甲亢

舌苔黄，舌质红，脉弦数。

中医辨病辨证分析：患者因""入院，四诊合参，当属祖国医学"瘿气"的范畴，证属"肝郁火旺 "。

本病多因情志内伤，阴虚气郁，使痰气互结、化火伤阴而成。

以颈前肿大，善饥消瘦，急躁心悸，畏热多汗，手颤，眼突等为主要表现的瘿病类疾病。

舌苔黄，舌质红，脉弦数为肝郁火旺之象。

本病病位在颈部，属实证，积极治疗，预后尚可。

中医鉴别诊断： 1.气瘿：一般无全身不适症，多见于高原地区之人或妊娠期妇女等，基础代谢率不增高，甲状腺摄（131）碘峰值不提前。

2.瘿痈：肿块突起，肿硬微有灼热，疼痛牵引耳后枕部，常伴有发热，肿块无血管杂音，外周血淋巴细胞高于正常。

3.侠瘿瘅：肿块渐渐长大，疲乏无力不明显，反应迟钝，食少便秘，腰痛血尿，骨骼疼痛、畸形甚至骨折。

4.消渴：颈前无肿块，无突眼，有多饮多尿等症，尿糖、血糖增高。

初步诊断：中医诊断：瘿气肝郁火旺证西医诊断：甲状腺功能亢进最后诊断：3、中医治则：以疏肝解郁，泻火养阴为法，方以龙胆泻肝汤合一贯煎加减，具体拟药如下：龙胆草12克黄芩4克栀子9克泽泻9克木通4克车前子4克当归4克柴胡4克甘草3克生地黄18克北沙参10g 麦冬10g当归身10g 生地黄30g3剂，日1剂，水煎服，三碗水煮一碗瘿气瘿气是颈前瘿囊弥漫性肿帐或肿硬结块，这类肿胀和忡块可随吞咽动作上下移动。

患者可伴有消谷善饥、易怒、易出汗、眼球突出等全身症状。

瘿气病名首见于《医学入门．瘿瘤篇》，本书论述该病说：“形似樱桃，一边纵大似槌而垂，皮宽不急，原因忧患所生，故又名瘿气，今之所谓影囊者似也。

忧恚耗伤心肺，故多著颈项及肩，劳欲邪气，乘经之虚而作。

”《普济方．诸疮肿》论治瘿病时，多处出现治疗瘿气不同症状的各种方药。

本病相当于西医的“甲状腺功能亢进症”。

按其病因分类，可分为弥漫性甲状腺肿伴甲亢、结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺癌伴甲亢、亚急性甲状腺炎伴甲亢，慢性甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢等。

在本章前面已论述的甲状腺疾病里，不同程度提示过这些疾病合并甲亢的症状．说明了甲亢不是一个单纯的病，它是很多甲状腺疾病的合并症．甲状腺组织生长在人体颈项皮下表浅之处，所有的甲状腺疾病，既有明显的外表肿胀、疼痛等症状，同时都伴有程度不同的全身症状。

这更加证明了中医外科疾病是“有诸外必本诸于内”的整体发病观和辨证观。

瘿气病证以往多在内科学中论述。

这里正是基于瘿气是各外科瘿疾病的合并症，瘿气不仅有局部肿胀症状，而且它的全身症状与局部组织的病变密切相关．全国高等中医药院校协编教材《中医外科学》已将本病列入外科瘿病的范围，这样更可以完善中医外科研究瘿疾病的系统性、科学性。

(病因病机}本病证与七情内伤、肝肾亏损有直接关系；另外，外感风热痰邪也可加重或诱发本病。

患者可由情志不畅致肝气郁结，气郁化火。

或由于素体肝肾亏损，一则血不柔肝而肝失所养，疏泄不利，而致气郁、火郁；另外，肝肾阴液不足，阴虚则阳亢，亦可化火。

此外，外感风热痰邪，亦可耗伤阴血，而加重阴虚阳亢．火热之邪最易伤阴，热邪先伤胃阴，胃火滋生故消谷善饥；耗伤心阴则心火亢，而心悸、易汗；耗伤肾阴，则水不涵木而手足振颤；肾水不济心火，则心火独亢而失眠、烦躁。

