银屑病关节炎(PsA)诊断和治疗进展
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病因
1. 遗传因素:本病常有家庭聚集倾向,一级家属患病率高达30%, 单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%-23.8%, 国外报道为10%-80%。本病是常染色体显性遗传,伴有不完全外显 率,但也有人认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。
病因
2. 感染因素 (1)病毒感染:有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒 治疗,银屑病关节炎病情也随之缓解。 (2)链球菌感染:据报道,约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道 症状,而且其抗“O”滴定度亦增高。
银屑病发病机制中的关键细胞
银屑病
T淋巴细胞: 由T细胞介导的 炎症性皮肤病
角质形成细胞: 角质形成细胞异常 增生,并主动参与 疾病的诱导或启动
TNF-在银屑病及PsA中的重要作用
免疫发病机制
关节
皮肤
Nature Clinical Practice Rheumatology,2009,5:83-91
银屑病的临床表现
寻常型;红皮病型;脓疱型;关节炎型 掌跎脓疱病;连续性肢端皮炎
银屑病关节炎(PsA)
腊肠趾/趾炎
附着点炎
A:趾炎 B:起止点炎 C:指炎 D:影像学
中轴关节炎
外周关节炎
银屑病的皮肤关节外表现
1. 指甲病变:顶针样凹陷、橫嵴或纵嵴、甲下角化过度、甲碎裂等。 2. 眼炎:结膜炎或虹膜睫状体炎。 3. 其他病变:心脏主动脉关闭不全;肌炎;上肺纤维化;淀粉样变 等。
Fra Baidu bibliotek 临床表现
4. 其他 (1)全身症状:少数有发热、体重减轻和贫血等。 (2)系统性损害:7%-33%患者有眼部病变,如结膜炎、葡萄膜炎、 虹膜炎和干燥性角膜炎等;<4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见 于疾病晚期。另有心脏肥大和传导阻滞等,肺部可见上肺纤维化; 胃肠道可有炎性肠病,罕见淀粉样变。 (3)肌腱端病:足跟痛是肌腱端炎的表现,特别是在跟腱和跖腱 膜附着部位的肌腱端病。
银屑病关节炎(PsA)诊断和治 疗进展
• 银屑病患病率: 0.01-0.1% 实际可能更高 • 银屑病发病率?
银屑病关节炎(PsA)
银屑病关节炎(PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,有银屑 病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动 障碍。部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延,易 复发。晚期可有关节强直。约75%的患者皮疹出现在关节炎之前, 同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发 生于任何年龄,高峰年龄为30-50岁,无性别差异,但脊柱受累以 男性较多。
临床表现
(2)对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为 主,可累及远端指(趾)间关节及大关节,如腕、肘、膝和踝关 节等。 (3)残毁性关节型:约占5%,是银屑病关节炎的严重类型。好发 于20-30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节常有望远镜式的 “套叠”现象,关节可强直、畸形,常伴发热和骶髂关节炎。此 型的皮肤银屑病常广泛而严重,为脓疱型或红皮病型。
临床表现
(4)远端指间关节型:占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典 型的银屑病关节炎,通常与银屑病指甲病变相关。 (5)脊柱病型:约5%为年龄大的男性,以脊柱和骶髂关节病变为 主(常为单侧或节段性),下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻, 脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节 模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全 脱位。
病因
3. 内分泌功能障碍:银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已 引起人们的重视。 4. 精神障碍:以往文献经常报告精神因素与本病有关,如精神创 伤可引起本病发作或使病情加重,并认为这是由于精神受刺激后 血管运动神经张力升高所致。 5. 其他原因:多数患者冬季复发、加重,夏季缓解或自然消退, 但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重,妊娠 期皮疹消退,分娩后复发。
临床表现
近来也有学者将银屑病关节炎分为三种类型: ①类似反应性关节炎伴肌腱端炎的单关节和少关节炎型; ②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型; ③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节 炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。
临床表现
2. 皮肤 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在 或泛发分布。 3. 指(趾)甲表现 约80%银屑病关节炎患者有指(趾)甲病变,最常见的指甲病变是 顶针样凹陷。其他表现有指甲脱离,甲下角化过度、增厚、横嵴 及变色。
CASPAR 炎性关节病(关节、脊柱、附着点)+ 以下3 (2006年) 分
1. 新近银屑病
2
2. 银屑病史(现在无)
1
3. 银屑病家族史
1
4. 银屑病指甲损伤
1
5. 类风湿因子(RF)阴性
1
6. 近期指趾炎
1
7. 指趾炎病史
1
8. 放射学证据有近关节端的新骨形成 1
检查
1. 实验室检查 本病无特异性实验室检查,病情活动时血沉加快,C反应蛋白增加, IgA、IgE增高,补体水平增高等。滑液呈非特异性反应,白细胞 轻度增加,以中性粒细胞为主。类风湿因子阴性,5%-16%患者出 现低滴度的类风湿因子。2%-16%患者抗核抗体低滴度阳性。 约半 数患者HLAB-27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。8%-16% 患者出现抗-CCP阳性。
国际PsA诊断标准 PsA=银屑病+关节炎?
Moll &Wright 炎性关节炎(外周关节、中轴、骶髂)and 银屑病and RF(-) (70年代)
ESGS(90年代) 滑膜炎或炎性腰背痛 and 银屑病 or 银屑病病史
Vasey Espinoz 银屑病 or 银屑病指甲 and 外周型or中轴型关节炎
临床表现
本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。 1. 关节 除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。有时也可转成慢性关 节炎及严重的残废。依据临床特点,关节炎分为五种类型,60%类 型间可相互转化,合并存在。 (1)单关节炎或少关节炎型:占70%,以手、足远端或近端指 (趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称, 因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾) 可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变。约1/3甚至 1/2此型病患者可演变为多关节炎类型。