审核表
姓名
性别
照片
身份证号
执业机构
医师资格证书编码
执业级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
个人工作经历
时间
单位
执业范围
专业技术职务
申请
补录
内容
提交材料目录及其真实性承诺
□《医师执业注册信息补录申请表》1份；
□单位关于需补录内容工作履历的证明X份；
主要执业机构意见
印章
负责人：年月日
市卫生
计生委
审核
意见
经审核，符合规定，同意补录。
经办人签字：（盖章）
负责人签字：年 月 日
注：级别、执业类别、提交材料为选择项，在□划√。
□《医师职务任职资格证书复印件X份；
□证明工作履历的档案材料X页。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人：（签字）年月日
医师执业证书信息补录审核表
姓名
性别
照片
身份证号
执业机构
医师资格证书编码
执业级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
个人工作经历
时间
单位
执业范围
专业技术职务
申请
补录
内容
提交材料目录及其真实性承诺
□《医师执业注册信息补录申请表》1份；
□单位关于需补录内容工作履历的证明X份；
主要执业机构意见
印章
负责人：年月日
市卫生
计生委
审核
意见
经审核，符合规定，同意补录。
经办人签字：（盖章）
负责人签字：年 月 日
注：级别、执业类别、提交材料为选择项，在□划√。
老人医师资格信息补录申请表
老人医师资格信息补录申请表
姓名
性别
出生日期 毕业学校 身份证号码 联系电话
民族
学历及 专业
（近 6 月免冠 2 吋彩 色证件照）
各市卫计委（局） 确认
本人照片
师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
原医师资格级别： □执业医师
□执业助理医师
原医师资格类别：
□临床 □口腔
□中医（含民族医、中西医结合医） □公共卫生
医师资格证书编码： 所在地地市级卫生行政部门意见
省级卫生行政部门意见
审核人： 备注：
审核人：
公章 年月日
公章 年月日
注： 1.《老人医师资格信息补录申请表》原件两份。 2.《医师资格证书》原件，复印件一份。 3.老人资格认定表 原件 4.单位出具证明 5.身份证原件，复印件一份。 6.介绍信（由考点卫生计生部门出具） 7.如需修改其它信息，需要提交信息修改表。
姓名
性别
出生日期 毕业学校 身份证号码 联系电话
民族
学历及 专业
（近 6 月免冠 2 吋彩 色证件照）
各市卫计委（局） 确认
本人照片
师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
原医师资格级别： □执业医师
□执业助理医师
原医师资格类别：
□临床 □口腔
□中医（含民族医、中西医结合医） □公共卫生
医师资格证书编码： 所在地地市级卫生行政部门意见
省级卫生行政部门意见
审核人： 备注：
审核人：
公章 年月日
公章 年月日
注： 1.《老人医师资格信息补录申请表》原件两份。 2.《医师资格证书》原件，复印件一份。 3.老人资格认定表 原件 4.单位出具证明 5.身份证原件，复印件一份。 6.介绍信（由考点卫生计生部门出具） 7.如需修改其它信息，需要提交信息修改表。
2认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
注：1、请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔按照表格内容完整填写或打印，不得涂改。
2、所有提交材料复印件上均需加盖单位公章。
3、需要提供的材料清单附后。
姓 名 性别 身份证号 粘贴照片
（照片上加盖医疗机构公章）
毕业学校 所学专业 医师资格 证书编码
联系电话
级 别 □ 执业医师 □ 执业助理医师
类 别
□ 临床 □ 口腔 □ 公卫 □ 中医 现执业机构
联系电话
本人承诺
本人承诺所填信息及提交的材料真实有效。
如有不实之处，愿承担由此
引起的相应法律责任及一切后果。
本人签名： 年 月 日
现执业机构意见
负责人： 公 章
年 月 日
省卫生健康委意见
负责人： 公 章
年 月 日
补录信息需提交的材料：
1、《河南省认定取得医师资格证书信息补录审核表》（附件2）一式2份。
2、医师资格证书原件及复印件。
3、《医师资格认定申请审核表》原件及复印件。
4、身份证原件及复印件。
5、医师资格认定前取得的毕业证书原件和复印件。
此表可在河南省卫生健康委网站上下载。
地址：郑州市郑东新区金水东路与博学路交叉口东南角，邮编：450003。
医师资格认定证书遗失补发申请审核表
医师资格（认定）证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
经审核认定的医师资格信息修改(补录)申请表(空表)
负责人：
公章
年 月 日
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：申请人 Nhomakorabea名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年年 月 日
设区市卫生健康行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生健康行政部门意见
经审核认定的医师资格信息修改（补录）申请表
姓 名
性 别
粘贴小二寸白底
免冠彩色照片
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需修改的错误内容
修改后正确的内容
工 作 经 历
起止年月
单 位
公章
年 月 日
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：申请人 Nhomakorabea名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年年 月 日
设区市卫生健康行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生健康行政部门意见
经审核认定的医师资格信息修改（补录）申请表
姓 名
性 别
粘贴小二寸白底
免冠彩色照片
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需修改的错误内容
修改后正确的内容
工 作 经 历
起止年月
单 位
补办医师执业证书申请审核表
附件2
医师执业证书补办申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制
填表说明
1.本表供《医师执业证书》发生遗失或损坏等情形时使用。
2. 可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
5.补办《医师执业证书》所填写内容，应按持证时的实际情况填写。
6.执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
8. 如填写内容较多，可另加附页。
认定类医师资格证书信息更正及补录工作的通知
2.单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。
学历
执业机构名称
通讯地址邮政编码联系源自话医师资格证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名： 年 月 日
单位审核确认意 见
年 月 日
县级卫生局
意 见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
省卫生厅审核
意 见
年 月 日
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
山东省认定类医师资格证书信息更正人员信息汇总表
市卫生计生委/医疗机构（加盖公章）填表日期：
序号
姓名
性别
资格证书编码
身份证号
学历
专业
毕业学校
类别
级别
修改前内容
（姓名/身份证号）
更正后内容
备注
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠正面照片
出生日期
年 月
身份证号码
毕业学校 及专业
学历
执业机构名称
通讯地址邮政编码联系源自话医师资格证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名： 年 月 日
单位审核确认意 见
年 月 日
县级卫生局
意 见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
省卫生厅审核
意 见
年 月 日
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
