依托咪酯热点问题解析--徐世元

血压下降百分比（%）
丙泊酚和依托咪酯用于全麻诱导的对比研究
50%
40%
29.9%
30%
20%
10%
6.4%
0% 普通人群
42.0%
7.6% 老年患者
n=60
福尔利 异丙酚
J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80.
依托咪酯诱导时血管加压药应用率低
P值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.0008 0.0004
Anesth Analg 2005;101:622-8
60例ASAI~II无气道异常的成年患者，拟行需要气管插管的择期外科手术。结 果显示，诱导4-6分钟时，应用丙泊酚患者的动脉收缩压和舒张压显著低于依
托咪酯和硫喷妥钠。
30
25
Baidu Nhomakorabea
20
15
10
5
0
依托咪酯
丙泊酚
硫喷妥钠
其他
Critical Care 2007, 11R56
OR[95%CI]
基线平均动脉压<70mmHg
5.00[2.78~9.02]
年龄≥50岁
丙泊酚诱导 （vs.硫喷妥钠或依托咪酯）
芬太尼剂量增加
ASA III-V级 （vs. ASA I-II级）
2.25[1.75~2.89] 3.94[2.42~6.43] 1.32[1.13~1.56] 1.55[1.55~1.99]
术中低血压致不良预后
低血压
组织器 官低灌注
BijkerJB et al. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15 Barone et al. J Intensive Care Med. 2002; 17: 250 -255. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15. Anesthesiology 2009; 111(6): 1217–1226. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15.
血压定义为MAP较基线下降>30%）。
Anesthesiology 2012; 116:658–64
术中低血压（MAP＜55mmHg）增加患者急性肾脏损伤（AKI）、心脏并发症和30天死亡 风险，与未发生低血压的患者相比，低血压（MAP＜55mmHg）持续时间最长（＞20min） 的患者AKI发生的风险增加51%，心脏并发症的风险增加82%， 30天死亡风险增加79%。
• 选择对心血管影响小的药物，是避免低血压发生至 关重要的一点
•实施麻醉深度监测，个体化和精确化使用镇静药物
平均动 脉压
心率
体循环 阻力
动脉 扩张
心输 出量
依托咪酯 无影响 无影响 无影响 无影响 无影响
丙泊酚 降低 升高 降低
升高 无影响
降低 硫喷妥钠
升高
无影响或 升高 升高
降低
心肌 收缩 无影响
低血压 恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟 苏醒期躁动
肌阵挛 肾上腺皮质功能抑制
目前尚无为大家广泛接受的“术中低血压”定义 常用定义有：
绝对值定义：SBP<80 mm Hg。 相对值定义：SBP较基线降低>20%。 组合定义：SBP<100 mm Hg和/或较基线降低>30%。
Anesthesiology 2007; 107213–20
• 低血压是麻醉中常见问题，澳大利亚事件监测研究（The Australian Incident Monitoring Study ，AIMS）中，在最初报道的4000例事件中， 麻醉期间发生的低血压占438例。
• 麻醉的各个阶段均可发生低血压，其中诱导期和维持期发生比例最高。
Qual Saf Health Care 2005;14:e11
J Clin Anesth. 2003 Feb;15(1) 9-14
低血压 恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟 苏醒期躁动
肌阵挛 肾上腺皮质功能抑制
住院手术病人 大手术病人 高危病人 日间手术病人
PONV发生率 20％ ~37％ 35％ ~ 50% 70％ ~ 80％ 20％ ~ 80％
近年来虽采取了各种措施，全身麻醉后PONV发生率仍高达20%~ 30%。
脑卒中风险 心肌缺血及心梗风险 肾脏损伤风险 增加术后死亡率
术后卒中是术后严重但并不常见的并发症 病例对照研究显示
术后脑卒中的发生率为0.09%。 术中低血压可能在术后脑卒中的中发挥了重要作用。 病例对照研究显示，MAP较基线降低>30%持续的时间与
术后卒中显著相关。 低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%（低
该研究共入选行心血管外科手术的22例心脏病患者，给予依托咪 酯0.3mg/kg诱导。结果发现，诱导后仅有二氧化碳分压较诱导前
显著升高，但在正常临床范围内（*P<0.05）。
1.Anesth Analg,1979;58:40-41 2. J Cardiothorac Vasc Anesth.1992;6:173-80
Anesthesiology 2013; 119:507-15
Anesthesiology. 2012:116(6):1195-1203
• 低血压常见的诱因包括：药 物（26%),局麻（14%）和低 血容量（9%）。
• 其中最常见的诱因是静脉麻 醉诱导药物等。
Qual Saf Health Care 2005;14:e11
临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416
导致患者程度不等的不适。 严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水
电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进 行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响 患者的术后恢复。 PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。 PONV是患者手术满意度低的重要原因。
降低
降低
与丙泊酚和硫喷妥钠相比，依托咪酯对血流动力学各参数影响小，在循环稳定方 面有独特的优势，是预防麻醉药物所致低血压的理想之选。
1.ITACCS Summer 2004,p117~120. 2. Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303. 3.Anesthesiology 1992;76:725~733.