急性心衰PPT

对照组
硝酸甘油
脑利钠肽
< 0.05
VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540. Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540
试验期间不良反应发生率：
不良事件 总不良 事件 头痛
治疗24h内不良反应发生率：
p值 不良事件 脑利钠肽 (n=273) 硝酸甘油 (n=216) p值
扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力及心肌耗氧
冠脉 直径 冠脉血 流量 +35% 冠脉 循环 阻力 耗氧量
显著降低肺循环阻力、冠状动脉循环阻 力，但对体循环阻力的影响相对较少。
变化百分比 (%)
给 药 前 基 线 值
40 30 20
+15%
10
0
P=0.036 P=0.043 P=0.007 P=0.007
2
新活素药理作用二：利钠排尿，对K+及SCr无影响
4 4
A
尿钾 (mEq/hr) P<0.05
C
尿钠 (mEq/hr)
3 2 1 0 100 对照
3 2 1 0 125 对照
P>0.05
脑利钠肽
脑利钠肽
尿量 (mL/hr)
肌酐清除率 (mL/min)
75 50 25 0
B
P<0.01
100
75 50 25 0
* HR RAP † PCWP SVR
† CI SVI
* 与基线比较 P < 0.01 † 与基线比较 P < 0.05
16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时
RAP=右房压力； PCWP=肺毛细血管楔压； SVR=体循环阻力；
SVI=心搏指数； CI=心脏指数 HR=心率
资料来源：Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:37–44.
死亡率 65120 28513(43.8%) 36607(56.2%)
住院人数 1023000 501000 522000
花费 307亿美元
Rosamond.W,Heart disease and stroke statics -2016 update –A report from AHA/ACC,circulation,2016
2.6
4.1
1.3 0.3 0.6
<40
40-49
50-59
60-69
70-79
35-44
45-54
55-64
65-74
>75
资料来源：黄峻.中国心力衰竭流行病学特点和防治策略 ,中华心脏与心律电子杂志 2015 年5 月第 3 卷第2 期
5
1
心功能不全与BNP
心功能不全代偿期 心功能代偿期
SNS/RAAS过度激活与 钠尿肽系统相对或绝对减 弱，两大系统的失衡程度与心衰程度呈平行变化。 BNP爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体
2007年中国慢性心力衰竭治疗指南 陈鲁原.急性心力衰竭治疗的现状和进展.中国处方药.2006.7:16-19.
2
新活素-冻干重组人脑利钠肽（rhBNP）
DNA基因重组技术 大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂 32个氨基酸
分子量：3464 Da
与 内源性 脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间
结构和生物活性，因此具有相同的作用机制
2
新活素-药代动力学
独特的代谢/排泄途径：
起效时间
最大药效时间 生理半衰期t1/2
2-15MIN
30 min 18 min
C型受体分解失活(血管内皮细胞) 中性肽链内切酶 肾脏过滤清除(<2%)
2
新活素-作用机制
新活素
中性肽链内切酶 cGMP
RA GC RC
GTP
cGMP
PKG-1
抗心脏重塑 心肌细胞保护
心衰疗效评估：
与基线相比，治疗后的BNP或者NT-proBNP下降≥30%，认为治疗的方案有效。
心衰的治疗：
RAAS系统唯一的天然拮抗剂----迅速改善心衰症状，全面启动心脏保护
1
心力衰竭：治疗目的
短期目标 改善患者的症状和稳定血液动力学状态 主要目的 降低再住院率和死亡率
目前用于治疗的三大类药物存在的某些缺点，使治疗遇 到了困难。重组人脑利钠肽是突破心衰治疗瓶颈阶段的有前 景的药物，初步的临床研究结果已表明它们能够明显提高患 者的临床改善机会。
协同利尿防耐药，不降低肾小球滤过率
Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min)
资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685
BNP利尿排钠的作用部位
BNP提高肾小球滤过率 ①扩张入球小动脉，出球小动脉 肾小球毛细血管压增高，GFR↑ ②扩张肾系膜细胞，增加肾小球 有效滤过面积 抑制神经激素的水钠潴留 ①醛固酮 ②加压素
去甲肾上腺素 血管紧张素Ⅱ 醛固酮 内皮素 加压素
下调；
BNP 利钠肽

