抗菌药物处方的审查要点

• 《处方管理办法》对药师如何审核 处方用药的合理性提出了详细的指 导意见，对药师药学专业素质提出 了更高的要求。医院应该重新制定 了处方审核制度，将工作重点逐步 由对处方书写规范方面的审核转向 对处方用药合理性的审核。现就如 何审核门诊抗菌药物处方用药的合 理性进行讨论，供参考。
一 审核过敏试验
• 六 审核剂型与给药途径 • 不宜静脉推注的药物： 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、 奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、 克林霉素直接静脉推注可以抑制呼 吸。万古霉素静脉推注易导致肾损 伤。乳糖红霉素静推可导致室性心 率不齐；氯霉素为非水溶媒，更需 禁止静脉推注。
• 六 审核剂型与给药途径 • 不宜肌注： 氯霉素、四环素盐酸盐，红霉素乳 糖酸盐、万古霉素、两性霉素Ｂ、 磷霉素、青霉素类阿莫西林钠-克 拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸 钾等，因对肌肉组织的强烈刺激， 多采用静脉滴注。
• 三 审核注射剂溶媒
• 3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒 稀释浓度一般小于0.1%。 • 3.3.4氯霉素注射液为非水溶媒， 每0.25g (1支)至少用稀释液100ml 稀释，以防止氯霉素析出。
四 审核与临床诊断的一致性
• 四 审核与临床诊断的一致性
• 4.1年龄禁忌：审核处方医师是否根据 抗菌药物适应证及患者的病情来选择 合适的药物进行治疗，如给上呼吸道 感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物， 给妊娠期妇女和8岁以下患儿开四环素 类抗菌药物，给18岁以下未成年患者 开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及2 月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均 为选药不合理。
• 三 审核注射剂溶媒 • 3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的 药品 • 氟喹诺酮类 如甲磺酸培氟沙星与 含氯离子的注射液联用易产生沉淀， 故不能用含氯离子的注射液作溶媒， 宜选用5％葡萄糖注射液。
•三
审核注射剂溶媒
• 3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品 • 两性霉素B粉针剂不可用电解质溶媒配 置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭 菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不 得小于4.25，否则将导致沉淀生成。 • 注意im青霉素和普鲁卡因青霉素等， 按照药品说明书的要求用灭菌注射用 水。
二 审核使用权限
• 二 审核使用权限 • 《抗菌药物使用指导原则》要求： 分线分级管理。 • 审核处方医师是否根据临床诊断及 患者的病情来选择适合级别的抗菌 药物进行治疗： • 1.一般对轻度与局部感染应首选用 非限制使用抗菌药物进行治疗；
二 审核使用权限 2.对严重感染、免疫功能低下合并 感染患者或病原菌只时限制使用抗 菌药物敏感患者，才能选用限制使 用抗菌药物进行治疗，其处方应经 具有主治医师以上专业技术职称任 职资格的医师同意并签名；
• 三 审核注射剂溶媒 • 忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制 抗菌药处置 • 必须用葡萄糖注射液时，可以加入 5％碳酸氢钠注射液（0.5～1.0ml） 将PH值调节在6左右后配制，有利 于抗菌药的稳定性和有效性。
• 三 审核注射剂溶媒 • 《新编药物学》（第14版）推荐在 500ml葡萄糖注射液中加入5％碳酸氢 钠注射液0.5ml比较合适。 • 儿童输液量较小，按每100ml溶媒中加 入0.1ml5％碳酸氢钠注射液的相应比 例调配即可。 • 5％碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射 液中必须先混匀再加抗菌药。
• 3.1不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品 • 青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药 物有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳 定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外， 其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿 莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH6～7) 条件下较稳定，其酸性或碱性增强均 可加速其分解，所以宜用氯化钠注射 液或注射用水作分散媒。
抗菌药物处方的审查要点
反冲力 2008.4.26
内容提要
• • • • • • • • • 一、审核过敏试验 二、审核使用权限 三、审核注射剂溶媒 四、审核与临床诊断的一致性 五、审核给药剂量 六、审核剂型与给药途径 七、审核给药次数(使用频率) 八、审核相互作用和配伍禁忌 九、讨论 ：不规范用药问题 ；对药师 的要求
• 一 审核过敏试验 • 《处方管理办法》要求：注明皮试 结果。 • 皮试结果的注明：皮试应该写(阴 性)不应该以（—）表示，皮试阴 性后需要连续使用可以写“续用” 或“免皮试”。 • 依据：《药品说明书》、《临床用 药须知》、《诊疗常规》等。
• 一 审核过敏试验 • 对说明书及有关规定必须做皮试的 抗菌药物，要注意处方医师是否注 明了过敏试验及结果的判定，如注 射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、 注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻 肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮 试(免)或续用，绝对不允许发药。
五 审核给药剂量
• 五 审核给药剂量 • 给药剂量过大会造成抗菌药物的浪 费，给药剂量过小又达不到治疗效 果，因此处方医师应按各种抗菌药 物的治疗剂量范围给药，如
