银屑病关节炎的中医药防治

一、概述
（一）概念
银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病。

临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和( 或) 脊柱炎。

病程迁延、易复发。

晚期可关节强直，导致残疾。

（二）流行病学
流行病学调查显示：在我国，银屑病关节炎患病率约为 1.23 ‰，发病年龄以30-50 岁为主；男女相差不大，75% 的患者先有银屑病，后出现关节炎，10% 的患者先有关节炎，后出现银屑病，15% 的患者关节炎与银屑病可在1 年内同时出现。

二、银屑病关节炎病因病机
（一）西医病因病机
PsA 的病因病机尚不明确，可能与遗传因素、感染因素、神经内分泌因素等多因素有关。

（二）中医病因病机
中医学认为PsA 发病多由机体阴阳不调，复感外邪所致，内外致病因素结合，一方面痹阻肢体关节经络，另一方面阴津营血不能达于肌表，二者相互作用可导致皮肤及关节等一系列损害。

1. 肝气郁结：情志不畅，郁怒伤肝，肝气郁结，久郁化火，火热伤阴，阴虚血燥，不能充润肌表、通利关节.
2. 感受风寒：素体阳虚，卫外不固，风寒侵袭，痹阻经络关节。

寒为阴邪，其性凝滞，肌肤脉络不充，肌表失荣。

3. 感受风热：素体阳盛，内有蕴热，复感风热，内外合邪，热伤阴液，阴虚血燥，肌表失润。

风热侵袭肢体关节，经络不通。

4. 感受热毒：或内生热毒，或内有湿热，复感热邪，热毒炽盛，直中肌肤，侵扰关节，发为本病。

总之PsA 发病不外乎寒、热两个方面，其中以热为主，可达十之八九。

因于热者，热伤阴液，阴虚血燥，血行不畅，瘀血内生。

因于寒者，脉络瘀滞，亦可导致瘀血内生，因此瘀血贯穿本病始终。

三、临床表现
银屑病关节炎临床表现，主要包括关节表现，皮肤的损害，手指、足趾的指（趾）甲表现，全身性的表现。

（一）关节表现
关节表现中关节炎可分为五型，单关节或少关节炎型可占70% ，远端指间关节型可占5-10% ，残毁性关节炎型可占5% ，对称性多关节炎型可占15% ，脊柱关节病型可占5% 。

银屑病关节炎的关节表现症状多样，除四肢关节外，尚可累及脊柱关节，以关节疼痛、压痛、肿胀、功能受限为主要表现。

1. 单关节或少关节炎型：病变以手足远端或近端指间关节为主，分布不对称，因伴发滑膜炎或腱鞘炎，受损指（趾）关节可成典型的腊肠指（趾）病变，伴有指（趾）甲病变。

2. 远端指间关节型：累及远端指间关节，为典型的PsA 。

3. 残毁性关节炎型：为本病严重类型，好发于20-30 岁，指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜样的套叠状，伴关节强直、畸形，皮肤病变一般较严重。

4. 对称性多关节炎型：以近端指（趾）关节为主，可累及远端指（趾）关节及腕、膝、肘、踝等大关节。

5. 脊柱关节病型：男性大龄患者多见，以脊柱及骶髂关节为主，有脊柱炎表现，可见脊柱骨赘韧带形成，严重时可见脊柱关节融合、骶髂关节间隙狭窄甚至融合。

（幻灯12 ）图片展示的是残毁性关节炎表现出的望眼镜手。

该病变主要出现在病情的晚期。

（幻灯13 ）图片展示的是中轴型银屑病关节炎，如图所见脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、可见粗大的骨赘。

（二）皮肤损害
PsA 皮肤损害好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘膝部位，呈散在或泛发分布。

皮损表现为丘疹或斑块，成圆形或不规则形，表面覆盖有丰富的鳞屑，除去鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜后可见点状出血，此对诊断具有重要意义。

皮肤损害通常分为四种类型，寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型。

（幻灯16 ）图片展示的是银屑病关节炎典型的皮肤损害，可见红色斑块覆盖有银白色鳞屑，有薄膜现象以及点状出血。

（幻灯17 ）图片展示的是顶针样凹陷为银屑病关节炎特征性改变。

（三）指（趾）甲表现
指（趾）甲病变是PsA 特征性表现，常见表现为顶针样凹陷，伴有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟或纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。

（幻灯19 ）图片展示的是银屑病关节炎皮肤损害及手指、足趾指（趾）甲表现。

（四）骨关节外表现和伴发症
除骨关节表现外，银屑病关节炎尚可出现一系列并发症，如虹膜炎多见于中轴型银屑病关节炎和HLA-B27 阳性者，此外还可见肠炎、动脉硬化、肥胖、高血压、高血脂、胰岛素抵抗等。

四、理化检查
银屑病关节炎缺乏特异的理化检查。

血沉、C 反应蛋白增快；免疫球蛋白IgA 、IgE 增加，补体水平增高；RF 、ANA 阴性，少数可成低滴度阳性；骶髂关节受累者可见HLA-B27 阳性；关节X 线检查可见受累关节骨质增生、骨溶解、关节间隙狭窄或消失、关节融合等表现。