心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心 室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放 BNP。
缩血管-抗利 钠系统
扩血管-利尿 钠系统

BNP可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节， BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及 其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留。制衡过
抑制集合管 Na +重吸收
抑制近曲小管 Na+重吸收
小 结
利钠排尿，对K+及SCr无影响 增加利尿药利尿效果，延缓利尿药耐药的发生 BNP抑制利尿药对RAAS的激活
资料来源：Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38
2
1200
蛋白显著沉淀，并有心肌坏死。 图F为镜下放大400倍，出现大块心肌坏死组织。
资料来源：2000年美国自然科学进展的动物研究报道 1997年美国自然科学杂志
3
脑利钠肽的临床应用—VAMC试验
PCWP：肺毛细血管楔压；PAP：肺动脉压; PVR ：肺循环血管阻力 *与对照组比较，P < 0.05
†与硝酸甘油组比较，P
度应激反应，保护心脏。
6
1
心力衰竭-BNP相对/绝对不足
心衰失代偿期
BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相 去甲肾上腺素 血管紧张素Ⅱ 醛固酮 内皮素 加压素
比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧 恶化的血流动力学状态 随着对BNP研究的深入，人们开始利用增加BNP
BNP 利钠肽
室壁张力增加↑
NT-proBNP1-76 无生理活性
BNP77-108 有生理活性
1
BNP的临床应用
心衰的特异性诊断标志物：
BNP的浓度＜100 ng/L 或者NT-proBNP ＜400 ng/L,心衰的阴性预测值90% BNP的浓度＞400 ng/L 或者NT-proBNP ＞1500 ng/L,心衰的阳性预测值90%
1
心力衰竭国外流行病学
权威文献报告
1，023，000住院人次 6，500，000个住院日
307亿美元的治疗费用
每年91万新发病人数
人群 所有性别 男 女
患病率（>20岁） 57000000(2.2%) 27000000(2.3%) 30000000(2.2%)
新发案例（>20岁） 915000 440000 475000
浓度，发挥其生理活性作用来治疗心力衰竭。
缩血管-抗利 钠系统
扩血管-利尿 钠系统
7
1
BNP的产生
脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，是心衰时神经内分泌系统中一种重要 的扩血管激素，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。
Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）
26-氨基信号序列
Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）
2
新活素-四大药理作用
迅速纠正血流
利尿排钠，对K+ 及SCr无影响
动力学紊乱
抑制神经内分泌 系统过度激活
天然抗心 脏重塑
2
新活素药理作用一：迅速纠正血流动力学紊乱
随机双盲对照试验研究
60 40
对照组 (n = 4) 脑利钠肽 (n = 12)
† †
与基线比较的变化 (%)
20 0 –20 –40 –60
D
P>0.05
对照
脑利钠肽
对照
脑利钠肽
资料来源：Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.
肾小球滤过率
BNP抑制速尿对RAAS的激活
血浆肾素活性 血浆醛固酮浓度
尿量 血浆浓度 尿cGMP浓度
尿钠排泄
速尿
速尿+脑利钠肽
BL组：速尿(1mg/kg/h) ，ivd 90min Low组：速尿(1mg/kg/h) ＋脑利钠肽(2pmol/kg/min)，ivd 45min时 High组：速尿(1mg/kg/h) ＋脑利钠肽(10pmol/kg/min)，ivd 45min时
选择性的扩张血
管、利尿排钠
抑制RAAS过度激活 ，拮抗神经内分泌
RA = 特异性A型利钠肽受体；GC = 鸟苷酸环化酶；RC＝C型利钠肽受体； cGMP = 环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶
资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37 –S43.
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