火热耗伤肝肾精血，则冲任失调而月经不调。

火邪亦可耗气，以致心脾气虚，故心悸、易汗、粘液性水肿。

虚火炼液成痰，结于颈喉，故甲状腺弥漫性肿胀或有结块；若肝经痰热上注于目，则出现眼球突出．[辨病]1临床表现1。

1 症状与体征起病缓慢，或在强烈精神刺激、劳累、外伤、感染等诱因之后突然发病。

患者不但具有心动过速、怕热、多汗、低热、闭目两手平伸震颤等症状，而且有甲亢突眼症、甲状腺弥漫性肿大、局限性皮肤粘液水肿三大特征。

由于年龄、性别、病程久暂及个体差异，其临床表现程度亦有不同。

一般女性患者心慌、乏力、情绪不稳等表现突出；男性患者常以多食易饥、消瘦、乏力等为主诉，老年患者则多心慌、消瘦及淡漠。

年轻人甲状腺肿大较明显，老年人往往不显著。

1．2 实验室检查淋巴细胞及单核细胞增多，血沉加快。

90％以上的患者基础代谢率升高。

摄131升高，摄131高峰前移。

血清甲状腺激素(TT。

、TT．)均升高；有效甲状腺素比值(或T3)抑制试验，抑制率低于45％(正常抑制率大于450／4)．2 诊断要点其临床症状和体征有以下三点较为突出．2。

1 甲状腺激素过多所致的症状和体征2．l。

1 心率快是持续的，休息和睡眠也不能降至正常，不易为一般药物所缓解。

2．1。

2 怕热不分冬夏，或仅表现为不怕冷，往往有持续低热，体温一般不超过38℃。

2．1。

3 多汗、皮肤湿润是全身性的，特别是胸、腹部、手足心。

2．1。

4 食欲亢进而体重往往减轻。

2。

1．5 大便频、粪量多，不成形，不是水泄也无脓血。

2．1．6 手、舌有微细而快速的震颤。

2。

1．7 易兴奋，易激动，多语好动，性格异常．2．1．8 收缩压升高，舒张压正常或降低，脉压增大。

2。

1。

9 部分病人可出现早搏、心房纤颤等心律失常，以及心力衰竭。

2。

2 甲状腺呈弥漫性肿大常有震颤和血管杂音。

2．3 甲亢眼病可有眼睑后缩，眼球突出和眼肌麻痹三种表现。

3 鉴别诊断3。

工单纯性甲状腺肿伴植物神经功能紊乱，有心慌、乏力、易激动和甲状腺摄碘率增高．3。

2 神经官能症，有情绪不稳定、失眠、多汗、震颤、心悸、心动过速、气短、消瘦。

但在休息、睡眠时心率即减慢至正常。

无突眼及甲状腺肿大。

(辨证)瘿气的主要病理变化为肝郁火旺，阴虚阳亢，心脾气虚，而这三种病理变化都可以产生痰邪。

三种病理变化可单独存在，但在大多情况下，也可以混合存在。

1 肝郁火旺证表现为情志不舒，胁肋胀痛，乳房胀，痛经，怕热，多汗，皮肤热，而颈胸部皮肤潮红，性情急躁，眼球突出。

舌苔黄，舌质红，脉弦数。

若兼有心火旺，则心悸，失眠，多汗；若兼有胃火，则口渴引饮，消谷善饥。

此证多见于年轻强壮的患者或本病早期。

2 阴虚阳亢证多表现为消瘦乏力，腰膝酸软，耳鸣目涩、月经稀少或闭经，舌红少苔，脉细数。

若肝、肾、心三脏阴液皆虚，可出现虚阳上亢、虚火上炎，表现为颜面潮红，五心烦热、骨蒸劳热，心烦不寐，或舌、手震颤等症状．3 心脾气虚证表现为乏力，食欲不振，自汗，浮肿，便溏，心悸，气促，易于感受风寒。

舌苔薄白，脉缓无力。

此证多见于久病体弱患者或老年人甲亢患者。

[治疗]1 内治法1。

1 辨证论治1。

1．1 肝郁火旺证治宜疏肝解郁，泻火养阴。

方选龙胆泻肝汤合一贯煎。

若心火旺，可加川黄连、莲子心，胃火炽，可加生石膏，知母、石斛。

实热内结，可加生大黄、芒硝以通便泻热。

1。

1．2 阴虚阳亢证治宜滋阴潜阳，平肝息风。

方选羚角钩藤汤加减。

加养阴、镇静、安神之品，如玄参、石斛、花粉、知母、牡蛎、龙骨、远志、夜交藤、柏子仁、五味子、鳖甲、龟版等。

1．1．3 心脾气虚证治宜补益心脾。

方选归脾汤加减。

加养血之品如当归、白芍、生地、山萸肉，加安神药，如夜交藤、酸枣仁、柏子仁，加化痰之药，如法夏、远志等。

1．2 成药、验方l。

2．1 龙胆泻肝丸，每次6g，每日2次。

1．2．2 知柏地黄丸，每次9g，每日2次。

1．2．3 天王补心丸，每次9g，每日2次。

1．2．4 归脾丸，．每次1丸，每日2次。

1．3 西药治疗1．3．1 硫脲类药物是主要抗甲状腺药物，常用有他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶。