山东省认定类医师资格证书信息更正人员信息汇总表
市卫生计生委/医疗机构（加盖公章）填表日期：
序号
姓名
性别
资格证书编码
身份证号
学历
专业
毕业学校
类别
级别
修改前内容
（姓名/身份证号）
更正后内容
备注
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠正面照片
出生日期
年 月
身份证号码
毕业学校 及专业
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表【模板】
认定时所在单位审核意见:
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在单位
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
认定时所在区县卫生局审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在区卫生局
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.三级甲等医院直接由单位审核后报考评中心
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表姓Fra bibliotek名性 别
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
年月日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
工作单位
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
年 月 日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □全国医师联网注册系统无数据□
修改原因
具体说明
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在单位
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
认定时所在区县卫生局审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在区卫生局
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.三级甲等医院直接由单位审核后报考评中心
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表姓Fra bibliotek名性 别
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
年月日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
工作单位
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
年 月 日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □全国医师联网注册系统无数据□
修改原因
具体说明
四川省认定医师资格信息补录登记表(精)
四川省认定医师资格信息补录登记表
姓名
性别
出生日期
照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证号码
学历
医师资格证书
证书编码
□口腔
□公共卫生
□中医
□
毕业学校
所学专业
执业机构意见
负责人签名：
年月日
（盖章）
市（州）卫生局意见
经办人签名：
年月日
（盖章）
省医疗卫生技术咨询所初审意见
初审合格，拟同意将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名
复审人签名：
年月日
（盖章）
省级卫生行政部门复审意见
审核合格，请将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名：
年年月日
（（盖章）
备注：1、须同时提供以下材料：身份证原件、《医师资格证书》原件、信息验证查询结果原件；2、医疗机构须在照片上加盖公章（或钢印）；3、所填内容须与《医师资格证书》一致，如《医师资格证书》缺项和涂改等情况不予受理。
姓名
性别
出生日期
照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证号码
学历
医师资格证书
证书编码
□口腔
□公共卫生
□中医
□
毕业学校
所学专业
执业机构意见
负责人签名：
年月日
（盖章）
市（州）卫生局意见
经办人签名：
年月日
（盖章）
省医疗卫生技术咨询所初审意见
初审合格，拟同意将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名
复审人签名：
年月日
（盖章）
省级卫生行政部门复审意见
审核合格，请将该同志信息补录入《医师联网注册及考核管理系统》医师资格数据库中。
经办人签名：
年年月日
（（盖章）
备注：1、须同时提供以下材料：身份证原件、《医师资格证书》原件、信息验证查询结果原件；2、医疗机构须在照片上加盖公章（或钢印）；3、所填内容须与《医师资格证书》一致，如《医师资格证书》缺项和涂改等情况不予受理。
医师资格信息补录修改申请审核表
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
医师资格证书原件及复印件
1份
2
身份证复印件
1份
3
医师资格认定申请审核表原件及复印件
1份
4
毕业证原件及复印件
1份
5
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
医师资格信息补录（修改）申请审核表
个ห้องสมุดไป่ตู้
人
基
本
情
况
姓名
出生年月
身份证号码
学历
毕业学校
专业
执业类别
执业级别
联系电话
工作单位
医师资格证书编码
办理
事项
□信息补录
□信息修改
备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请老人老办法医师资格信息补录（修改）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
所在单位意见
主管部门意见
市县卫生行政部门意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
注：递交材料中第三项《医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向省卫计委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
医师资格证书原件及复印件
1份
2
身份证复印件
1份
3
医师资格认定申请审核表原件及复印件
1份
4
毕业证原件及复印件
1份
5
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
医师资格信息补录（修改）申请审核表
个ห้องสมุดไป่ตู้
人
基
本
情
况
姓名
出生年月
身份证号码
学历
毕业学校
专业
执业类别
执业级别
联系电话
工作单位
医师资格证书编码
办理
事项
□信息补录
□信息修改
备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请老人老办法医师资格信息补录（修改）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
所在单位意见
主管部门意见
市县卫生行政部门意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
注：递交材料中第三项《医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向省卫计委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。
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认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
2、所有提交材料复印件上均需加盖单位公章。
3、需要提供的材料清单附后。
补录信息需提交的材料：
1、《河南省认定取得医师资格证书信息补录审核表》（附件2）一式2份。
2、医师资格证书原件及复印件。
3、《医师资格认定申请审核表》原件及复印件。
4、身份证原件及复印件。
5、医师资格认定前取得的毕业证书原件和复印件。
此表可在河南省卫生健康委网站上下载。
地址：郑州市郑东新区金水东路与博学路交叉口东南角，邮编：******。