检验科质量控制内容及标准

七、检验科质量控制内容及标准

(一)科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1)无非卫生技术人员从事检测活动。

(2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。

(3)执业医师、技师无超范围执业。

(4)无虚假、违法医疗广告。

(5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。

(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗

护理规范和常规。

医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。

(1)制定有本科室突发事件应急预案。

(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标

(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。

(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力

(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。

(二)患者服务与患者安全

1、医疗服务的可及性与连贯性。

(1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。

(2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行

业规范的要求。

2、患者投诉与纠纷处理。

科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。

3、就诊环境管理。

(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。

(2)保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。

4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份

(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。(2)建立使用检验条形码作为标示,便于实施操作输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。

5、建立实验室“危急值”报告制度。

(1)必须执行“危急值”报告制度。

(2)科室对“危急值”报告应有登记。

(3)对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。

6、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。

(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。

(2)建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。

(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受相关检查时。

(三)急诊检验质量控制与持续改进

加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量

(1)设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相对固定独立排班(节假日和夜班除外)。

(2)急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告,特殊检验应在24小时内出具报告。

(3)合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需要。

(4)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批复检、发放及并登记。

(5)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记。

(6)急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。

(7)急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。

(8)必须执行危急值报告制度。

(9)急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。

(四)临床检验质量控制与持续改进

1、实行检验全程质量管理,确保检验质量。

(1)检验前质量:①科室制定《检验标本的采集、保存与运送》

手册,并下发临床科室:②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作,定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察:③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训:④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。

(2)检验期间质量控制:①科室制定各专业检验操作标准及流程:②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程:

③科室负责人对检验程序进行评审和确认。

(3)检验后质量控制:①科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责;②检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。

(4)建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施,并加以验证。

(5)实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存

(6)执行传染病报告制度。

2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理加强危险品、毒株、菌株的控制。

(1)建立科室仪器校舍准、保养操作规程,并有完整的校准保养记录。

(2)科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。