• 五 审核给药剂量 • 治疗重症感染（如败血症、感染性 心内膜炎等)和抗菌药物不易到达 部位的感染(如中枢神经系统感染 等)时，应选用抗菌药物的较大剂 量(治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ剂量范围高限)；
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 用药与临床诊断不一致的处置—— 加强沟通 • 如果是处方医师不同意药师关于处 方用药与“临床诊断”不相符的判 定时，应该由处方医师重签名，以 示负责，不要轻易拒绝调剂。这样 不违背了“药师发现严重不合理用 药或者用药错误，应当拒绝调剂” 的规定。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 首先，医师是医疗服务的主体，药 师审核处方是医疗服务的延续。当 药师告知医师处方用药与“临床诊 断”不相符问题后，医师能签字负 责，说明医师是经过慎重考虑后作 出的判断，不存在药师审方不力的 问题。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 其次，处方用药与“临床诊断”不 相符问题难界定。因在很多情况下， 药师对患者的治疗背景不清楚。如 “临床诊断”肺结核，处方用药 “护肝片”，从处方用药与“临床 诊断”相符性来判断，“护肝片” 肯定不能治肺结核。但如果处方诊 断写成“药物性肝损害”，又会影 响患者用药的依从性。这种处方就 不能判定为用药不当。
•三
审核注射剂溶媒
• 3.3溶媒使用量或配制的药物浓度 • 3.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉 输液量为100ml～200ml为宜，输注 时间控制在0.5～1.0小时，溶液量 过大（500ml），溶液浓度过稀， 减低抗菌效果，输注时间较长，则 会增加药物降解及致敏机会。
• 三 审核注射剂溶媒
• 3.3.2氨基糖苷类、林可霉素类， 静脉输注，如果液量小，浓度大， 输注快，则会增加对神经肌肉接头 毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴 时，每0.5g至少加液体200ml，林 可霉素每0.6g至少用200ml，滴注 时间要维持1小时以上，用药才安 全。
• 注射途径选择失误，有时会给患者造 成伤害，甚至出现致命危险。 • 6.1口服与静脉或肌肉注射给药 • 轻症感染可接受po给药者，应选用口 服生物利用度较高的抗菌药物，不必 采用iv或im。重症感染、全身性感染 患者初始治疗应予iv，以确保药效； 病情好转能口服时应及早转为po。
• 六 审核剂型与给药途径 • 医师偶尔会开出口服药物选用不妥 处方，如阿奇霉素(iv)+红霉素(po)， 左氧氟沙星(iv)+环丙沙星(po)的给 药方案，建议选用口服剂型相同的 阿奇霉素和左氧氟沙星，严格贯彻 执行抗菌药物的序贯疗法和替代疗 法，以确保临床疗效。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 另外，在“诊疗常规”中的临床药 物治疗还存在很多药品说明书以外 的行之有效用法，如肾绞痛发作时 使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁 治疗瘙痒性皮肤病等等。 • 再者，如果药师和医师在日常工作 中时常为处方用药与“临床诊断” 不相符的问题争执不休，也不利于 正常医疗活动的进行。
• 三 审核注射剂溶媒 • 大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄 糖注射液中效价明显下降，在氯化 钠注射液中产生盐析形成沉淀，故 应先用注射用水完全溶解后，再加 入到氯化钠注射液中，且药物浓度 不宜超过0.1％～0.5％。
• 三 审核注射剂溶媒 • 亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠 粉针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用 葡萄糖注射液做溶媒。 • 氨基糖苷类 如阿米卡星在近中性 溶液中稳定，iv时不宜选用酸性或 碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注 射液作为溶媒。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 《药品管理法》第48条第3款第6 项规定：所标明的适应证或者功能 主治超出规定范围的药品，按假药 论处。该项规定有两点值得强调： 一是适应证或功能主治范围“超出” 规定，而非指变更；二是所标明的 “标”，表明超出功能主治规定范 围的内容有资料记载，也即一定有 载体承受，这样的规定，排除了口 头表达夸大适应证等方式。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 《药品管理法》第48条第2款第2 项规定假药情形：以非药品冒充药 品或者以他种药品冒充此种药品的。 后者即强调了对症治疗的严肃性， 也充分表现了药品有相当强的专业 属性：对症使用药品，可治病救人； 不对症使用，不仅不可治病救人， 反而可能延误病情。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 对于临床中医师在没有任何科学实验 数据的前提下，仅凭自己的经验、知 识和感觉判断，擅自扩大适应证，虽 然不按照《药品管理法》第48条第3款 第6项界定为按假药处理，但却是对患 者极不负责的表现，因违反医疗常规 增大了执业风险。试想，如经治疗有 效，医患关系相安无事；但如果造成 患者伤害、无效或患者及其家属不满 意等，必然引发医疗纠纷。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 4.2针对临床不对症用药问题： 不对症用药现象临床上时有发生， 例如药品说明书标明的适应证或功 能主治为治疗甲病，医师根据多年 的临床经验，却认为其对治疗乙病 也有效果，因此处方用于治疗乙病， 扩大了临床适应证（即所谓的老药 新用）。
• 四 审核与临床诊断的一致性 • 药品对症治疗才能治病救人，不对症 使用反而会延误病情。所以，任何一 种药品其适应证(有效性)和安全性在经 过临床前动物实验证实以后，还必须 经SFDA批准进行进一步的临床试验， 经注册后方可上市；随着对上市药品 的认识与研究的进一步深入，当发现 其还有新的适应证时，也必须依照国 家药品注册的有关规定，注册审批后 方能使用。