五、诊断标准
（一）PsA 诊断标准：
1. 至少有1 个关节炎并持续3 个月以上。

2. 至少有银屑病皮损和( 或)1 个指( 趾) 甲上有20 个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离。

3. 血清IgM 型RF 阴性( 滴度<1:80) 。

（二）鉴别诊断
需要与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等鉴别，可根据关节症状、皮损、指甲病变、RF 水平以及关节X 线表现等方面鉴别。

六、西医治疗
（一）治疗目的
PsA 治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。

（二）治疗原则
1.PsA 引起关节毁损的炎性关节炎, 需要多学科共同治疗。

2.PsA 的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定。

3. 风湿病医生更多关注PsA 骨骼肌肉表现; 有显著皮肤受累时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。

4.PsA 治疗目的是最大程度改善患者的生活质量，缓解症状、预防结构损伤、保护患者生活
功能和社会角色，最终达到消除炎症、疾病缓解的目标。

5. 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗。

（三）治疗方法
1. 一般治疗：休息，避免劳累，戒烟酒及刺激性食物。

2. 非甾体类消炎止痛药：针对轻中度关节炎，有抗炎、消肿、止痛的作用，但对皮损及关节破坏无效。

3. 改善病情药物（DMARDs ）：
（1 ）甲氨喋呤：对皮损和关节炎均有效，可做为首选用药。

（2 ）柳氮磺胺吡啶：对外周关节炎有效，从小剂量起逐渐加量。

（3 ）硫唑嘌呤：对皮损及关节炎均有效。

（4 ）环孢素A ：可用于重症银屑病，对皮肤和关节型银屑病有效。

（5 ）来氟米特：适用于中重度PsA 。

4. 糖皮质激素
因不良反应大，突然停药后可诱发严重的银屑病，且停药后易复发，一般不选用，亦不长期使用。

但有学者认为小剂量糖皮质激素
可缓解患者症状，并在DMARDs 起效前起桥梁作用。

5. 生物制剂
近年来用生物制剂治疗PsA 已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX 合用。

目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种：依那西普及注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体- 抗体融合蛋白，可用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA 患者。

6. 其他：
（1 ）关节腔注射长效糖皮质激素：适用于急性单关节炎及少关节炎患者。

（2 ）局部治疗银屑病：5 ％水杨酸软膏、焦油类油膏、钙泊三醇、维甲酸类等。

（3 ）紫外线治疗。

（4 ）外科治疗。

七、中医治疗
（一）辨证论治
1. 风寒阻络证
（1 ）皮损红斑不显，鳞屑白而厚，关节疼痛游走不定，遇寒加重，得温缓解，舌淡，苔薄白，脉弦紧。

（2 ）治法：祛风散寒活血通络。

（3 ）方用：黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤。

2. 风热血燥证
（1 ）皮损色红，瘙痒，鳞屑厚，且有新皮损涌现，伴低热，关节红肿热痛，遇热加重，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉弦细数。

（2 ）治法：散风清热凉血润燥。

（3 ）方用：消风散合解毒养阴汤。

3. 湿热蕴结证
（1 ）皮损色红，表皮湿烂或起脓疱，低热，关节红肿热痛，下肢酸胀沉重，神疲纳呆，舌暗，苔黄腻，脉滑数。

（2 ）治法：清热利湿祛风活血。

（3 ）方用：四妙散合身痛逐瘀汤。

4. 热毒炽盛证
（1 ）皮损鲜红或暗红，或表皮剥脱，有密集小脓点，高热，口干喜冷饮，关节红肿热痛
剧烈，屈伸受限，大便干结，小便黄。

舌红绛，苔少，脉洪大而数。

（2 ）治法：清热解毒凉血活血。

（3 ）方用：解毒清营汤。

5. 肝肾亏虚证
（1 ）皮损淡红，融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛强直变形，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌暗淡，苔薄白，脉沉缓。

（2 ）治法：补益肝肾祛风活血。

（3 ）方用：大补元煎合身痛逐瘀汤。

（二）外治法
银屑病关节炎还可采取以下治疗方法：针灸治疗、中药蒸汽治疗、中药泡洗治疗、小针刀治疗术等。

（幻灯37 ）图片展示的是小针刀治疗术。

方法是用小针刀对患者病变关节进行操作治疗。

该方法可缓解关节疼痛，改善关节曲升度，恢复部分关节功能。

（幻灯38 ）图片展示的是中药蒸汽治疗。

该方法是根据辨证论治原则，制定中药处方，将中药煎好后放入治疗仪中，以中药蒸汽熏蒸全身，对于全身多处病变关节及皮损均有治疗作用。

（幻灯39 ）图片展示的是中药泡洗治疗。

该方法以辨证论治为原则，制定处方将煎好的药液放入治疗仪中，泡洗病变关节，对局部病变关节及皮损具有治疗作用。