l。

3。

2 用于治疗甲亢的辅助药物，有碘化物、高氯酸盐和硫氰化合物、心得安及维生素类等。

应该指出碘对甲状腺的抑制是暂时的，用药几周后便很快出现“脱逸”现象，因而．会使甲亢更加重，使以后的抗甲状腺药物治疗和”、碘治疗更加困难。

因此，目前碘化物和高氯酸盐、硫氰化合物作为单独治疗甲亢已淘汰。

只在诊断或甲状腺危象、甲亢术前准备应用。

2 针灸疗法主穴：天突、曲池。

配穴：三阴交、足三里、间使。

强刺激，每日或隔日1次。

1—2个月为1疗程。

3 手术疗法重度甲亢，基础代谢率为+6D％以上，或经1年的药物正规治疗不能缓解，或停药后复发，或伴有压迫症状，或有恶变可能，均宜行甲状腺次全切除术。

(预防与护理}工用碘化物防治地方性甲状腺肿时，剂量不宜过大，否则易患碘甲亢。

．2 甲亢妇女不宜受孕，早孕者尽量作人工流产，如必须保留妊娠，可用药物和手术治疗。

否则有出现新生儿甲亢的可能。

3 为预防甲状腺危象产生，必须做到积极合理的治疗，如不要突然中断疗程，尤其在用心得安时。

症状严重或甲状腺肿大明显，先予抗甲状腺药物，待症状改善后再行放射性”…碘治疗；放疗后1—2周内要严密观察病情，不要按压甲状腺。

若施行手术治疗，必须充分做好术前准备，避免过度精神紧张。

4 突眼较重，眼睑不宜闭合，易使角膜干燥或遭异物刺激。

应戴防护眼罩，为避免强光刺激，外出应戴茶色眼镜。

[古籍选粹]《医学入门．瘿瘤》形似樱桃，一边纵大似槌而垂，皮宽不急，原因忧患所生，故又名瘿气，今之所谓影囊者似也。

忧恚耗伤心肺，故多著颈项及肩，劳欲邪气，乘经之虚而作。

《丹溪心法．瘿气》：瘿气须先断厚味。

[现代研究]1 发病学研究弥漫性甲亢常发生在具有一定遗传特性的易感人群中，在精神刺激、感染等原因刺激下，使机体的免疫功能发生改变，免疫细胞会产生甲状腺刺激抗体．这些抗体能与了SH竞争地结合到甲状腺滤泡细胞膜上的TSH受体上，活化腺苷酸环化酶，从而具有和7SH相同的作用。

由于甲状腺刺激抗体和TSH受体结合，占据了受体位置，阻止了TSH和受体结合，因而使甲状腺失去了垂体的控制，而自主地大量分泌甲状腺激素。

弥漫性甲亢的其它特殊体征，如突眼和局限性粘液性水肿的发生也都和自身免疫反应有密切关系。

所以说，弥漫性甲亢是一种自身免疫性疾病。

2 辨证论治魏子孝认为甲亢不能循古代瘿病治法，他主张从滋阴清热或滋阴解郁入手，重在滋阴，而清热、解郁次之。

但遇痰火盛者，又当重用清热化痰，养阴次之．滋阴的目的一是“壮水之主以制阳光”，上济心火，下抑肝阳；二是养肝之体，以助肝之疏泄，使气机条达，遏制诸邪之渐。

又因肝为藏血之器，体阴用阳，故滋阴与养血当并用。

笔者常在生地、地骨皮、女贞子、旱莲草、天冬、麦冬、鳖甲、白芍、鸡血藤诸药中，据证选4—5味，用量在15~30g间。

降火清热抓主证，辨明实邪所居部位，同时注意以阴济阳。

解郁。

甲亢往往气、血、痰、火四郁兼见，当分清主次，区别对待。

痰郁化火，多表现为痰火上扰的精神症状，……清热化痰有黄芩、山栀、黄连、龙胆草、青黛、夏枯草、瓜蒌、胆南星、法半夏、天竺黄等。

3 中西医结合治疗聂有智报道甲状腺机能亢进症性突眼的治疗。

综合治疗：①中西药合用：他巴唑每日2．5—10mg，或甲硫氧嘧啶每日25—100mg，同时给甲状腺素片每日60"--90mg，安宫黄体酮片每日6~9rag。

中药辨证分三型：肝热痰湿型，治以平肝清热，化痰散结；肝肾阴虚型，治以柔肝、泄热、滋肾；肝火旺盛型，治以泻火散风。